PLANILLA DE SOLICITUD DE REEMBOLSO

IMPORTANTE:
1.- Enviar la Planilla de Solicitud de Reembolso y los requisitos obligatorios en formato PDF o JPG al correo: reembolsos@grupocasonita.com o a través del Servicio de Encomienda ZOOM
(Casillero identificado con las siglas: LTQ-1059, Servicio GRATUITO y a Nivel Nacional).

2.- El envio de todos los requisitos solicitados debe efectuarse en un lapso no mayor de 20 dias desde la fecha de la emisión de la factura. De no cumplir, el Reembolso No Procedera.

3.- Una vez recibida la solicitud en nuestras oficinas y posterior al análisis, se procederá a realizar el pago que corresponda, en un lapso de diez (10) días continuos.
4.- Será notificado por correo electrónico y via telefónica sobre el estatus de su solicitud.
RED DE SERVICIO POR DONDE FUE ATENDIDO
Odontología (Master Dental) Oftatalmología (O-Net Visión) Dermatología (Derma-Net)

Gastroenterológica (Gastro-Net) Otorringolaringológica (Oto-Net) Urológica (Uro-net)

Pedriatrica (Mi Pedia-Net) Medicina Interna (Medi-Net) Psicologica (Bienestar Mental)

Gineco-Obstetricia (Prena Care) Fisioterapia (Fisio-Net) Nutrición (Nutrihealth)

TIPO DE SERVICIO POR EL CUAL ESTA SOLICITANDO EL REEMBOLSO
Consulta Médica u Odontológica Otro: (especifique):

Lentes y/o cristales (Solo para O-Net Visión)

DATOS DEL PACIENTE ATENDIDO
Nombre y Apellido del Paciente: Cédula de Identidad del Paciente:

DATOS DEL AFILIADO TITULAR DE LA PÓLIZA

Nombre y Apellido del Titular de la Póliza: Cédula de Identidad del Titular de la Póliza:

Compañía de Seguros: Nombre del Colectivo: (No Aplica para Pólizas Individuales)

Número de Teléfono (Obligatorio): Correo Electrónico (E-mail):

Celular: Local:
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA
(obligatoriamente debe ser del Titular de la Póliza)
Nombre y Apellido del Titular de la Cuenta Bancaria: Cédula Identidad Titular de la Cuenta Bancaria:

Nombre de la Entidad Bancaria: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta Bancaria (20 dígitos):

REQUISITOS OBLIGATORIOS A CONSIGNAR

Informe Médico (original/copia) emitido por el profesional que lo atendió.
Fotocopia de la Cédula de Identidad del Afiliado Titular y del Beneficiario (paciente).
Fotocopia de cheque o libreta bancaria donde se evidencie el Número de Cuenta del Titular de la póliza.
Factura (original/copia) con requerimientos exigidos por el SENIAT. La misma debe estar a nombre del Afiliado Titular o del Beneficiario.
Órden con la fórmula de prescripción del lente, emitida por un Oftalmólogo de la Red O-Net Visión.

NOMBRE Y APELLIDO DEL SOLICITANTE FECHA DE ENVIO

PARA SER USADO EXCLUSIVAMENTE POR LA GERENCIA DE AUDITORIA DE OPERACIONES

Grupo Casonita
Requisitos Obligatorios Consignados en su Totalidad
Observaciones:

Reembolso Aprobado Reembolso No Procedente

Profesional no afiliado a la Red de Servicio Extemporaneo
Factura en mal estado, con tachaduras o enmiendas
Procedimiento no amparado por el Plan contratado
No somos su Proveedor de Servicios
Otro:

Firma y Sello Firma y Sello

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