ABORDAJE DE ARRITMIAS

Las arritmias se dividen en general en

bradiarritmias (frecuencias cardíacas lentas),
taquiarritmias (frecuencias cardíacas rápidas) y
extrasístoles (latidos únicos de origen auricular o
ventricular, respectivamente).
 BRADIARRITMIAS
INTRODUCCIÓN
Las bradiarritmias pueden deberse a una disfunción del nódulo sinusal, del nódulo auriculoventricular
(AV) o del sistema de His-Purkinje (posterior al nódulo AV).
La bradicardia sinusal se manifiesta como una frecuencia auricular (sinusal) lenta que puede aparecer en
reposo o con un ritmo inadecuadamente lento durante el ejercicio (incompetencia cronótropa).
La parada sinusal puede ser intermitente cuando una pérdida transitoria de la actividad sinusal (pérdida
de la onda P en el ECG) produce breves pausas sinusales, o persistente cuando la pérdida de la activación
auricular se prolonga.
Una pausa sinusal de más de 3 s se considera patológica si se asocia a síntomas mientras el paciente está
despierto.
La bradicardia sinusal y la parada sinusal pueden deberse también a fármacos, sobre todo a b-
bloqueantes o a antagonistas del calcio.
Cuando no son «fisiológicas» ni se deben a fármacos, las bradicardias y las paradas sinusales son
consecuencia de alteraciones intrínsecas del sistema de conducción. La bradicardia sinusal, en concreto si
es intermitente, puede indicar también una enfermedad de la arteria coronaria derecha.
Las bradiarritmias por enfermedad del nódulo AV se deben a la falta de conducción del impulso desde la
aurícula al ventrículo.
✓ El bloqueo AV de segundo grado de Mobitz de tipo I (bloqueo de Wenckebach) puede encontrarse
en períodos de tono vagal elevado (p. ej., durante el sueño) y no es necesariamente patológico;
por ejemplo, no progresa a un bloqueo cardíaco completo ni se asocia a ampliación del complejo
QRS. Muchos fármacos, entre ellos los b-bloqueantes y los antagonistas del calcio, suelen producir
un bloqueo AV de primer grado, por lo que deben considerarse como una causa posible de un
bloqueo AV de cualquier grado.
✓ El bloqueo de Mobitz de tipo II indica que el lugar del bloqueo AV se encuentra por debajo del
nódulo AV en el sistema de His-Purkinje, una zona insensible al tono vegetativo; el QRS resultante
es ancho y las probabilidades de progresión a un bloqueo cardíaco completo son altas (bloqueo
AV de tercer grado).
El bloqueo auriculoventricular paroxístico idiopático, detectado mediante control ECG continuo, también
produce síncope.
El bloqueo cardíaco completo intermitente, que puede dar lugar a caídas o ataques de Stokes-Adams,
suele ir precedido de signos anómalos en los ECG previos como son un bloqueo de rama o un bloqueo AV
de segundo grado.
El tratamiento de elección de las bradiarritmias sintomáticas o de las que es probable que progresen a un
bloqueo cardíaco completo es la implantación de un marcapasos permanente.
 BRADIARRITMIAS
(Las bradiarritmias pueden deberse a disfunción del nódulo sinusal, del nódulo AV
o del sistema de His-Purkinje)
La bradicardia sinusal se suele definir como una frecuencia sinusal de menos de 60
latidos/min.
La disfunción del nódulo sinusal engloba un grupo de trastornos: la bradicardia
sinusal, el bloqueo de la salida del seno auricular, el paro sinusal (pausa > 2-3 s)
durante el ritmo sinusal, la incompetencia cronótropa y el síndrome de
taquicardia-bradicardia.
El síndrome de taquicardia-bradicardia suele identificarse por un retraso en el
tiempo de recuperación del nódulo sinusal tras la finalización de una fibrilación
auricular (FA)
Se denomina bloqueo de salida SA al fenómeno electrofisiológico en que descarga
el nódulo sinusal produciendo un retraso o bloqueo del impulso cuando se
desplaza desde el nódulo sinusal hasta el tejido auricular que lo rodea.
✓ El bloqueo SA de primer grado es difícil de diagnosticar en el ECG de
Bradicardia sinusal y superficie.
disfunción del nódulo ✓ El bloqueo de salida SA de segundo grado de tipo 1 se manifiesta por un
sinusal progresivo acortamiento del PP que precede a un paro sinusal. Tras la
pausa, el intervalo PP debe ser mayor que el doble del intervalo PP que
precede a la pausa.
✓ El bloqueo de salida SA de segundo grado de tipo 2 se caracteriza por una
pausa que equivale a un múltiplo exacto de la frecuencia sinusal (es decir,
intervalo PP constante, antes y después de la pausa).
✓ El bloqueo de salida SA de alto grado se define como la ausencia de
múltiples ondas P con una pausa que sigue correspondiendo a un múltiplo
absoluto de los intervalos PP anteriores, y el bloqueo SA de tercer grado
ocasiona una ausencia completa de ondas P sinusales.
Se define incompetencia cronótropa como la incapacidad de aumentar la
frecuencia sinusal de forma adecuada en respuesta al ejercicio o a otra demanda
fisiológica. En la mayoría de los pacientes, la incompetencia cronótropa se
manifiesta por una frecuencia cardíaca máxima de menos de 100 latidos/min.
Cuando la bradicardia sinusal se da durante el sueño en individuos jóvenes se
considera una alteración fisiológica secundaria a un aumento del tono vagal.
Existen diversas enfermedades que se acompañan de bradicardia sinusal, como la
anorexia nerviosa, el mixedema, la hipotermia, la ictericia o la hipertensión
intracraneal.
Etiología de la
En el síncope neurocardiogénico se pueden observar pausas sinusales o bloqueo
bradicardia sinusal
AV secundario a la respuesta vagal.
También diversos fármacos, como betabloqueantes, amiodarona, morfina,
reserpina, diltiazem y verapamilo, provocan bradicardia sinusal.
Finalmente, cualquier reacción vagal al vómito, al dolor o a manipulaciones
quirúrgicas puede provocar bradicardia sinusal extrema, incluso asistolia.
❖ Los trastornos de conducción AV comprenden las anomalías de la conducción en
el nódulo AV o en el sistema de His-Purkinje (SHP), por debajo del nódulo AV.
❖ Los bloqueos AV pueden ser:
✓ El bloqueo AV de primer grado está mal denominado porque no hay un
bloqueo real, sino un retraso, habitualmente en el nódulo AV, que se
manifiesta por la prolongación del intervalo PR.
✓ El bloqueo AV de segundo grado puede ser de tipo Mobitz I (Wenckebach)
o Mobitz II.
El de tipo Mobitz I se define por la progresiva prolongación del PR
Trastornos de la
que puede terminar en bloqueo después de una onda P. La
conducción
prolongación previa del PR es máxima, los intervalos RR siguientes
auriculoventricular
se acortan, y el intervalo PR que sigue a la onda P bloqueada es
más corto que el último intervalo PR conducido antes de la onda
P bloqueada. El de tipo Mobitz I suele ocurrir en el nódulo AV.
El de tipo Mobitz II, que se caracteriza por el fallo repentino de la
conducción después de una onda P sin prolongación previa del
PR, suele representar un trastorno de la conducción por debajo
del nódulo AV. En pacientes con bloqueo 2:1 (dos ondas P por cada
QRS) puede ser difícil determinar si se trata de un bloqueo Mobitz
I en el nódulo AV o Mobitz II por debajo del nódulo AV. Son
 indicativos de trastorno de la conducción en el nódulo AV la
prolongación de intervalo PR (es decir, de más de 300 ms) y la
corta duración del QRS. Son indicativos de trastorno de la
conducción por debajo del nódulo un intervalo PR normal con
bloqueo de rama. El bloqueo AV de alto grado o avanzado, que
es una forma de bloqueo de segundo grado con ondas P no
conducidas múltiples o sucesivas, o ambas, es a menudo recurrente
o persistente.
❖ El bloqueo de tercer grado (o bloqueo cardíaco completo) se define como un ritmo
en el que las actividades auricular y ventricular son independientes, y la frecuencia
auricular suele ser superior a la ventricular. El bloqueo cardíaco de tercer grado
puede verse con ritmo sinusal o con cualquier taquiarritmia auricular con un ritmo
de escape regular en la unión AV o por debajo de ella. En ocasiones no hay ritmo
de escape, y el bloqueo cardíaco produce asistolia. El bloqueo cardíaco completo,
sobre todo si es agudo y se acompaña de un ritmo de escape, puede asociarse a
una notable prolongación del QT, lo que significa riesgo de que se produzcan
torsades de pointes.
❖ Se define disociación AV como cualquier ritmo en el que las aurículas y los
ventrículos laten independientes las unas de los otros. Si la frecuencia auricular es
mayor que la ventricular, se denomina bloqueo cardíaco completo o bloqueo AV
de tercer grado.
Se pueden observar bradicardia sinusal y diversos grados de bloqueo del nódulo
AV sin síntomas durante el sueño en personas sanas.
El bloqueo AV de primer y segundo grado asintomático suele ser benigno, sobre
todo si revierte parcial o totalmente con el ejercicio.
El bloqueo del nódulo AV de segundo y tercer grado persistente es patológico, y
CLINICA
suele asociarse a mareo, cansancio, disnea de esfuerzo, empeoramiento de
insuficiencia cardíaca, presíncope o síncope.
Un bloqueo AV de tercer grado con un buen ritmo de escape de la unión que se
acelera con el ejercicio, como se suele observar en pacientes con bloqueo AV
congénito, puede permanecer asintomático.
o Las bradicardias suelen diagnosticarse con el ECG.
o En pacientes sintomáticos con síntomas indicativos de bradiarritmia, la
DIAGNÓSTICO monitorización con Holter durante 24 h o con registro de bucle prolongados suele
permitir el diagnóstico, pero algunos pacientes pueden precisar un estudio
electrofisiológico formal.
 RITMOS DE PARO DESFIBRILABLES Y NO DESFIBRILABLES

NO DESFIBRILABLES:
❖ ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO:
➢ CAUSA:

❖ ASISTOLIA
DESFIBRILABLES:
❖ FIBRILACION VENTRICULAR
❖ TAQUICARDIA VENTRICULAR