Reflexiones éticas en la práctica

de la cirugía
Comunicaciones y relaciones
humanas relacionadas
con el ámbito legal
CONTENIDO
1. Introducción

2. La conducta del cirujano

3. El cirujano responsable

4. La información médica y el consentimiento informado

en pacientes quirúrgicos

5. La cirugía innecesaria
Factores que contribuyen a la realización
de cirugías innecesarias
6. Bibliografía

Introducción
La incorporación de la ética en el ejercicio de la medicina
tiene una larga tradición iniciada en la Grecia clásica
con el Juramento Hipocrático, referente ético médico
en occidente por siglos y ha sido continuado en épocas
posteriores con la oración de Maimónides del siglo XII,
las normas de ética del Royal College of Physicians de
Inglaterra en 1543, las normas regulatorias del ejercicio
médico en el Protomedicato de Nueva España en 1628,
la obra de John Gregory Observations on the Duties and
Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting
Enquiries in Philosophy de 1770, el Code of Medical
Ethics de Thomas Percival de 1806, el Código de Ética de
la American Medical Association en 1847, y finalmente
múltiples documentos escritos a lo largo del siglo XX
por países, instituciones y universidades, sobresaliendo
su amplia aceptación internacional la Declaración de
Ginebra, el Código Internacional de Ética Médica, el
Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki,
promulgados por la Asociación Medica Mundial en la
segunda mitad del siglo pasado.
La palabra “cirugía” proviene del griego kheiros: manos
y ergon: obra, ha sido definida como “aquella parte de la
medicina que trata de curar las enfermedades por obra
de las manos”. La figura médica por excelencia en la
cultura griega clásica es Hipócrates y en sus escritos se
incluyen varios sobre cirugía, aunque hay que reconocer
que en el conjunto de su obra la parte quirúrgica ocupa
un lugar modesto. El cirujano francés Ambroise Paré
nacido en 1510 es considerado como el primer médico
consagrado completamente a la cirugía que expresó:
“la cirugía tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo,
restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha
unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos
de la naturaleza”.
El acto quirúrgico representa una invasión y agresión cruenta
al paciente y es una de las formas demostrativas sobre
cómo un enfermo pone su vida en manos de un médico
depositando toda su confianza en él. La cirugía tiene el
objetivo supremo de curar o al menos mejorar al enfermo,
con la convicción de que en un momento dado es la mejor
opción terapéutica que permite ofrecer la eliminación de
una patología bajo el sustento de una consciente capacidad
profesional y un comportamiento ético.
Lo ético no es un acto quirúrgico, ni es lo que sucede
en una sala de cirugía y ni siquiera en la cirugía como
profesión. Lo ético se encuentra en toda la vida y conducta
del cirujano, de modo que sus actos profesionales y no
profesionales son éticamente válidos, desde el estudio
del paciente, la realización de estudios de apoyo al
diagnóstico, la información al paciente, la obtención del
consentimiento, el acto quirúrgico hasta los cuidados
postoperatorios, etc.
Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía l 3
La cirugía es una clara sucesión de causas (patología
quirúrgica) y efectos (actos quirúrgicos), por definitiva es
una invasión física y real por el cirujano sobre el cuerpo
de un enfermo, donde la relación médico - paciente
adquiere dimensiones de gran impacto. El cirujano es el
único que acepta éticamente y con responsabilidad la
indicación no objetiva y necesaria de una cirugía, como
resultado de su capacidad y una actitud de honestidad
profesional para su paciente, los familiares, su medio y
con sí mismo.
El cirujano no sólo trata cuerpos humanos, sino pacientes
que son seres humanos, es decir, estos recurren al
cirujano porque están padeciendo, sintiendo, imaginando,
sufriendo incluso llegan con miedo y tristeza por una
situación que amenaza su integridad. Los pacientes
tienen limitaciones e impotencias en busca de ayuda
en donde el cirujano está presto a proporcionar, dicha
ayuda debe ser prestada con actitudes y decisiones
de profundo significado ético, sin olvidar nunca que el
paciente en su libre albedrío selecciona a un médico para
que le resuelva sus problemas, por tanto, como cirujano
no puede fallarle.
La conducta del cirujano
En los tiempos que corren es evidente que la relación
cirujano - paciente se ha deteriorado por múltiples factores:
la necesidad de solventar situaciones económicas, el
desempeño en múltiples instituciones, la competencia
exagerada, la insatisfacción profesional en los sistemas de
atención en la medicina de seguridad (exigencias de alto
rendimiento), en la asistencia social (falta de recursos), la
burocratización de los servicios y la influencia perjudicial
de las aseguradoras y terceros pagadores.
Las circunstancias han influido sin duda en el
comportamiento ético de los trabajadores de la salud
incluyendo a los cirujanos, dando como consecuencia
la “deshumanización del ejercicio de la medicina”. Sin
embargo, el cirujano cumple su labor con ética y tiene
todo el derecho a exigir sus derechos y privilegios, por lo
tanto, un cirujano se gana la confianza de sus pacientes
utilizando la empatía, la congruencia y la aceptación
positiva, logrando que sus pacientes sientan que son
respetados en su dignidad y condición humana.
La ética en las relaciones entre colegas cirujanos es de
observancia obligatoria, por tal razón, hay que recordar
relaciones basadas en un sentimiento de solidaridad,
respeto, lealtad, asistencia, confraternidad, compartir
conocimientos al servicio de los pacientes, de las
instituciones y de la sociedad.

Los cirujanos están obligados a una ayuda recíproca y
a la asistencia mutua, por ejemplo, cuando se solicita la
comparecencia de un colega para opinar en situación
de diagnóstico difícil, asesorar toma de decisiones,
ayudar a resolver una situación de complicación intra
o perioperatoria o del entorno familiar; el cirujano
consultado es convencido de que el cirujano titular está
de acuerdo, muestra deferencia y disposición de ayudar.
En la cirugía hay circunstancias especiales como la
sustitución de un cirujano por otro debido a causas de
fuerza mayor, sin que signifique abandono del paciente.
La sustitución se efectúa con un cirujano de experiencia
equiparable y el cirujano sustituto solicita su presencia
para ese caso específico, en este sentido, no es éticamente
aceptable la sustitución de un cirujano por otro en un acto
quirúrgico con el afán de engañar, sin conocimiento y
consentimiento del paciente y/o sus familiares.
Un cirujano actúa con ética cuando considera que su
capacidad en destreza o conocimiento de las técnicas
modernas está por debajo de necesitar un caso quirúrgico
determinado. Lo ético propone o invita a otro cirujano
con destrezas necesarias y dispuesto a colaborar en el
acto quirúrgico, si el enfermo o sus familiares están de
acuerdo o más si lo solicitan; cuando esto sucede se
debe expresar claramente quién lleva la dirección del
acto quirúrgico y su respectivo asistente.
El cirujano que fue llamado protege el prestigio de quien
lo invitó y ninguno debe explotar la situación; cuando se
discute un caso se puede o no estar de acuerdo entre
colegas cirujanos, pero no se discrepa propiciando
discusiones agresivas o comentarios desaprobatorios
que denigren a un compañero cirujano y menos hacerlo
delante del paciente y de sus familiares.
Por supuesto, se puede encubrir una conducta
inapropiada de un cirujano incapaz y deshonesto, pero
se manifiesta en el marco de la ética profesional. Los
cirujanos son conscientes de que en algún momento
tendrán que dejar de operar, ese momento llega no sólo
por la edad sino por limitaciones físicas, de toma de
decisiones, de la tolerancia al sufrimiento y a la angustia
del acto quirúrgico, y al estrés de todas las circunstancias
del perioperatorio.
Las confusiones y las actitudes alejadas de la ética
surgen cuando la ciencia y la tecnología en su avance
rebasan el humanismo, cuando no crecen a la medida
de las necesidades del humano sino de sus intereses,
cuando el imperio de la maquina es más poderoso que
el creador mismo y cuando se considere que el servicio
es posible a través de tecnología de punta.
Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía l 4
El cirujano responsable
Actualmente, el cirujano actúa con pleno conocimiento
de su responsabilidad legal desde el punto civil como
penal, constituye un imperativo jurídico y social que
obliga a todos los profesionales a responder ante las
autoridades competentes por los perjuicios cometidos
con sus actos voluntarios o involuntarios en el ejercicio
de su ciencia, arte, oficio o profesión. Su responsabilidad
no es sólo producir un daño (iatrogenia) sino también no
incumplir el contrato porque no hay que olvidar que todo
acto quirúrgico representa legalmente un contrato entre
cirujano, paciente o representante legal.
Ahora bien, todo procedimiento quirúrgico tiene riesgos,
el problema actual es trasladar dicho riesgo al médico
sin una razón suficiente. Anteriormente, el enfermo
es consciente de su estado y asume consecuencias
del tratamiento, sin inculpar al médico por el fracaso.
Lo anterior, es una posición responsable basaba en
el principio de la buena fe recíproca: el paciente es
sincero con el médico y descubre su cuerpo y alma, por
ejemplo, el paciente busca ayuda y confía en el médico
a su vez hace lo que pueda a su alcance para obtener la
recuperación de la salud, si no se lograba no hay reclamo,
en efecto, ambos saben que han intentado y hecho todo
lo posible.
Se debe insistir hasta la saciedad que el contrato de
servicios o asistencia médica da origen a una de las
llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El
médico no promete, asegura ni garantiza la cura del
enfermo. Por lo tanto, el único resultado es ofrecer
poner todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento,
prudencia y cuidado para una correcta ejecución.
La información médica
y el consentimiento
informado en pacientes
quirúrgicos
Actualmente, se concibe la información como un
elemento fundamental de la práctica médica cotidiana.
El consentimiento informado (Cl) es la expresión
práctica del principio de autonomía, una de las más
importantes reglas que norman el ejercicio moderno
de la medicina se lo define la aceptación voluntaria de
un acto médico por parte de un paciente, luego de una
adecuada explicación de sus riesgos y beneficios, y de
las alternativas existentes.
El Cl no es una recitación mecánica de hechos o
presentación de un formulario prellenado solicitando
que el paciente firme la autorización para una cirugía,
sino un acercamiento franco apoyado en una relación
médico - paciente sólida, que conduzca a la toma de
las mejores decisiones en pro de restablecer la salud
del sujeto. Además, es un proceso dinámico y continuo,
lo que facilita cooperación durante el proceso de la
atención médico - quirúrgica.

Como principio general, el Cl obtenido por el cirujano
lleva a cabo el procedimiento; si se deja en manos de un
asistente es su responsabilidad, pues el cirujano se pone
en una situación peligrosa ya que sin lugar a dudas es l
la única voz autorizada para hacer todas las revelaciones
que el enfermo debe escuchar. En esencia, el proceso
trata de tomar decisiones compartidas con participación
activa del enfermo, alejándose de manera paternalista
clásica de la atención médica.
Obviamente, el procedimiento con el Cl es diferente según
la emergencia grave que amenace inmediatamente la
vida del sujeto, una urgencia es tener una conversación
razonable antes de tomar una decisión o una acción
programada en donde se puede tener todo el tiempo
para dar información y permitir que el paciente o sus
familiares lo mediten y resuelvan.
El concepto de privilegio terapéutico es una de las
excepciones al principio general de obtención del
consentimiento informado. Se basa en la idea de la
información médica que puede afectar la respuesta o
aceptación del enfermo a un tratamiento necesario, por
otro lado, puede elevar niveles de ansiedad en los enfermos,
aunque efectivamente hay una circunstancia especial
para justificar la conducta, así mismo el uso del privilegio
terapéutico debe ser la excepción más no la regla.
En el escenario de la comunicación con el enfermo
quirúrgico, especialmente oncológico se ha desarrollado
el concepto de verdad soportable o tolerable para definir
el modo adecuado de transmitir la información a los
pacientes. El fundamento de la verdad tolerable trata
sobre cómo facilitar la información al paciente sobre su
enfermedad sin que el enfermo pueda admitir, es decir,
tolerar o soportar sin crear problemas ni agravar los que
padece tanto psicológicos como somáticos.
Cada enfermo es un mundo con un espectro amplísimo
de registros y matices que se exteriorizan en
circunstancias determinadas, a diario matiza y reajusta
la verdad tolerable que se transmite adaptándola a la
propia vivencia diaria del paciente.
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La cirugía innecesaria
Para calificar una cirugía como innecesaria se debe
considerar dos puntos de vista: el técnico - quirúrgico
y el de comportamiento ético, por tanto, hay dos fallas
de grado variable. La cirugía innecesaria es dicha para
efectuar sin beneficio del paciente, ya que va en contra
del principio de no maleficencia, es decir, al no considerar
las consecuencias de los daños y agresiones que pueden
complicarse, esto va en contra del principio de justicia
y violenta entre las normas como el consentimiento
informado añadiendo la veracidad.
Factores que contribuyen a la
realización de cirugías innecesarias
• Intención de lucro desmedido con fines de subir en
la escala social
• Necesidades económicas del cirujano
• Fallas en el diagnóstico
• Exigencias derivadas de la información alcanzable
por los pacientes
• Exigencias de los pacientesEquipos modernos y
necesidad de recuperar inversiones.
• Tecnología avasallante, necesidad de obtener
destrezas quirúrgicas y acortar el tiempo en la
llamada curva de aprendizaje.
• Circunstancias de medicina institucional,
administrada o privada
• Medicina defensiva
• Equivocaciones punibles
• Fallas de los sistemas de auditorías internas y
externas de los departamentos de cirugía
• Adquirir prestigio en el tratamiento de una
determinada patología
• Cirugía innecesaria aceptada como mal menor
• Deshumanizacion de los cirujanos
Bibliografía
1. Athié Gutiérrez C, Dubón Peniche MC. Valoración
ética de los errores médicos y la seguridad del
paciente. Cirugía y Cirujanos. 2020; 88(2):219-232.
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bioético. Nursing. 2019; 36:7-9.
3. Roig Vila JV. Retos, evidencia, ética y cirujanos.
Lecciones aprendidas de la evolución reciente
de la cirugía colorrectal. Cirugía Española. 2019;
97(10):549-550.
4. Ferreres AR. Ética y Cirugía en el siglo XXI. Cirugía
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