IND N3-D

D: $90
C: 4001304
HOSPITAL DE LOS VALLES S. AUT: 388000
DG: COVID + LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA +
NEUMONIA + IR
CIE 10: U071 + J050 + J16 + J960
01/02/2022 Monday, 31 de January del 2022 12:11
COB: 100%
Lcda. Olivia Silva
HOSPITAL
Auditoría Médica
Estado de Cuenta AGUDA/HOSPITAL/CLINICO/EMERGENTE/CREDITO
Reporte: c_cafac_60_95_15 O SILVA

NHCL: 22628501 Nombre: LLANO FLORES ZARAH ALESSIA Edad: 3a 2m 27d

Admisión: 2 Fec Adm: 20/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
CENTRO DE IMAGENES HDLV
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
240023 RAYOS X DE TORAX 1 POSICION 2 24.95 49.90 24.32 0.00 25.58

Total Centro: 49.90 24.32 0.00 25.58 401000 x

2
DIETAS Y RESTAURANTES
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
130031 ALMUERZO ACOMPANIANTE 4 21.49 85.96 38.68 0.00 47.28
130032 DESAYUNO ACOMPAÑANTE 4 7.59 30.36 13.68 0.00 16.68 301019
130033 CENA ACOMPAÑANTE 4 21.49 85.96 38.68 0.00 47.28
130045 DIETA PEDIATRICA ALMUERZO 4 7.59 30.36 13.68 0.00 16.68
130048 DIETA PEDIATRICA CENA 3 7.59 22.77 10.26 0.00 12.51
130049 DIETA PEDIATRICA DESAYUNO 4 7.59 30.36 13.68 0.00 16.68
130333 DESAYUNO BLANDO O NORMAL 1 6.29 6.29 2.83 0.00 3.46
130337 REFRIGERIO 9 3.94 35.46 15.93 0.00 19.53 301019
130339 ALMUERZO BLANDO O NORMAL 1 19.55 19.55 8.80 0.00 10.75
130344 CENA BLANDA O NORMAL 1 17.85 17.85 8.03 0.00 9.82

Total Centro: 364.92 164.25 0.00 200.67 801001

EMERGENCIA X3
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
150038 SALA DE REANIMACIÓN (SHOCK/TRAUMA) 1 160.66 160.66 72.30 0.00 88.36

Total Centro: 160.66 72.30 0.00 88.36

801020
FARMACIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
080026 OMEPRAZOL AMP X 40MG (OMEZZOL) 5 6.50 ok 32.50 0.00 0.00 32.50
080430 ADRENALINA RACEMICA SOLUCION PARA INHALAR 42 4.96 208.32 0.00 0.00 208.32 60% (6)
(NEPHRON)
080685 DEXAMETASONA AMP X 4MG/1ML (SANDERSON) 13 0.36 4.68 0.00 0.00 4.68
080982 SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG X 200 DOSIS 1 10.47 ok 10.47 0.00 0.00 10.47
(VENTOLIN)
084232 PREDNISONA SUSPENSIÓN ORAL 20MG/5ML FCOX60ML 1 9.93 ok 9.93 0.00 0.00 9.93 60%
(CORTIPREX)
084530 SUERO FISIOLOGICO 60ML (FISIOL UB) 3 2.70 8.10 0.00 0.00 8.10
ménos
085053 P- DEXMEDETOMIDINA AMP X 200MCG (PRECEDEX) 4 39.36 157.44 0.00 0.00 157.44
085308 SOLUCION HIPERTONICA X100ML (MARIMER BABY AER- 1 12.62 12.62 0.00 0.00 12.62
NASAL)
085432 CLORURO DE POTASIO 14.9% AMP 10ML ( SANDERSON ) 7 0.67 4.69 0.00 0.00 4.69
086425 PARACETAMOL SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML FCOX 8 5.80 46.40 0.00 0.00 46.40
50ML (B-BRAUN)
160016 BBRAUN CLORURO DE SODIO 0.9% 100 ML 3 0.98 2.94 0.00 0.00 2.94
160039 BAXTER SOLUCION SALINA 0.9 % X 1000 ML 1 1.50 1.50 0.00 0.00 1.50
160040 BAXTER DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA 7 1.58 11.06 0.00 0.00 11.06
1000ML
160060 BAXTER AGUA ESTERIL X 500ML 4 1.15 4.60 0.00 0.00 4.60

Total Centro: 515.25 0.00 0.00 515.25 301002

HONORARIOS MEDICOS + $2.97
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
99232 Cuidado subsecuente, por día, para evaluación y ma Dr. 3 99.90 0.00 0.00 99.90
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 HOSPITAL DE LOS VALLES S.

Monday, 31 de January del 2022 12:11

Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22628501 Nombre: LLANO FLORES ZARAH ALESSIA

Admisión: 2 Fec Adm: 20/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
HONORARIOS MEDICOS
Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
QUIÑONEZ DE LA TORRE ERNESTO QUIÑONEZ (041) 100%
99238 Cuidado dìa de alta Dr. QUIÑONEZ DE LA TORRE 1 99297 X 1 $73.53 33.30 0.00 0.00 33.30
ERNESTO 99231 X 4 $133.20
99296 Cuidado subsecuente, por día, para la evaluación y Dr. 1 107.56 0.00 0.00 107.56
MONTALVO COZAR ERIKA PATRICIA MONTALVO (041) 100%
99297 Cuidado subsecuente, por día, para la evaluación y Dr. 1 99291 X 2 $107.56 73.23 0.00 0.00 73.23
CORTEZ FLORES MARIA IRENE PATRICIA
99297 Cuidado subsecuente, por día, para la evaluación y Dr. 1 CORTEZ (041) 100% 73.53 0.00 0.00 73.53
QUIÑONEZ DE LA TORRE ERNESTO 99297 X 1 $73.53
Total Centro: 387.52 0.00 0.00 387.52
HOSP. CE. PLANTA BAJA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
600054 OXIGENO 1 LITRO/60 MINUTOS 24 0.60 14.40 0.00 0.00 14.40 301001
990001 HABITACION PRIVADA 3 122.27 366.81 165.06 0.00 201.75 801001
990013 PB ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 7.85 7.85 0.00 0.00 7.85
CONTROL.
990013 PB ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 8.02 8.02 0.00 0.00 8.02
CONTROL. 801011
990013 PB ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 8.08 8.08 0.00 0.00 8.08 15%
CONTROL.
990013 PB ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 9.11 9.11 0.00 0.00 9.11
CONTROL.
990048 SERVICIOS DE CLINICA PB 3 30.85 92.55 41.64 0.00 50.91
801001
Total Centro: 506.82 206.70 0.00 300.12
INSUMOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
050013 C SEMILUNA DESECHABLE 1 0.43 0.43 0.00 0.05 0.48 301019
050393 RESPIRADOR 3M PEGABLE AURA REF:9205 + N95 7 2.20 15.40 0.00 0.00 15.40 801019
050495 AGUJA HIPODERMICA 18G* 1 1/2 20 0.04 0.80 0.00 0.10 0.90
801019
050556 RESPIRADOR PEGABLE N95 3M REF 9502 + N95 5 0.60 3.00 0.00 0.00 3.00
050715 C TEGADERM ADULTO 6.5 X7 REF. 1683 3 1.66 4.98 0.00 0.60 5.58
050837 INHALOCAMARA CARLITOS P-AEROS INFANTIL 1 12.64 12.64 0.00 1.52 14.16
301019
051976 CATETER INTROCAN 22G REF 4252098B 4 1.57 6.28 0.00 0.75 7.03
051979 C CATETER INTROCAN 24G REF 4252071B 1 1.57 1.57 0.00 0.19 1.76
052291 C GORRO PARA ENFERMERA (CELESTE) 12 0.07 0.84 0.00 0.10 0.94
052292 C ZAPATONES ANTIDESLIZANTES 18 0.25 4.50 0.00 0.54 5.04 }801019
052330 MASCARA C/RESERVORIO PEDIATRICA DE OXIGENO (H) 1 5.05 5.05 0.00 0.61 5.66
052390 MICRONEBULIZADOR PEDIATRICO CON MASCARA REF 1 2.99 2.99 0.00 0.36 3.35
M-8906
052435 C TUBO ENDOTRAQUEAL CON BALON NO. 3.5 1 2.90 2.90 0.00 0.35 3.25
052538 P TIRA DENSIDAD URINARIA COMBUR 10*100 (H) 4 0.52 2.08 0.00 0.25 2.33
052611 SONDA DE SUCCION # 8 X 40 cm PEDIATRICA 1 0.51 0.51 0.00 0.06 0.57
052749 C COMPRESA QUIRURGICA 18X18 (PAQX5 UND) 1 2.86 2.86 0.00 0.34 3.20
052828 C TUBO ENDOTRAQUEAL CON BALON NO. 5.5 1 2.85 2.85 0.00 0.34 3.19
053025 C CANULA DE OXIGENO NASAL ADULTO SALTER LAB 1 1.17 1.17 0.00 0.14 1.31
(H)
053064 C MANGUERA DE SUCCION 9/32 X 3.7M (H) 2 3.72 7.44 0.00 0.89 8.33
053103 C ELECTRODO CONMED PEDIATRICO CON GEL 3 0.16 0.48 0.00 0.06 0.54

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EPP 801019 X 6 $240 TOPE
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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22628501 Nombre: LLANO FLORES ZARAH ALESSIA

Admisión: 2 Fec Adm: 20/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
INSUMOS
Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
CONDUCTIVO REF E-1630-003
053122 C 6.5 GUANTE RESIST.CAUTERIZ. (ESTERIL) 1 0.80 0.80 0.00 0.10 0.90
053123 C 7.0 GUANTE RESIST.CAUTEIZ. (ESTERIL) 2 0.80 1.60 0.00 0.19 1.79
053210 C JERINGUILLA X 3 ML 13 0.08 1.04 0.00 0.12 1.16
053211 C JERINGUILLA DE 5CC CON AGUJA 21 0.08 1.68 0.00 0.20 1.88
053212 C JERINGUILLA DE 10CC CON AGUJA 27 0.12 3.24 0.00 0.39 3.63
053213 C JERINGUILLA DE 20CC CON AGUJA 30 0.17 5.10 0.00 0.61 5.71
053274 C FIXOMULL 15CM X 10M (ROLLO) (H) 20 0.02 0.40 0.00 0.05 0.45
053587 C APOSITO TRANSPARENTE TEGADERM IV 5X5.7 R1682 6 1.77 10.62 0.00 1.27 11.89
PEDIATRICO
053690 TERNO CIRUJANO (PANTALON Y CAMISA) NO ESTERIL 22 2.13 46.86 0.00 5.62 52.48 801019
053756 C CONECTOR NEPLO ARBOLITO AIR LIFE REF 1840 1 1.00 1.00 0.00 0.12 1.12
053776 GUIA PARA INTUBACION FLEXI SLIP 10 FR (H) 1 5.12 5.12 0.00 0.61 5.73
053825 C PROTECTOR DE CAMA PRUDENTIAL (X UNIDAD) (H) 7 0.44 3.08 0.00 0.37 3.45
801019
053841 C BATON CIRUJANO CON PUÑO DE ALGODON 35 1.46 51.10 0.00 6.13 57.23
053927 C SOPORTE INTRAVENOSO PEDIATRICO Y ADULTO (H) 2 2.13 4.26 0.00 0.51 4.77
053998 C EQUIPO PARA PERFUSOR 150 ML (8722935) 4 8.22 32.88 0.00 3.95 36.83
054094 C AGUA BIDESTILADA X 10ML 11 0.27 2.97 0.00 0.00 2.97 301002
055235 C JERINGUILLA NIPRO DE TUBERCULINA 1 CC 3 0.07 0.21 0.00 0.03 0.24
055528 C CONECTOR DOBLE LUMEN RF409745 SAFELOW CON 2 4.85 9.70 0.00 1.16 10.86
EXT
}801019
055642 C ELASTICO MASCARILLA 30 0.08 2.40 0.00 0.00 2.40
055643 C GUANTE LATEX PARA EXAMEN TALLA S ( CAJA X 100 3 9.58 28.74 0.00 3.45 32.19
UNIDADES )
059980 MATERIAL DE USO MENOR DIARIO 5 24.32 121.60 0.00 0.00 121.60
200327 TIRA GLUCOMETRIA ACCU-CHEK PERFORMA REF 10 0.51 5.10 0.00 0.00 5.10
6454011023
202096 CIRCUITO ALTO FLUJO AD/PED RT202 1 62.51 62.51 0.00 7.50 70.01
202100 CANULA NASAL ALTO FLUJO PEDIATRICO OPT318 1 77.07 77.07 0.00 9.25 86.32
202284 KIT DE CIRCUITO RESPIRATORIO RT 266 1 86.45 86.45 0.00 10.37 96.82
202819 LINERS COLECTORAS DESCARTABLES DE 1500 CC + 1 12.24 12.24 0.00 1.47 13.71
GEL
203380 PAÑO P/HIGIENE CORPORAL DE GCH 30 CMX20CM 1 1.48 1.48 0.00 0.18 1.66 301019
204567 RESPIRADOR PARTICULAS N95 3M REF:9820 26 0.93 24.18 0.00 2.90 27.08
801019
205606 C EQUIPO INFUSOMAT (ESTANDAR XL PLUM CON 1 11.34 11.34 0.00 1.36 12.70
CLAVE)
206652 C JERINGA PARA PERFUSOR DE 50 ML (8728810F) 2 6.22 12.44 0.00 1.49 13.93
210850 P SENSORES NEONATAL PARA SP02 TL-273T ( P203C ) 2 16.63 33.26 0.00 3.99 37.25
212527 AMBU DESCARTABLE PEDIATRICO 1 19.68 19.68 0.00 2.36 22.04
220033 SENSOR TRUSIGNAL ALLFIT (V8) TS-AF-10 1 30.66 30.66 0.00 3.68 34.34
220038 HUMIDIFICADOR C/AGUA ESTERIL 340 ML 1 3.79 3.79 0.00 0.45 4.24

Total Centro: 793.37 0.00 77.15 870.52

LABORATORIO
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
270022 PCR CUANTITATIVO 1 13.50 13.50 6.57 0.00 6.93
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 HOSPITAL DE LOS VALLES S.

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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22628501 Nombre: LLANO FLORES ZARAH ALESSIA

Admisión: 2 Fec Adm: 20/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
LABORATORIO
Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
310081 PROCALCITONINA CUANTITATIVA 1 69.86 69.86 31.44 0.00 38.42
340011 T. PROTROMBINA 1 8.84 8.84 3.98 0.00 4.86
340012 T.T.P 1 8.44 8.44 3.80 0.00 4.64
340077 BIOMETRIA HEMATICA + PLAQUETAS 1 10.07 10.07 5.19 0.00 4.88
340098 FERRITINA 1 30.27 30.27 15.60 0.00 14.67
340109 DIMERO D 1 70.52 70.52 31.73 0.00 38.79
360009 GLUCOSA 1 8.33 8.33 3.75 0.00 4.58
360011 SODIO POTASIO CLORO SERICOS 1 22.49 22.49 10.12 0.00 12.37
360016 CREATININA 1 9.18 9.18 4.47 0.00 4.71
360018 CALCIO SERICO TOTAL 1 9.22 9.22 4.15 0.00 5.07
360034 TGO (AST) 1 11.23 11.23 5.79 0.00 5.44
360035 TGP (ALT) 1 11.23 11.23 5.79 0.00 5.44
360203 UREA/BUN 1 11.00 11.00 5.36 0.00 5.64
740307 PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO PARA SARS-COV-2 1 53.20 53.20 0.00 0.00 53.20 301049

Total Centro: 347.38 137.74 0.00 209.64 504001

REHABILITACIÓN
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
070023 NEBULIZACION 23 13.65 313.95 141.27 0.00 172.68
070063 TERAPIA RESPIRATORIA 8 30.05 240.40 108.18 0.00 132.22

Total Centro: 554.35 249.45 0.00 304.90 902012 X

31
U.C.I.
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
600011 OXIGENO 6 L / X 60 MINUTOS 14 4.68 65.52 0.00 0.00 65.52
}301001
600013 OXIGENO 10 L / X 60 MINUTOS 14 7.80 109.20 0.00 0.00 109.20
970013 UCI ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 2.44 2.44 0.00 0.00 2.44 801011
CONTROL. 15%
970013 UCI ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 39.97 39.97 0.00 0.00 39.97
CONTROL.
801015 X
970038 CUIDADOS INTENSIVOS 2 525.35 1,050.70 472.82 0.00 577.88
970046 SERVICIOS DE CLINICA UCI 2 28.17 56.34 25.36 0.00 30.98
2
Total Centro: 1,324.17 498.18 0.00 825.99
Total General: 5,004.34 1,352.94 77.15 3,728.55

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 HOSPITAL DE LOS VALLES S.

Monday, 31 de January del 2022 12:11

Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22628501 Nombre: LLANO FLORES ZARAH ALESSIA Edad: 3a 2m 27d

Admisión: 2 Fec Adm: 20/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION

Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS

Tipo paciente: HOSPITAL

Valor Hospital: 0.00 Valor Honorarios: 387.52

Dcto Hospital: 0.00 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 0.00 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 0.00 S.Total Hono: 387.52

Valor neto de prefactura No. 23884640115 387.52

Valor Hospital: 4,616.82 Valor Honorarios: 0.00

Dcto Hospital: 1,352.94 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 77.15 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 3,341.03 S.Total Hono: 0.00

Valor neto de prefactura No. 23769130115 3,341.03

Total Prefacturas $ 3,728.55 USD

Honorarios de médicos:

Dr(a): MONTALVO COZAR ERIKA -187.50 Fac: 001001 - 000002202 JPEREZ

Dr(a): MONTALVO COZAR ERIKA -187.50 Fac: 002001 - 0000PRO21 JCONDOR

Dr(a): MONTALVO COZAR ERIKA 107.56 Fac: 002001 - 000002202 JPEREZ

Dr(a): MONTALVO COZAR ERIKA 187.50 Fac: 001001 - 000002202 AORDONEZ

Dr(a): MONTALVO COZAR ERIKA 187.50 Fac: 002001 - 0000PRO21 JCONDOR

Dr(a): CORTEZ FLORES MARIA -150.00 Fac: 001001 - 000019014 JPEREZ

Dr(a): CORTEZ FLORES MARIA 73.23 Fac: 001001 - 000019014 JPEREZ

Dr(a): CORTEZ FLORES MARIA 150.00 Fac: 001001 - 000019014 AORDONEZ

Dr(a): QUIÑONEZ DE LA TORRE ERNESTO -307.22 Fac: 003001 - 000001850 JPEREZ

Dr(a): QUIÑONEZ DE LA TORRE ERNESTO 206.73 Fac: 003001 - 000001850 JPEREZ

Dr(a): QUIÑONEZ DE LA TORRE ERNESTO 307.22 Fac: 003001 - 000001850 JCHAMBA

Formas de Pago:

Saldo Pendiente:

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