Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

Listas de contenidos disponibles enCiencia Directa

Mejores prácticas e investigación clínica

Endocrinología y Metabolismo
revista Página de inicio:www.elsevier.com/locate/beem

12

Manejo de neonatos nacidos de madres con

disfunción tiroidea y puntos de atención durante
el embarazo.
AS Paul van Trotsenburg, profesor de endocrinología pediátrica
Emma Children's Hospital, Amsterdam UMC, Universidad de Amsterdam, Endocrinología
Pediátrica, Meibergdreef 9, 1105 AZ, Amsterdam, Países Bajos

información del artículo

La hormona tiroidea (TH) es indispensable para el desarrollo embrionario y fetal
Historia del artículo: normal. Durante la gestación, la madre proporciona TH a través de la placenta;
Disponible en línea el 18 de junio de 2020 más adelante en el embarazo, la glándula tiroides fetal hace una contribución
cada vez mayor. La disfunción de la tiroides materna, que da como resultado
Palabras clave: niveles de TH (maternos) más bajos o más altos de lo normal y su transferencia
fetal al embrión/feto, puede alterar el desarrollo temprano normal. La disfunción
La enfermedad de Graves tiroidea (materna) es causada principalmente por hipo o hipertiroidismo
hipertiroidismo autoinmune, es decir, la enfermedad de Hashimoto y Graves. El hipertiroidismo
hipotiroidismo autoinmune es causado por la estimulación de los anticuerpos del receptor de
materno
TSH (TSHR Ab); los pacientes con hipotiroidismo autoinmune pueden tener un
neonatal
bloqueo de TSHR Ab. Los TSHR Ab maternos cruzan la placenta desde la mitad
de la gestación y pueden causar hipertiroidismo o hipotiroidismo fetal y
neonatal transitorio. Los medicamentos antitiroideos que se toman para el
hipertiroidismo autoinmune atraviesan la placenta durante la gestación y
pueden causar hipotiroidismo fetal y neonatal transitorio. Esta revisión se centra
en las consecuencias del hipo e hipertiroidismo materno para el feto y el recién
nacido, y proporciona un enfoque práctico para el tratamiento clínico de los
recién nacidos de madres con disfunción tiroidea.

©2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de

acceso abierto bajo licencia CC BY (http://creativecommons.
org/licenses/by/4.0/).

Fax:þ31 20 566 9683.

Dirección de correo electrónico:asvantrotsenburg@amsterdamumc.nl.

https://doi.org/10.1016/j.beem.2020.101437
1521-690X/©2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo licencia CC BY (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
2 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

Introducción

Desde las primeras etapas de la gestación, el embrión y el feto necesitan hormona tiroidea (TH) para muchos procesos de
desarrollo. Los niveles óptimos de TH se logran mediante una colaboración intrigante entre la madre y su hijo en desarrollo.
Se ha demostrado que la TH materna atraviesa la placenta durante el embarazo.1mi3]. Además, la glándula tiroides
embrionaria produce pequeñas cantidades de TH entre las 10 y 11 semanas de edad gestacional. Sin embargo, sólo después
de que el eje hipotálamo-pituitario-tiroideo (HPT) fetal se vuelve funcional, varias semanas después (aproximadamente a las
20 semanas de gestación), aumenta la producción fetal de TH. Hasta ese momento, el embrión y el feto dependen de
pequeñas cantidades de TH materna obtenida a través de la placenta.4,5]. Existe evidencia sustancial de que las
concentraciones bajas y altas de TH en plasma materno al principio del embarazo, que probablemente resultan en niveles
anormales de TH embrionarios/fetales tempranos, se asocian con un deterioro de la función neurocognitiva en la
descendencia.6,7]. Además, las concentraciones anormales de TH en plasma fetal durante el embarazo pueden alterar el
funcionamiento postnatal de la HPTaxis, no sólo en el período neonatal, sino también mucho tiempo después.8mi10]. Las
concentraciones bajas o altas de TH en plasma materno se deben principalmente a una disfunción de la tiroides materna, lo
que resulta en un transporte transplacentario de TH más bajo o más alto de lo normal y, con ello, niveles de TH embrionarios/
fetales tempranos más bajos o más altos que lo normal. La disfunción materna puede ser hipotiroidismo o hipertiroidismo,
siendo la enfermedad adquirida (principalmente autoinmunidad tiroidea) una causa mucho más frecuente que la
enfermedad congénita. Además de las concentraciones anormales de TH materna relacionadas con la enfermedad que
influyen en los niveles de TH embrionarios/fetales tempranos, la función tiroidea (temprana) fetal y neonatal y los niveles de
TH pueden verse alterados por los autoanticuerpos antitiroideos maternos y por los medicamentos antitiroideos utilizados
por la madre para el tratamiento del hipertiroidismo. . Debido a su considerable morbilidad e incluso su resultado fatal, el
hipertiroidismo fetal y neonatal se considera enfermedades graves, aunque faltan estudios observacionales bien diseñados
sobre su resultado clínico y de desarrollo.11mi13]. Esta revisión se centra en las consecuencias del hipo e hipertiroidismo
materno para el feto y el recién nacido, y proporciona un enfoque práctico para el tratamiento clínico de los recién nacidos de
madres con disfunción tiroidea.

Disfunción tiroidea materna

La disfunción tiroidea materna es causada principalmente por una enfermedad tiroidea autoinmune. La prevalencia de
enfermedades autoinmunes.hipotiroidismo o enfermedad de Hashimoto y enfermedades autoinmuneshiperEl tiroidismo o la
enfermedad de Graves en las mujeres son aproximadamente del 0,3% y el 0,5%, respectivamente.14]. Además, al menos 2mi
El 3% de las mujeres sanas no embarazadas en edad fértil tienen una TSH elevada y el 30%miEl 60% de las mujeres
embarazadas con TSH elevada tienen autoanticuerpos tiroideos detectables.15]. El tratamiento del hipotiroidismo, ya sea
causado por autoinmunidad tiroidea o no, consiste en la administración diaria de TH (levotiroxina, LT4). El hipertiroidismo
autoinmune suele tratarse “médicamente”, con un fármaco antitiroideo (metimazol [MMZ] o propiltiouracilo [PTU]) más o
menos LT4 según el método de “bloquear y reemplazar” o de “titulación”. Al igual que la TH, los fármacos antitiroideos
pueden atravesar la placenta durante el embarazo.dieciséis,17]. Además del hipotiroidismo autoinmune, el hipotiroidismo
materno puede resultar de tiroidectomía o tratamiento ablativo.131Tratamiento con yodo para el hipertiroidismo autoinmune
(tratamiento definitivo) u otras enfermedades de la tiroides, por ejemplo, cáncer de tiroides o bocio (multinodular) [18].
Además, el hipotiroidismo materno puede ser un trastorno congénito (mucho más raro), es decir, hipotiroidismo congénito
(tratado). La mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito son de origen primario y se deben a disgenesia tiroidea, por
ejemplo, atireosis tiroidea, ectopia o hipoplasia, pero aproximadamente 10miEl 20% de los casos se deben a un error
congénito en la síntesis de la hormona tiroidea, también conocido como platormonogénesis tiroidea.19]. La
Dishormonogénesis tiroidea es un trastorno autosómico recesivo con una probabilidad de recurrencia del 25%. La disgenesia
tiroidea no parece ser una enfermedad hereditaria “clásica”, pero aproximadamente el 2% de los casos son familiares.20].
Finalmente, el hipotiroidismo materno puede ser central, es decir, debido a una enfermedad hipotálamo-pituitaria. El
hipotiroidismo central se caracteriza por una concentración plasmática de FT4 (demasiado) baja, en combinación con una
concentración de TSH normal, baja o ligeramente superior a la normal. Puede ocurrir “aislado” o como parte de una
deficiencia múltiple de hormonas pituitarias, y puede ser congénito o adquirido. En las últimas décadas se han descubierto
varias causas genéticas del hipotiroidismo central congénito. Con respecto a la heredabilidad, la mayoría son trastornos
autosómicos recesivos, pero algunos tienen un patrón de herencia autosómico dominante o ligado al cromosoma X.21]. Al
igual que el hipotiroidismo materno,hiperEl tiroidismo también puede tener causas no autoinmunes.
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 3

incluyendo tiroiditis subaguda o bocio multinodular tóxico. Además de estos trastornos adquiridos, el hipertiroidismo puede
ser una enfermedad congénita rara, causada por mutaciones activadoras de los genes que codifican el receptor de la
hormona estimulante de la tiroides (TSHR)o el Gs-alfa (GNAS1).ActivandoTSHRLas mutaciones se heredan de forma
autosómica dominante, activandoGNAS1las mutaciones son mutaciones somáticas [22]. La sobreproducción de hormona
tiroidea también puede ser el resultado de una resistencia generalizada a la TH causada por mutaciones generalmente
autosómicas dominantes del gen que codifica el receptor beta de TH.THRB) [22,23].

Enfermedad autoinmune de la tiroides

autoinmunehipoEl tiroidismo o enfermedad de Hashimoto se caracteriza por tiroiditis crónica y destrucción de la

tiroides. Puede presentarse con bocio o atrofia y, a menudo, provoca hipotiroidismo (subclínico). Los
autoanticuerpos típicos de clase IgG contra la tiroperoxidasa (TPOAb) se pueden detectar en casi todos los pacientes
con hipotiroidismo autoinmune.24]. autoinmunehiperEl tiroidismo o enfermedad de Graves se caracteriza por una
sobreproducción de TH causada por autoanticuerpos IgG circulantes que se unen y estimulan el receptor de
tirotropina (TSH): TSAb.25]. Con el tiempo, en algunos pacientes con hipertiroidismo autoinmune, los TSAb pueden
desaparecer y ser reemplazados por Ac que no estimulan, sino que bloquean la unión de la TSH a su receptor: el
TBAb. Además, TSAb y TBAb pueden coexistir [26,27]. La mayoría de las pruebas de laboratorio utilizadas
actualmente no discriminan entre TSAb y TBAb, sino que sólo miden la cantidad de Ab que inhibe la unión de la TSH
al receptor de TSH: TSHRAb.28]. Muchos pacientes con hipertiroidismo autoinmune también tienen TPOAb
circulantes, lo que refleja tiroiditis autoinmune concomitante.29]. Además de TPOAb, un pequeño porcentaje de
pacientes con hipotiroidismo autoinmune tienen TSHRAb circulantes. En la mayoría de los pacientes son del tipo
“bloqueantes”: TBAb, pero incidentalmente pueden ser reemplazados por Ab estimulantes: TSAb [26,27]. Las
inmunoglobulinas maternas, incluidas TPOAb, TSAb y TBAb, pueden atravesar la placenta desde la mitad de la
gestación.30]. Sin embargo, durante el embarazo la autoinmunidad tiroidea suele estar suprimida, lo que resulta en
una disminución de las concentraciones de autoanticuerpos tiroideos y, con ello, una menor transferencia
maternofetal.31].

Enfermedad tiroidea autoinmune materna y (dis)función tiroidea fetal/neonatal

De las dos enfermedades tiroideas autoinmunes, el hipertiroidismo autoinmune materno tiene un mayor
impacto potencial sobre la función tiroidea fetal y neonatal que el hipotiroidismo autoinmune materno. Sin
embargo, el hipotiroidismo autoinmune y el hipotiroidismo subclínico son afecciones más frecuentes con
algunos puntos importantes de atención.

Hipotiroidismo autoinmune materno

En muchas mujeres (solo) embarazadas con hipotiroidismo autoinmune, el diagnóstico se realiza antes del
embarazo y estas mujeres serán tratadas con LT4. Si la LT4 se dosifica adecuadamente, es probable que la mayoría
de los fetos reciban cantidades adecuadas de TH durante todo el embarazo. Los TPOAb maternos pueden atravesar
la placenta, pero no influyen en la función tiroidea fetal o neonatal.15,32]. Entre el 10 y el 20% de las mujeres
embarazadas con hipotiroidismo autoinmune tienen TBAb circulantes.29]. A partir de la mitad de la gestación, estos
TBAb pueden atravesar la placenta, inhibir la producción fetal de TH y causar hipotiroidismo fetal y neonatal
transitorio.33]. Sin embargo, la incidencia de hipotiroidismo neonatal transitorio debido a TBAb parece muy baja. La
primera incidencia reportada por Brown et al., derivada de datos de detección neonatal, fue de 1 en 180.000 [34].
Las incidencias notificadas posteriormente oscilaron entre 1 en 84.700 y 1 en 310.000 [35,36]. Si es lo
suficientemente grave, el hipotiroidismo congénito transitorio relacionado con TBAb se detectará mediante pruebas
de detección neonatal y, cuando se tratan adecuadamente con LT4, los recién nacidos afectados tienen un excelente
pronóstico de desarrollo neurológico. Dada la vida media de aproximadamente dos a cuatro semanas de las
inmunoglobulinas maternas de clase IgG en recién nacidos, transitorio generalmente significa no más de tres a
cuatro meses.37]. Sin embargo, si el hipotiroidismo autoinmune surge justo antes o al comienzo del embarazo, no
se reconoce (clínica o bioquímicamente) y se acompaña de la presencia de TBAb circulantes que causan
hipotiroidismo fetal, el neurodesarrollo del feto puede verse afectado, lo que resulta en un retraso irreversible en el
desarrollo posnatal. Afortunadamente, esto parece ser un problema bastante raro ilustrado por sólo unos pocos
informes de casos publicados.38,39]. Otra rareza es el hipertiroidismo neonatal transitorio en recién nacidos
4 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

a madres con hipotiroidismo autoinmune [40mi42]. En estas madres, es posible que TBAb haya sido reemplazado
por TSAb. Esta condición no se detecta mediante el cribado neonatal. Una pregunta frecuente es si un recién nacido
de una madre con hipotiroidismo autoinmune tratado con LT4 debe someterse a pruebas de función tiroidea.
Teniendo en cuenta la inocuidad de los TPOAb para la función tiroidea fetal y neonatal, la rareza de los TBAb que
inducen hipotiroidismo neonatal transitorio y la probable detección de este problema mediante el cribado neonatal,
la respuesta es "no". Sin embargo, y esto no se puede enfatizar lo suficiente, las mujeres con hipotiroidismo
autoinmune recientemente diagnosticado que pueden (todavía) tener hijos, deben recibir asesoramiento adecuado
sobre cómo aumentar la dosis de LT4 y la frecuencia de las pruebas de función tiroidea cuando (quedan)
embarazadas, con el objetivo de alcanzar FT4 óptimo ( y TSH) guiados por una pauta de tratamiento adecuada de
LT4 [15]. El aumento oportuno de la dosis de LT4 evitará la deficiencia embrionaria y fetal temprana de TH, y la
optimización de los niveles de FT4 evitará la deficiencia o el exceso de TH fetal en el futuro. Esto también se aplica a
la mayoría de las otras causas de hipotiroidismo adquirido y congénito. La única excepción a esta regla es el
hipotiroidismo adquirido debido a tiroidectomía o tratamiento ablativo.131Tratamiento con yodo para el
hipertiroidismo autoinmune (tratamiento definitivo). Esto se discutirá en el siguiente párrafo.

Hipertiroidismo autoinmune materno

A diferencia del hipotiroidismo autoinmune, el síndrome autoinmune maternohiperEl tiroidismo puede tener un
impacto mucho mayor en el estado de TH embrionario y fetal y en la función tiroidea neonatal que el hipotiroidismo
materno. Al igual que en las mujeres con hipotiroidismo tratadas con LT4, las concentraciones de TH en mujeres con
hipertiroidismo tratadas con un fármaco antitiroideo más o menos LT4 pueden ser subóptimas. midemasiado bajo o
alto, lo que resulta en un transporte de TH maternofetal más bajo o más alto de lo normal. Además, los TSAb
maternos y los medicamentos antitiroideos pueden atravesar la placenta (desde la mitad de la gestación en adelante
y durante todo el embarazo, respectivamente), inhibiendo la producción de TH embrionaria tardía y (temprana) fetal
(medicación antitiroidea) y sobreestimulando la glándula tiroides fetal, lo que resulta en hipertiroidismo fetal. desde
la mitad de la gestación en adelante (TSAb) [43,44]. Finalmente, al hipertiroidismo fetal puede seguirle un
hipertiroidismo neonatal, pero también un hipotiroidismo central. El hipertiroidismo neonatal ocurre en menos del
5% de los recién nacidos de madres con hipertiroidismo autoinmune, lo que corresponde a una incidencia de
aproximadamente 1 en 50.000 recién nacidos.15]. La incidencia de hipotiroidismo central puede ser incluso algo
mayor: 1 en 35.000 [45]. Todo esto se ilustra a partir de tres escenarios.

Escenario 1: la mujer embarazada diagnosticada con hipertiroidismo autoinmune en el pasado, que recibió
tratamiento definitivo
el fiprimer escenario¿A la mujer embarazada se le diagnostica enfermedad autoinmune?hipertiroidismo en el pasado,
que recibieron tratamiento definitivo para el hipertiroidismo inducido por TSAb recurrente o persistente (mucho) antes del
embarazo actual. debido a adquiridohipotiroidismo después de tiroidectomía o131En mi administración la tratan con LT4. Al
igual que en el hipotiroidismo (autoinmune y otras causas), esto plantea un riesgo de tratamiento insuficiente o excesivo y,
por tanto, un riesgo de deficiencia o exceso de TH embrionario y fetal temprano. Un segundo problema es la posible
presencia de TSAb. Después del tratamiento definitivo para el hipertiroidismo autoinmune, la producción de TSAb puede
continuar durante muchos años. La probabilidad de que la producción continúe es mayor en las mujeres que se sometieron a
131I tratamiento que en mujeres que se sometieron a tiroidectomía [46mi48]. Afortunadamente, durante el embarazo la
autoinmunidad tiroidea suele estar suprimida, lo que resulta en una disminución de las concentraciones de TSAb y, con ello,
una menor transferencia transplacentaria.31]. Si los TSAb están presentes, persisten después de la mitad de la gestación y
cruzan la placenta, pueden causar hipertiroidismo fetal. Si los TSAb persisten hasta el final de la gestación, pueden causar
hipertiroidismo neonatal (transitorio). TSAb puede reemplazarse por TBAb que puede (parcialmente) contrarrestar el efecto
estimulante de TSAb. Si los TBAb prevalecen sobre los TSAb, en teoría pueden incluso causar hipotiroidismo fetal (tardío) y
congénito transitorio.27,31]. Especialmente dada la gravedad y la posible nocividad del hipertiroidismo fetal y neonatal
inducido por TSAb, las mujeres embarazadas con antecedentes médicos de hipertiroidismo autoinmune deben someterse a
pruebas para detectar la presencia de TSHRAb en el primer trimestre del embarazo. Si está ausente o es bajo (teniendo en
cuenta que el embarazo suprime la autoinmunidad tiroidea), el riesgo de hipertiroidismo fetal y neonatal después de la mitad
de la gestación es insignificante y no es necesario realizar más pruebas. Si está presente, la prueba debe repetirse a
mediados
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 5

gestación. Si los TSHRAb están ausentes o son bajos, no se requiere ninguna acción adicional. Sin embargo, si los TSHRAb
todavía están presentes, el riesgo aumenta y se debe examinar y seguir al feto para detectar signos y síntomas de
hipertiroidismo. Si se realiza un diagnóstico presuntivo de hipertiroidismo, el feto debe ser tratado con un fármaco
antitiroideo a través de la madre. Al mismo tiempo, los niveles de TH de la madre deben mantenerse en el nivel superior del
intervalo de referencia para evitar un transporte subóptimo de TH maternofetal.49]. Recientemente, Banige
- et al. determinó los límites óptimos de concentración materna de TSHRAb que predicen el crecimiento fetal y neonatal.
distiroidismo (FD y ND, respectivamente; FD incluyó hipertiroidismo e hipotiroidismo fetal, ND incluyó
hipertiroidismo e hipotiroidismo neonatal). La presencia de DF se predijo mejor mediante una concentración
materna de TSHRAb -2,5 veces el límite superior del intervalo de referencia. En este estudio, los TSHRAb se midieron
utilizando un ensayo humano de segunda generación con un límite superior del intervalo de referencia de 1,0 UI/L.
48]. Si los TSHRAb maternos todavía están presentes al final del tercer trimestre del embarazo, se debe examinar al
recién nacido para detectar signos de hipertiroidismo e hipotiroidismo, y se debe tomar sangre del cordón umbilical
para medir la función tiroidea y la presencia de TSHRAb. Posteriormente, se debe realizar un seguimiento del recién
nacido según un protocolo de cribado claro y eficaz, y se deben evaluar los resultados según un algoritmo
diagnóstico consistente en reglas de decisión claras respecto de si tratar o no, ymi dado el carácter transitorio del
hipertiroidismo neonatal -, cuándo suspender la detección o el tratamiento (Figura 1).

El límite óptimo de concentración materna de TSHRAb para predecir la aparición de ND es menos claro. Banige
- et al. encontró que la ND se predijo mejor mediante una concentración materna de TSHRAb -5,9 veces la
límite superior del intervalo de referencia. Sin embargo, basándose en una revisión sistemática de los estudios
disponibles, van Dijk et al. sugirió un valor de corte más bajo; En su análisis, la presencia de hipertiroidismo neonatal
se predijo mejor mediante una concentración materna de TSHRAb -3,7 veces el límite superior del intervalo de
referencia.48,50]. El estudio de Banige - et al. no fue incluido en la revisión sistemática. Sin embargo, dado el
gravedad del hipertiroidismo neonatal parece razonable elegir el punto de corte más bajo. Entonces, en este escenario, el
cuidado óptimo del feto consiste en una dosificación cuidadosa de LT4 durante el embarazo, si es necesario medir
repetidamente el TSHRAb materno y, si está presente en la mitad de la gestación, examinar y hacer un seguimiento del feto
para detectar signos y síntomas de hipertiroidismo. Después del nacimiento, el recién nacido debe ser examinado y
examinado repetidamente para detectar (el riesgo de desarrollar) hipertiroidismo. Si se diagnostica hipertiroidismo neonatal,
se debe iniciar un tratamiento con fármacos antitiroideos más o menos LT4 para llevar y mantener las concentraciones de TH
dentro del intervalo de referencia. El tratamiento se puede suspender cuando los TSHRAb hayan desaparecido, generalmente
tres meses después del nacimiento.

Escenario 2: la mujer embarazada diagnosticada con hipertiroidismo autoinmune más recientemente y tratada con
medicamentos antitiroideos más o menos LT4
Elsegundo escenarioes la mujer embarazada a la que se le ha diagnosticado hipertiroidismo autoinmune más
recientemente y está tratada con un fármaco antitiroideo más o menos LT4. Debidamente guiada por su médico tratante,
luego de quedar embarazada es tratada únicamente con PTU. Al igual que en el escenario uno, los niveles maternos de TH
(PTU regulado en este escenario) pueden ser demasiado bajos o altos con el riesgo de deficiencia o exceso de TH embrionario
y fetal temprano. También como en el escenario uno, TSAb puede causar hipertiroidismo fetal después de la mitad de la
gestación (consulte el primer escenario). Sin embargo, en este escenario la medicación antitiroidea de la madre supone un
riesgo adicional. Si se administra en dosis demasiado altas, puede afectar la producción fetal de TH y causar bocio fetal.48]. Si
al mismo tiempo los niveles maternos de TH y el transporte maternofetal de TH son inferiores a lo deseable, el crecimiento y
desarrollo fetal están en riesgo. Si se administran dosis demasiado bajas, los niveles maternos de TH y el transporte
maternofetal de TH pueden ser más altos de lo normal, lo que también pone en riesgo el crecimiento y desarrollo fetal. La
atención óptima en este escenario consiste en una dosificación cuidadosa de PTU durante el embarazo, evitando
concentraciones de TH demasiado bajas o altas, siguiendo las concentraciones maternas de TSHRAb y, si están presentes en
la mitad de la gestación, examinando y siguiendo al feto en busca de signos y síntomas de hipertiroidismo. Además, se debe
prestar especial atención a los signos y síntomas del hipotiroidismo fetal inducido por fármacos antitiroideos. En el contexto
del uso materno de fármacos antitiroideos, el bocio indica con mayor frecuencia hipotiroidismo fetal que hipertiroidismo.48].

Si los TSHRAb maternos todavía están presentes al final del tercer trimestre del embarazo, se debe examinar al recién nacido para
detectar signos de hipertiroidismo e hipotiroidismo, como en el escenario 1. Se debe tomar sangre del cordón umbilical para
6 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

Recién nacido de madre

con disfunción tiroidea

¿Tiene o tuvo esta madre enfermedades autoinmunes?

¿HIPERtiroidismo/Enfermedad de Graves? NB:
el fármaco antitiroideo antes o durante este
embarazo es sugestivo para este diagnóstico.

Sí Desconocido No

El riesgo de desarrollar
¿Se midieron TSHRAb? Diagnóstico desconocido,
HIPERtiroidismo neonatal es
durante este embarazo; No o o TSHRAb no
DESPRECIABLE
Si es así, ¿cuál fue? desconocido medido o probado
NOadicional
¿el resultado? resultado desconocido
investigación o seguimiento

Sí

Si se midió por última vez la Si se midió por última vez la DESCONOCIDOriesgo de PUNTOS DE ATENCIÓN
concentración de TSHRAbdurante concentración de TSHRAbdurante HIPERtiroidismo neonatal; 1) si esta madre tuvo o tiene
el embarazo<3.7veces1,2el el embarazo≥3,7veces1,2el Escenario del “peor de los casos”: HIPOtiroidismo autoinmune.
límite superior de la límite superior del RI, entonces madre que padecía HIPER- dism/enfermedad de Hashimoto,
RI, entoncesBAJOriesgo de CONSIDERABLEriesgo de el tiroidismo, que recibió entoncesBAJOriesgo de
HIPERtiroidismo neonatal HIPERtiroidismo neonatal tratamiento definitivo en el HIPOtiroidismo neonatal transitorio
NOinvestigación o HACER UN SEGUIMIENTO pasado, ahora se trata sólo con NOinvestigaciones o seguimiento
seguimiento adicional para signos de HIPERtiroidismo LT4, pero todavía tiene una alta adicionales; si es lo suficientemente
neonatal (clínico y bioquímico) concentración de TSHRAb grave, esta afección puede detectarse
circulante; consecuencia: mediante una prueba de detección de
desconocido, pero HIPOtiroidismo congénito neonatal.
CONSIDERABLEriesgo de
HIPERtiroidismo neonatal (Sólo) se han notificado unos
HACER UN SEGUIMIENTO pocos casos de HIPERtiroidismo
para signos de HIPERtiroidismo neonatal causado por TSAb
neonatal (clínico y bioquímico) obtenidos de madres con
HIPOtiroidismo autoinmune/
enfermedad de Hashimoto~.3-5;
HACER UN SEGUIMIENTO
Casos como estos no se
Inmediatamente después del nacimiento
detectan mediante el cribado
Examen clínico ysangre de cordónrecolección para medición de TSHRAb, FT4 y TSH (STAT) en suero; la
neonatal.
presencia o ausencia de TSHRAb predice el desarrollo de HIPERtiroidismo neonatal; FT4 y TSH reflejan el
2) Si la madre tiene una forma
estado de la hormona tiroidea fetal y sus valores pueden ser ya diagnósticos de HIPERtiroidismo neonatal;
hereditaria o familiar de
en caso de uso materno de fármacos antitiroideos, puede haber HIPOtiroidismo (primario) inducido por
HIPOtiroidismo primario o
fármacos transitorio, pasando a HIPERtiroidismo (neonatal); Nota: si la sangre no se extrae del cordón
central, entonces el riesgo de
umbilical sino algo más tarde del recién nacido, entonces la concentración de TSH debe juzgarse teniendo ,
disfunción tiroidea o
en cuenta el aumento posnatal de TSH (después del nacimiento, la TSH generalmente aumenta).
La enfermedad en su recién nacido

puede estar aumentada.

Después de eso

Examen clínico y extracción de sangre (medición de FT4 y TSH sérica) el día “tres"(=48 a 72 horas
O
3) Si la madre tiene una forma
después del nacimiento), “cinco", “Sieteoocho", y "10a14"de vida; si FT4 y TSH son normales al final de
hereditaria de HIPERtiroidismo
la segunda semana de vida, pero los TSHRAb en sangre del cordón umbilical son mensurables y≥4,0
congénito,
veces2el límite superior del RI, luego considere repetir FT4 y TSH cada 10 a 14 días hasta que TSHRAb
o RESISTENCIA a la hormona
haya desaparecido
tiroidea, entonces 50% de riesgo de
la misma condición en su recién
INTERPRETACIÓN nacido
Iniciar tratamiento con medicamentos antitiroideos.Asi la TSH está suprimida (por debajo del RIB), en combinación ConsiderarCONSULTANTE
con un FT4 elevado (por encima del RI) o signos claros de HIPERtiroidismo (FT4 por debajo del límite superior del RI) Endocrinólogo/tiroidólogo
Considere el tratamiento con medicamentos antitiroideos si la TSH está suprimida (por debajo del RI) y la FT4 es pediátrico
más alta de lo normal pero (justo) dentro del RI, o si la FT4 está alta (por encima del RI) y la TSH es más baja de lo
normal pero (justo) dentro del RI. el RI (especialmente cuando – en comparación con mediciones anteriores) Abreviaturas
– la TSH cae fuertemente o el FT4 sube fuertemente); después del inicio del tratamiento con medicamentos B&R, bloquear y reemplazar; FT4,
antitiroideos, mida FT4 y TSH cada 10 a 14 días; ajustar el fármaco antitiroideo (método de titulación) o la dosis de tiroxina libre; LT4, levotiroxina; IR:
intervalo de referencia; TSH, hormona
LT4 (B&R) para mantener FT4 dentro del RI2; mida TSHRAb cada tres o cuatro semanas; El tratamiento se puede
estimulante de la tiroides; TSAb,
suspender cuando los TSHRAb se vuelven indetectables.
estimulador de tiroides y cuerpos;
Iniciar el tratamiento con LT4 en caso de hipotiroidismo central, es decir, FT4 bajo (por debajo del RI) en TSHRAb, receptores y cuerpos de TSH
combinación con una TSH baja, normal o ligeramente elevada; tratar hasta los tres años de edad, luego tratar de Referencias
suspender 1van Dijk MM y otros, 2018
2Abeillon-du Payrat J et al, 2014
A método de titulación o B&R; B&R = agregar LT4 después de que FT4 se haya normalizado 3Kiefer FW y otros, 2016
4Akangire G et al, 2017
Bespecífico para la edad
5Joshi K y otros, 2018

Figura 1.El recién nacido de madre con disfunción tiroidea - Protocolo de cribado y algoritmo de diagnóstico y tratamiento.
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 7

medición de la función tiroidea y presencia de TSHRAb. También como en el escenario 1, el recién nacido debe ser
seguido de acuerdo con un protocolo de detección y un algoritmo de diagnóstico (Figura 1).
Es importante señalar que en el momento del nacimiento y durante los primeros días después del nacimiento, el recién
nacido puede tener hipotiroidismo bioquímico debido a la medicación antitiroidea materna circulante. Porque tanto PTU
como MMZ se eliminan rápidamente de la circulación neonatal (duración de acción 12mi24 h y 36mi72 h, respectivamente),
este hipotiroidismo primario es de corta duración y generalmente no dura más de unos pocos días.11].

Escenario 3: hipotiroidismo central en recién nacidos de madres con hipertiroidismo autoinmune no diagnosticado
o tratado inadecuadamente
Desde finales de la década de 1980, se han publicado varios informes de casos y series sobre recién nacidos
diagnosticados con hipotiroidismo central.mies decir, deficiencia de TH debido a una producción insuficiente de
hormona estimulante de la tiroides (TSH), nacida de madres con hipertiroidismo autoinmune no diagnosticado o
tratado inadecuadamente durante el embarazo. En muchos de estos bebés, el diagnóstico de hipotiroidismo central
se realizó en el período neonatal, durante el seguimiento clínico y bioquímico debido al conocido hipertiroidismo
autoinmune de sus madres.51mi54]. En otros bebés, el hipotiroidismo central se detectó mediante el programa
(nacional) de detección de hipotiroidismo congénito neonatal basado en T4.9]. En algunos de estos bebés, su
hipotiroidismo central fue la primera pista del hipertiroidismo autoinmune de sus madres. La causa más probable
del hipotiroidismo central es la exposición del eje HPT fetal a concentraciones de TH superiores a lo normal, lo que
afecta su maduración fisiológica durante la vida intrauterina.9]. Las altas concentraciones fetales de TH
probablemente se deben a un transporte transplacentario maternofetal de TH más alto de lo normal (debido a un
hipertiroidismo materno subóptimo o no tratado) y a que TSAb materno cruza la placenta y estimula la glándula
tiroides fetal (que no está suficientemente inhibida o no está inhibida debido a una cantidad insuficiente o nula).
tratamiento materno con medicamentos antitiroideos). La razón más probable por la que estos recién nacidos
desarrollan hipotiroidismo central y no hipertiroidismo es que durante la última parte del embarazo su
concentración de TSHRAb/TSAb ha disminuido o que sus TSHRAb se han vuelto predominantemente TBAb en lugar
de TSAb.52]. Investigaciones recientes: estudios en animales y humanos.miarroja algo de luz sobre la probable
patogénesis de esta forma de hipotiroidismo central. Los embriones de pez cebra transgénicos expuestos
tempranamente a niveles elevados de TH muestran muerte de células tirotrópicas, y el número de células se
recupera lentamente después de la eliminación del exceso de TH. Esto sugiere que la exposición a TH durante un
período crítico del desarrollo pituitario puede tener implicaciones a largo plazo para la reserva funcional de la
producción de TSH.55]. Fetos expuestos a los altos niveles de TH de las madres con resistencia generalizada a la TH
causada porTHRBlas mutaciones genéticas han suprimido la TSH [56]. Los humanos adultos y los ratones sin
resistencia a la TH, nacidos de madres con resistencia a la TH y, por lo tanto, expuestos a una alta TH materna en el
útero, mostraron una resistencia central persistente a la TH, como lo demuestran las respuestas preservadas de la
TSH sérica a la hormona liberadora de tirotropina cuando se trataron con T3. En los ratones, la TSH-hipófisis anterior
by se incrementaron los ARNm de desyodasa 3 (D3). Dado que la enzima D3 protege al feto del exceso de T3
materno y el gen D3 está impreso, el aumento de la expresión del gen D3 puede ser un efecto epigenético duradero
e incluso permanente.10]. Aunque el hipotiroidismo central neonatal resultante del hipertiroidismo autoinmune
materno se consideraba un trastorno transitorio.52,54], puede persistir hasta en el 30% de los niños afectados, e
incluso transformarse en hipotiroidismo primario leve con una glándula tiroides más pequeña de lo normal [57]. Al
igual que el hipotiroidismo congénito primario y central esporádico, el hipotiroidismo central neonatal debido al
hipertiroidismo autoinmune materno es una indicación indiscutible para el tratamiento con LT4.58].

Hipo e hipertiroidismo materno no autoinmune y disfunción tiroidea materna de origen desconocido

Si el hipotiroidismo materno resulta de tiroidectomía o tratamiento ablativo131Tratamiento con yodo para

enfermedades adquiridas no autoinmunes como el cáncer de tiroides o el bocio (multinodular), por hipotiroidismo
central adquirido o por formas no hereditarias o no familiares de hipotiroidismo congénito primario o central, los
recién nacidos de dichas madres no tienen un mayor riesgo de disfunción o enfermedad de la tiroides. Por supuesto,
el tratamiento materno con LT4 plantea el riesgo de un tratamiento insuficiente o excesivo y, con ello, un riesgo de
deficiencia o exceso de TH embrionaria y fetal temprana, al igual que en los escenarios antes mencionados.
8 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

Sin embargo, si el hipotiroidismo materno es el resultado de un hipotiroidismo congénito central o primario

hereditario o familiar, entonces el riesgo de disfunción o enfermedad tiroidea en los recién nacidos de estas madres
puede aumentar, dependiendo de la causa específica (genética). En tales casos, es aconsejable concertar una
consulta prenatal con un genetista clínico o un endocrinólogo (pediátrico) con experiencia en enfermedades
hereditarias de la tiroides o la hipófisis. Hipertiroidismo congénito debido aTSHRmutaciones genéticas y resistencia
generalizada a la TH causada porTHRBAmbas mutaciones genéticas se heredan de forma autosómica dominante.
Entonces, los recién nacidos de madres afectadas tienen un riesgo del 50 por ciento de padecer la misma afección.
Un desafío especial es el recién nacido de una madre con disfunción tiroidea de origen desconocido. A menudo se
pide consejo a los pediatras y endocrinólogos pediátricos cuando lo único que se sabe es que la madre del recién
nacido utiliza “medicación para la tiroides” (en su mayoría sólo LT4) o “tiene un trastorno de la tiroides”. Dado que
esta puede ser una madre que se sometió a ablación131Tratamiento con yodo para el hipertiroidismo autoinmune y
ahora está usando LT4 para el hipotiroidismo posterior, su bebé recién nacido puede correr riesgo de tener o
desarrollar hipertiroidismo como resultado de TSAb. Por lo tanto, mientras se desconozca el diagnóstico materno
preciso, el recién nacido debe ser evaluado como los recién nacidos de madres con hipertiroidismo autoinmune.

El recién nacido de madre con disfunción tiroidea: protocolo de cribado y algoritmo diagnóstico

El primer paso en la evaluación de un recién nacido de una madre con disfunción tiroidea es localizar el diagnóstico
materno (Figura 1). Si está seguro de que no fue o no fue hipertiroidismo autoinmune/enfermedad de Graves, entonces no es
necesario realizar investigaciones o seguimiento adicionales. En recién nacidos de madres con enfermedades autoinmunes
hipotiroidismo/enfermedad de Hashimoto, el hipotiroidismo primario transitorio inducido por TBAb es una afección poco
común. Si está presente, puede detectarse mediante detección de hipotiroidismo congénito neonatal. Lo mismo se aplica al
(también raro) hipotiroidismo congénito primario hereditario o familiar (que afecta a la madre y tal vez al recién nacido). El
tratamiento del hipotiroidismo congénito primario debe guiarse por una guía o protocolo adecuado, como las Directrices de
consenso de 2014 de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica sobre detección, diagnóstico y tratamiento del
hipotiroidismo congénito.59]. En caso de que la madre sea portadora de una mutación en uno de los genes que causan el
hipotiroidismo congénito central, es aconsejable realizar una prueba para este diagnóstico, especialmente en el caso de
formas ligadas al cromosoma X que afectan a los niños (mediante la medición de los niveles séricos de FT4 y TSH). Para
obtener una descripción general de las causas genéticas del hipotiroidismo congénito primario y central, consulte las
revisiones de Zwaveling-Soonawala et al., y de Peters C et al. [19,21]. Si la madre tuvo o tiene enfermedades autoinmunes
bombo publicitariortiroidismo/enfermedad de Graves, entonces se debe rastrear la medicación de la madre y la última
concentración medida de TSHRAb (preferiblemente al final del tercer trimestre). Si la última concentración materna de
TSHRAb fue <3,7 veces el límite superior del intervalo de referencia [50], entonces la probabilidad de que el recién nacido
tenga o pueda desarrollar hipertiroidismo es tan pequeña que se requiere investigación o seguimiento adicional.no indicado.
Si la última concentración de TSHRAb fue -3,7 veces el límite superior del intervalo de referencia o este resultado no está
disponible, entonces se debe tomar sangre del cordón umbilical para medir TSHRAb, TSH y FT4, y se debe examinar al recién
nacido para detectar signos de hipertiroidismo. La presencia y el nivel de TSHRAb en la sangre del cordón umbilical
predecirán el desarrollo (en un futuro próximo) del hipertiroidismo neonatal. Los niveles de TSH y FT4 en sangre del cordón
umbilical reflejarán la interacción entre el eje HPT fetal/neonatal, TSHRAb y el fármaco antitiroideo materno que atravesó la
placenta antes del parto (si lo usa la madre).11]. Banige
- et al.
También determinó el límite de concentración neonatal óptimo de TSHRAb que predice la ND (medido en sangre del cordón
umbilical o sangre venosa extraída entre los días cero y cinco). La presencia de ND se predijo mejor mediante una
concentración neonatal de TSHRAb -6,8 veces el límite superior del intervalo de referencia (medido mediante un ensayo en
humanos de segunda generación con un límite superior del intervalo de referencia de 1,0 UI/L) [48]. Sin embargo, Abeillon-du
Payrat encontró un número menor. En su análisis, el hipertiroidismo neonatal se predijo mejor mediante una concentración
neonatal de TSHRAb -4,0 veces el límite superior del intervalo de referencia (medido entre uno y tres días después del parto).
60]. Dada la gravedad del hipertiroidismo neonatal, parece razonable utilizar el punto de corte más bajo. Si la madre usó un
medicamento antitiroideo durante el embarazo, la TSH generalmente será alta a muy alta y la FT4 normal a baja,
dependiendo de la dosis del medicamento antitiroideo. En nuestra experiencia, una TSH alta en la sangre del cordón
umbilical en combinación con una FT4 baja en un recién nacido nacido de
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 9

una madre con enfermedad de Graves “activa” tratada con un fármaco antitiroideo no es motivo para iniciar inmediatamente
el tratamiento con LT4. FT4 aumentará rápidamente (TSAb presente) o se normalizará (TSHRAb ausente) cuando el fármaco
antitiroideo se elimina por los riñones (PTU t½z1,5 h, memazol t½z2mi6h). Si la madre lo hizonoSi usa un fármaco antitiroideo
durante el embarazo pero hay TSHRAb presentes, los niveles de TSH y FT4 reflejarán su actividad intrínseca neta: una TSH
baja en combinación con una FT4 alta indica hipertiroidismo inducido por TSAb, y una TSH alta en combinación con una FT4
baja a normal indica TBAb hipotiroidismo inducido. Aún más raramente, una mezcla equilibrada de TSA y TBAb puede
asociarse con concentraciones inicialmente normales de TSH y FT4. Los niveles de TSH y FT4 en sangre del cordón umbilical
no predicen el desarrollo de hipertiroidismo neonatal, sólo la presencia (o ausencia) de TSHRAb lo predice.11]. Si se
diagnostica hipertiroidismo neonatal, se debe iniciar un tratamiento para prevenir efectos adversos (ver el siguiente párrafo).
Si las concentraciones de TSH y FT4 en la sangre del cordón umbilical no indican hipertiroidismo (todavía), entonces se debe
realizar un seguimiento del recién nacido para detectar signos clínicos y bioquímicos de hipertiroidismo, con una medición de
TSH y FT4 al tercer día.¼48mi72 h después del nacimiento), cinco, siete u ocho, y 10 a 14 de vida [60]. Si se desarrolla
hipertiroidismo neonatal durante este período, se debe iniciar el tratamiento. Si no hay o todavía no hay signos bioquímicos o
clínicos de hipertiroidismo (o hipo)tiroidismo, y los TSHRAb en la sangre del cordón umbilical son <4,0 veces el límite superior
del intervalo de referencia, entonces se puede suspender el seguimiento.61]. Sin embargo, si los TSHRAb de la sangre del
cordón umbilical son -4,0 veces el límite superior del intervalo de referencia, es aconsejable continuar con el seguimiento
clínico y bioquímico, por ejemplo, cada diez a 14 días hasta que los TSHRAb hayan desaparecido. La razón de este enfoque
cuidadoso es la rara aparición de hipertiroidismo transitorio más allá de las primeras semanas de vida en recién nacidos con
una mezcla inicial "equilibrada" de TBAb y TSAb, pero en quienes los TBAb se eliminan más rápidamente que los TSAb. El
tiempo que los TSHRAb permanecen detectables está estrechamente relacionado con su concentración en los primeros días
de vida. Recientemente, Banige
- et al. redactó la siguiente ecuación entre TSHRAb y su duración
de eliminación: tiempo de eliminación de TRAb (días)¼7.28þ2,88 - registro (TSHRAb)þ11,62 registro (TRAb2) [60].

Hipertiroidismo neonatal - tratamiento

El tratamiento está indicado cuando hay evidencia bioquímica de hipertiroidismo neonatal, es decir, TSH baja
(<0,9 mUI/L entre los días tres y siete de vida) en combinación con una T4L alta o normal alta más signos clínicos que
respaldan este diagnóstico.61]. Los signos clínicos son irritabilidad, falta de bebida, transpiración, aumento de peso
insuficiente, ojos muy abiertos, piel cálida y húmeda, hipertermia, taquicardia, taquipnea, "dificultad" respiratoria y
bocio. Se debe considerar seriamente el tratamiento cuando la TSH y la FT4 están bajas y altas, respectivamente,
pero (todavía) no hay síntomas claros. Cabe señalar que, con respecto a las concentraciones de TSH y FT4, el período
neonatal es un período bastante dinámico. Normalmente, poco después del nacimiento, la TSH aumenta
abruptamente. Dentro de los primeros 30 minutos después del nacimiento, los recién nacidos experimentan el
llamado aumento de TSH secundario a la liberación de la hormona liberadora de tirotropina inducida por el frío. Esto
estimula la producción de T4 y la FT4 alcanza su punto máximo aproximadamente al tercer día de vida y disminuye
lentamente a partir de entonces. El tratamiento consiste en el fármaco antitiroideo MMZ en una dosis de
aproximadamente 0,5 (0,2mi1,0) mg por kg por día en dos o tres dosis divididas más o menos LT4 en una dosis de 8
mi10metrog por kg por día en una dosis diaria (ambas por vía oral) según el “método de bloquear y reemplazar” o
“método de titulación” [11]. Se debe agregar LT4 (bloquear y reemplazar)/la dosis de MMZ debe reducirse (titulación)
cuando FT4 haya disminuido dentro del intervalo de referencia específico para la edad (tiroxina t½En esta edadz3mi4
dias). La ventaja de la titulación es una dosis diaria total más baja, la desventaja es una concentración de FT4 menos
estable. Una ventaja de bloquear y reemplazar es una concentración de FT4 más estable, una desventaja es una
dosis diaria total generalmente algo más alta de fármacos antitiroideos posiblemente asociada con más efectos
secundarios. En caso de hipertiroidismo grave acompañado de hiperactividad simpática, el tratamiento se puede
ampliar añadiendo 2 mg de propranolol por kg al día divididos en dos tomas por vía oral. En caso de inestabilidad
hemodinámica, se puede agregar yoduro de potasio (yodo de Lugol, una gota tres veces al día; una gota contiene
aproximadamente 5 mg de yodo más yoduro) y prednisolona (2 mg por kg por día en una o dos dosis divididas por
vía oral) [11]. El tratamiento debe controlarse mediante examen clínico y medición de TSH y FT4 cada diez a 14 días, y
medición de TSHRAb cada tres a cuatro semanas. El tratamiento se puede suspender cuando los TSHRAb se vuelven
indetectables.
10 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

Puntos de practica

Los anti-TPO maternos y TSHR Ab cruzan la placenta desde la mitad de la gestación; Los anticuerpos anti-TPO no dañan la
función tiroidea fetal, pero los anticuerpos estimulantes y bloqueadores de TSHR sí lo hacen y pueden causar hipertiroidismo
o hipotiroidismo fetal y neonatal (transitorio), respectivamente;
El hipotiroidismo neonatal causado por el bloqueo de TSHRAb es un problema bastante raro y no justifica la
detección de la presencia de TSHRAb en todas las mujeres embarazadas con (antecedentes médicos de)
hipotiroidismo autoinmune; afortunadamente, si este tipo de hipotiroidismo congénito es lo suficientemente grave,
se detectará mediante pruebas de detección neonatales;
Dada la gravedad del hipertiroidismo fetal y neonatal, las mujeres embarazadas con (antecedentes de)
hipertiroidismo autoinmune deben ser examinadas para detectar la presencia de TSHRAb;
Si los TSHRAb maternos están presentes a mitad de la gestación con una concentración -2,5 veces el límite
superior del intervalo de referencia, entonces se debe examinar y seguir al feto para detectar signos y
síntomas de hipertiroidismo; si se diagnostica hipertiroidismo, el feto debe ser tratado con un fármaco
antitiroideo a través de la madre;
Si, durante la gestación, el último TSHR Ab materno medido es -3,7 veces el límite superior del intervalo de
referencia, entonces se debe examinar al recién nacido para detectar signos de hipertiroidismo y se debe
tomar sangre del cordón umbilical para medir la función tiroidea y la presencia de TSHR. b; posteriormente,
se debe realizar un seguimiento del recién nacido de acuerdo con un protocolo de detección claro y eficaz
con reglas de decisión sobre cuándo iniciar (y suspender) el fármaco antitiroideo más o menos el
tratamiento con LT4 y cuándo interrumpir el seguimiento;
Se debe prestar especial atención a los recién nacidos de madres que reciben tratamiento con LT4 por
hipotiroidismo de causa desconocida; estas madres pueden tener hipotiroidismo como resultado del
tratamiento definitivo para el hipertiroidismo autoinmune, y sus recién nacidos pueden tener riesgo de
hipertiroidismo fetal y neonatal; por lo tanto, estos recién nacidos también deben ser examinados y
evaluados poco después del nacimiento para detectar la presencia de hipertiroidismo neonatal.

Agenda de investigación

Faltan estudios observacionales bien diseñados sobre el resultado clínico y del desarrollo del
hipertiroidismo fetal y neonatal relacionado con TSHRAb;
Lo mismo se aplica al tratamiento óptimo del hipertiroidismo neonatal relacionado con TSHRAb, por
ejemplo, cuándo tratar y la elección entre fármaco antitiroideo más o menos tratamiento con LT4.

Resumen

La disfunción tiroidea materna es causada principalmente por hipo o hipertiroidismo autoinmune. El hipertiroidismo
autoinmune es causado por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSHRAb); los pacientes con hipotiroidismo
autoinmune generalmente tienen Ab anti-TPO y pueden tener TSHRAb bloqueadores. El anti-TPO materno y el TSHRAb
atraviesan la placenta desde la mitad de la gestación. Los anticuerpos anti-TPO no dañan la función tiroidea fetal, pero los
TSHRAb estimulantes y bloqueadores sí lo hacen y pueden causar hipertiroidismo o hipotiroidismo fetal y neonatal
(transitorio), respectivamente. Los medicamentos antitiroideos que se toman para el hipertiroidismo autoinmune atraviesan
la placenta durante la gestación y pueden causar hipotiroidismo y bocio fetal, e hipotiroidismo neonatal/congénito
transitorio. El hipotiroidismo neonatal causado por el bloqueo de TSHRAb es un problema bastante raro y no justifica la
detección de la presencia de TSHRAb en todas las mujeres embarazadas con (antecedentes médicos de) hipotiroidismo
autoinmune. Dada la gravedad del hipertiroidismo fetal y neonatal, las mujeres embarazadas con (antecedentes de)
hipertiroidismo autoinmune deben ser examinadas para detectar la presencia de TSHRAb. Si los TSHRAb maternos están
presentes a mitad de la gestación con una concentración de -2,5 veces el límite superior del intervalo de referencia, entonces
se debe examinar y seguir al feto para detectar signos y síntomas de hipertiroidismo. Si, durante la gestación, el último TSHR
Ab materno medido es -3,7 veces el superior
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 11

límite del intervalo de referencia, entonces se debe examinar al recién nacido para detectar signos de
hipertiroidismo poco después del nacimiento, y se debe tomar sangre del cordón umbilical para medir la función
tiroidea y la presencia de TSHR Ab. Posteriormente, se debe realizar un seguimiento del recién nacido de acuerdo
con un protocolo de detección claro y eficaz con reglas de decisión sobre cuándo iniciar (y suspender) el fármaco
antitiroideo más o menos el tratamiento con LT4 y cuándo interrumpir el seguimiento. A veces, los recién nacidos de
madres con hipertiroidismo autoinmune desarrollan hipotiroidismo central debido a concentraciones elevadas de
hormona tiroidea fetal que suprimen el eje hipotálamo-pituitaria-tiroidea. Se debe prestar especial atención a los
recién nacidos de madres que reciben tratamiento con LT4 por hipotiroidismo de causa desconocida. Estas madres
pueden tener hipotiroidismo como resultado del tratamiento definitivo para el hipertiroidismo autoinmune y sus
recién nacidos pueden correr riesgo de hipertiroidismo fetal y neonatal.

Referencias

* [1]Vulsma T, Gons MH, de Vijlder JJ. Transferencia materno-fetal de tiroxina en el hipotiroidismo congénito por defecto total de
organificación o agenesia tiroidea. N Engl J Med 6 de julio de 1989; 321 (1): 13mi6.
[2]Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Función tiroidea materna y fetal. N Engl J Med 1994 20 de octubre; 331 (16): 1072mi8.
[3]Obrero - n MJ, Calvo RM, Del Rey FE, et al. Ontogénesis de la función tiroidea e interacciones con la función materna. endocr
Desarrollador Basilea: KARGER 2007;10:86mi98.
[4]Shepard TH. Inicio de la función en la tiroides fetal humana: estudios bioquímicos y radioautográficos a partir de cultivos de órganos. J Clin
Endocrinol Metab 1967 julio; 27 (7): 945mi58.
[5]Patel J, Landers K, Li H, et al. Entrega de hormonas tiroideas maternas al feto. En: Tendencias en endocrinología y metabolismo. vol.
22. Elsevier Ltd; 1 de mayo de 2011. p. 164mi70 (5).
[6]Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Deficiencia de tiroides materna durante el embarazo y posterior desarrollo
neuropsicológico del niño. N Engl J Med 1999 19 de agosto; 341 (8): 549mi55.
* [7]Korevaar TIM, Tiemeier H, Peeters RP. Asociaciones clínicas de la función tiroidea materna con el desarrollo del cerebro fetal: interpretación
epidemiológica y descripción general de la evidencia disponible. Clin Endocrinol 2018 16 de mayo;89(2):129mi38. 3ª ed.
[8]Fisher DA, Schoen EJ, La Franchi S, et al. El eje de control de retroalimentación negativa hipotalámico-pituitario-tiroideo en niños
con hipotiroidismo congénito tratado. J Clin Endocrinol Metab 2000 agosto;85(8):2722mi7.
[9]Kempers MJE, van Trotsenburg ASP, van Tijn DA, et al. La alteración del estado de la hormona tiroidea fetal tiene consecuencias a
largo plazo para el tratamiento del hipotiroidismo tiroideo y congénito central. J Clin Endocrinol Metabol 2005 julio; 90(7):4094mi
100.
[10]Srichomkwun P, Anselmo J, Liao XH, et al. La exposición fetal a niveles elevados de hormona tiroidea materna provoca una resistencia central a
la hormona tiroidea en humanos y ratones adultos. J Clin Endocrinol Metab 2017 1 de septiembre; 102 (9): 3234mi40.
* [11]van der Kaay MCD, Wasserman JD, Palmert MR. Manejo de recién nacidos de madres con enfermedad de Graves. PEDIATRÍA. Am
Acad Pediatr, abril de 2016; 137 (4). e20151878mi8.
[12]Daneman D, Howard Nueva Jersey. Tirotoxicosis neonatal: deterioro intelectual y craneosinostosis en años posteriores. J Pediatr 1980
agosto;97(2):257mi9.
[13]Andersen SL, Laurberg P, Wu CS, et al. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno del espectro autista en niños nacidos de
madres con disfunción tiroidea: un estudio de cohorte nacional danés. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2014 10 de marzo; 121(11):1365mi74.

[14]Lázaro JH, Mestman JH. Trastornos de la tiroides durante el embarazo y el posparto. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La
tiroides de Werner & Ingbar: un texto fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
pag. 815mi35.
* [15]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Directrices de la asociación estadounidense de tiroides para el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el posparto. Tiroides 2017 marzo;27(3):315mi89.
[dieciséis]Jonklaas J. Tratamiento del hipotiroidismo. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto
fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 611mi28.
[17]Cooper DS. Tratamiento de la tirotoxicosis. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto
fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 492mi516.
[18]Braverman LE, Cooper DS. Introducción al hipotiroidismo. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar:
un texto fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 523mi4.
[19]Zwaveling-Soonawala N, van Trotsenburg. Genética del hipotiroidismo congénito primario. Pediatr Endocrinol Rev 2018
marzo;15(3):200mi15.
[20]Castañuela M, Lyonnet S, Bonaïti-Pellie - C, et al. Formas familiares de disgenesia tiroidea entre bebés con hipertensión congénita.
potiroidismo. N Engl J Med 2000 10 de agosto; 343 (6): 441mi2.
[21]Peters C, van Trotsenburg ASP, Schoenmakers N. Diagnóstico de enfermedad endocrina: hipotiroidismo congénito: actualización y
perspectivas. Eur J Endocrinol 2018 15 de noviembre: R297mi317.
[22]Braverman LE, Cooper DS. Introducción a la tirotoxicosis. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar:
un texto fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 354mi5.
[23]Dumitrescu AM, Refetoff S. Reducción de la sensibilidad a la hormona tiroidea: defectos de transporte, metabolismo y acción. En:
Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2013. pág. 845mi73.
[24]Weetman AP. Tiroiditis crónica autoinmune. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto
fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 525mi35.
[25]Davies TF. Patogenia de la enfermedad de Graves. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto
fundamental y clínico. 10 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 356mi69.
12 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437

[26]Takasu N, Matsushita M. Cambios del anticuerpo bloqueador de la estimulación de TSH (TSBAb) y del anticuerpo estimulante de la tiroides
(TSAb) durante 10 años en 34 pacientes con hipotiroidismo con TSBAb positivo y en 98 pacientes de Graves con hipertiroidismo con TSBAb
positivo: reevaluación de TSBAb y TSAb en pacientes positivos para anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb). J tiroides Res 2012;
2012(8):1mi11.
* [27]McLachlan SM, Rapoport B. Autoanticuerpos bloqueadores de tirotropina y autoanticuerpos estimulantes de la tiroides:
mecanismos potenciales involucrados en el péndulo que oscila del hipotiroidismo al hipertiroidismo o viceversa. Tiroides 2013
enero;23(1):14mi24.
[28]Barbesino G, Tomer Y. Utilidad clínica de los anticuerpos contra el receptor de TSH. J Clin Endocrinol Metabol 2013 31 de mayo; 98 (6): 2247mi55.
[29]Soldin OP. Medición de la hormona estimulante de la tiroides, hormonas tiroideas, anticuerpos dirigidos a la tiroides y proteínas de
transporte. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. La tiroides de Werner & Ingbar: un texto fundamental y clínico. 10 ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. pág. 279mi97.
[30]Firan M, Bawdon R, Radu C, et al. El receptor relacionado con el MHC de clase I, FcRn, desempeña un papel esencial en la transferencia
maternofetal de gammaglobulina en humanos. Int Immunol 2001 agosto; 13 (8): 993mi1002.
[31]Bucci I, Giuliani C, Napolitano G. Anticuerpos del receptor de la hormona estimulante de la tiroides en el embarazo. Relevancia clínica 30 de junio de
2017;8:404mi11.
[32]Seror J, Amand G, Guibourdenche J, et al. Difusión de anticuerpos anti-TPO a través de la barrera placentaria durante el
embarazoPietropaolo M, editor. PloS One 31 de enero de 2014;9(1). e84647mi5.
[33]Matsuura N, Yamada Y, Nohara Y, et al. Hipotiroidismo neonatal transitorio familiar debido a inmunoglobulinas maternas inhibidoras de la
unión a TSH. N Engl J Med 1980 25 de septiembre; 303 (13): 738mi41.
[34]Brown RS, Bellisario RL, Botero D, et al. Incidencia de hipotiroidismo congénito transitorio debido a anticuerpos bloqueadores del receptor de
tirotropina materna en más de un millón de bebés. J Clin Endocrinol Metabol 1996 marzo; 81 (3): 1147mi51.
[35]Mengreli C, Maniati-Christidi M, Kanaka-Gantenbein C, et al. Hipotiroidismo congénito transitorio debido a enfermedad tiroidea
autoinmune materna. Hormonas (Basilea) abril de 2003;2(2):113mi9.
[36]Pasquier S, Torresani T, Werder E, et al. Hipotiroidismo neonatal transitorio causado por transferencia transplacentaria de
anticuerpos antirreceptores de simulación tiroidea hipofisaria. Reporte de caso e incidencia estimada. Schweiz Med Wochenschr
1997 1 de noviembre;127(44):1824mi8.
[37]Mankarious S, Lee M, Fischer S, et al. Las vidas medias de las subclases de IgG y los anticuerpos específicos en pacientes con
inmunodeficiencia primaria que reciben inmunoglobulina administrada por vía intravenosa. J Lab Clin Med 1988 noviembre; 112
(5): 634mi40.
[38]Matsuura N, Konishi J. Hipotiroidismo transitorio en bebés nacidos de madres con tiroiditis crónica: un estudio a nivel nacional de veintitrés
casos. El grupo de estudio sobre hipotiroidismo transitorio. Endocrinol Jpn, junio de 1990; 37 (3): 369mi79.
[39]Brown RS, Alter CA, Sadeghi-Nejad A. Hipotiroidismo materno severo e insospechado descubierto después del diagnóstico de hipotiroidismo
congénito inducido por anticuerpos bloqueadores del receptor de tirotropina en el recién nacido: falta de reconocimiento e implicaciones
para el feto. Horm Res Paediatr 30 de marzo de 2015;83(2):132mi5.
[40]Kiefer FW, Klebermass-Schrehof K, Steiner M, et al. Tirotoxicosis fetal/neonatal en un recién nacido de una mujer hipotiroidea con
tiroiditis de Hashimoto. J Clin Endocrinol Metabol 2016 4 de noviembre. jc.2016mi2999mi4.
[41]Akangire G, Cuna A, Lachica C, et al. Enfermedad de Graves neonatal con hipotiroidismo materno. Representante AJP 12 de julio de 2017; 7 (3).
e181mi4.
[42]Joshi K, Zacharin M. Hipertiroidismo en un bebé de una madre con hipotiroidismo autoinmune con anticuerpos positivos para el
receptor de TSH 25 de abril de 2018;31(5):577mi80.
[43]Historia CM, Mikulska JE, Simister NE. Un receptor Fc tipo I del complejo mayor de histocompatibilidad clonado de placenta humana: posible
papel en la transferencia de inmunoglobulina G de la madre al feto. J Exp Med 1994 1 de diciembre; 180 (6): 2377mi81.
[44]Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS, et al. El metimazol y el propiltiouracilo cruzan igualmente el lóbulo placentario humano
perfundido. J Clin Endocrinol Metabol 1997 septiembre; 82 (9): 3099mi102.
* [45]Kempers MJE, van Tijn DA, van Trotsenburg ASP, et al. Hipotiroidismo congénito central debido a hipertiroidismo gestacional:
detección donde falló la prevención. J Clin Endocrinol Metabol 2003 diciembre;88(12):5851mi7.
[46]Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, et al. Autoinmunidad del receptor de TSH en la enfermedad de Graves después del tratamiento con fármacos antitiroideos,
cirugía o yodo radiactivo: un estudio prospectivo aleatorizado de 5 años. Eur J Endocrinol, enero de 2008; 158 (1): 69mi75.
[47]Kautbally S, Alexopoulou O, Daumerie C, et al. Mayor eficacia de la tiroidectomía total versus la terapia con yodo radiactivo sobre el
hipertiroidismo y los niveles de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides en pacientes con enfermedad de Graves tratados previamente
con fármacos antitiroideos. Eur Tiroides J 2012 julio;1(2):122mi8. Banige
* [48] - M, Estellat C, Biran V, et al. Estudio de los factores que conducen al distiroidismo fetal y neonatal en hijos de pacientes.
con enfermedad de Graves 25 de abril de 2017;1(6):751mi61.
[49]Nguyen CT, Sasso EB, Barton L, et al. Hipertiroidismo de Graves en el embarazo: una revisión clínica. Clin Diabetes Endocrinol 2018 22 de
febrero;4(1):1mi9.
* [50]van Dijk MM, Smits IH, Fliers E, et al. Concentración de anticuerpos del receptor de tirotropina materna y riesgo de tirotoxicosis
fetal y neonatal: una revisión sistemática. Tiroides 2018 febrero;28(2):257mi64.
[51]Mandel SH, Hanna CE, LaFranchi SH. Disminución de la secreción de hormona estimulante de la tiroides asociada con tirotoxicosis neonatal. J
Pediatr 1986 de octubre; 109 (4): 662mi5.
[52]Matsuura N, Konishi J, Fujieda K, et al. Anticuerpos del receptor de TSH en madres con enfermedad de Graves y resultado en su descendencia.
Lancet 1988 enero; 1 (8575mi6):14mi7.
[53]Hashimoto H, Maruyama H, Koshida R, et al. Hipotiroidismo central resultante de la supresión pituitaria y tirotoxicosis periférica en
un bebé prematuro nacido de una madre con enfermedad de Graves. J Pediatr 1995 noviembre; 127 (5): 809mi11.
[54]Matsuura N, Harada S, Ohyama Y, et al. Los mecanismos de la hipotiroxinemia transitoria en bebés nacidos de madres con enfermedad de
Graves. Pediatr Res 1997 agosto;42(2):214mi8.
[55]Tonyushkina KN, Shen MC, Ortiz-Toro T, et al. La exposición embrionaria a un exceso de hormona tiroidea provoca la muerte de las células tirotropas. J Clin
Invest, enero de 2014; 124 (1): 321mi7.
[56]Anselmo J, Cao D, Karrison T, et al. Pérdida fetal asociada con exposición excesiva a la hormona tiroidea. JAMA. Am Med Assoc 11 de agosto de
2004; 292 (6): 691mi5.
 ASP van Trotsenburg / Mejores prácticas e investigación Endocrinología clínica y metabolismo 34 (2020) 101437 13

[57]Kempers MJE, van Trotsenburg ASP, van Rijn RR, et al. Pérdida de la integridad de la morfología y función de la tiroides en niños nacidos de
madres con enfermedad de Graves tratada inadecuadamente. J Clin Endocrinol Metabol 2007 agosto; 92 (8): 2984mi91.
[58]Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. Directrices de 2018 de la Asociación Europea de Tiroides (ETA) sobre el diagnóstico y
tratamiento del hipotiroidismo central. Eur Thyroid J 2018 5 de octubre; 7 (5): 225mi37.
[59]le -ger J, Olivieri A, Donaldson M, et al. Directrices de consenso de la sociedad europea de endocrinología pediátrica sobre
detección, diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo congénito. J Clin Endocrinol Metabol 2014 febrero; 99 (2): 363mi84.
* [60]Banige - M, Polak M, Luton D, Grupo de estudio del Grupo de investigación sobre distiroidismo perinatal (RGPD). Predicción de neonatal
hipertiroidismo. J Pediatr junio de 2018;197:249mi254.e1.
* [61] Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, et al. Valor predictivo del ensayo de inmunoglobulina inhibidora de unión a la tiroides materna de
segunda generación para el hipertiroidismo autoinmune neonatal. Eur J Endocrinol, octubre de 2014; 171 (4): 451mi60.