PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA CODIGO:

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DEPARTAMENTO MEDICO PR-DATH-SSO-2022-R-11

CUESTIONARIO NÓRDICO ESTANDARIZADO DE PERCEPCIÓN DE SÍNTOMAS MÚSCULO ESQUELÉTICOS PAGINA
Fecha de elaboraciòn: octubre 2022 Fecha de revisiòn: octubre 2022 Version 01 1 OF 2

Direccion: Puesto de trabajo: Tiempo en el puesto: Edad:

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

Nombres: CUELLO
LUMBAR
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
1. ¿Ha tenido molestias en:? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Si ha contestado NO a la pregunta 1, no conteste más y devuelva la encuesta

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
2. ¿Desde hace cuándo tiempo (en meses)?
3. ¿Ha necesitado cambiar de puesto de trabajo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4. ¿Ha tenido molestias en los últimos 12 meses? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Si ha contestado NO a la pregunta 4, no conteste más y devuelva la encuesta

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
5. ¿Cuánto tiempo ha tenido molestias en 1---7 días 1---7 días 1---7 días 1---7 días 1---7 días
los últimos 12 meses? 8---30 días 8---30 días 8---30 días 8---30 días 8---30 días
>30 días >30 días >30 días >30 días >30 días
siempre siempre siempre siempre siempre

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
6. ¿Cuánto dura cada episodio? <1 hora <1 hora <1 hora <1 hora <1 hora
1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas
1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
7. ¿Cuánto tiempo estas molestias le han 0 día 0 día 0 día 0 día 0 día
impedido hacer su trabajo en los últimos 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
12 meses?
1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes

8. ¿Ha recibido tratamiento por estas molestias en HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO
los últimos 12 meses? CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

9. ¿ha tenido molestias en los últimos 7 días? HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO
CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
10. Póngale nota a sus molestias entre 0 0 0 0 0 0
(sin molestias) y 5 (molestias muy fuertes) 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5

HOMBRO DORSAL O CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

CUELLO
DERECHO IZQUIERDO LUMBAR DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
11. ¿A qué atribuye estas molestias?

Coloque algun comentario sobre sus sintomas que no han sido considerados en la encuenta:

Nombre del evaluador : Nombre del encuestado Fecha de recolección de datos Ergonomía en Español
Fuente de la
Dr. Wilmer Garcia http://www.ergonomia.cl
herramienta
Médico Salud Ocupacional Firma Hora: Cuestionario Nórdico