Diabetes Tipo 2 LANCET 2022 ESPAÑOL

Seminario
Diabetes tipo 2
Ehtasham Ahmad*, Soo Lim*, Roberta Lamptey, David R Webb, Melanie J Davies
La diabetes tipo 2 representa casi el 90% de los aproximadamente 537 millones de casos de diabetes en todo el Publicado en línea el 1
de noviembre de 2022
mundo. El número de afectados está aumentando rápidamente, con tendencias alarmantes en niños y adultos jóvenes
https://doi.org/10.1016/
(hasta los 40 años). La detección precoz y el tratamiento proactivo son cruciales para la prevención y mitigación de las S0140-6736 (22)01655-5
complicaciones microvasculares y macrovasculares y la carga de mortalidad. El acceso a nuevas terapias mejora los *Contribuyó en partes iguales
resultados centrados en la persona más allá del control glucémico. La medicina de precisión, incluida la multiómica y Centro de Investigación de la
la farmacogenómica, promete mejorar la comprensión de la heterogeneidad de la enfermedad, lo que conduce a Diabetes, Universidad de
terapias dirigidas. La tecnología puede mejorar los resultados, pero su potencial aún no se ha materializado. A pesar Leicester y Centro de
de los avances, siguen existiendo importantes obstáculos para cambiar el curso de la epidemia. Este seminario ofrece Investigación Biomédica NIHR de
Leicester, Hospital General de
una revisión clínicamente enfocada de los desarrollos recientes en el cuidado de la diabetes tipo 2, incluidas las Leicester, Leicester, Reino Unido
controversias y las direcciones futuras.
Epidemiología y tendencias mundiales sociedad. Los cambios genéticos y epigenéticos Las opciones de estilo
de la diabetes tipo 2 asociados con la hiperglucemia persistente perpetúan de vida son
Definida únicamente sobre la base de una concentración las disparidades en la distribución y la carga de la inexistentes. La
de glucosa en sangre persistentemente elevada, la diabetes enfermedad. Los factores ambientales contribuyen aún asequibilidad, la
tipo 2 se reconoce cada vez más como una entidad más a ampliar la brecha. Los desastres naturales y disponibilidad y la
compleja de enfermedad cardiorrenal-metabólica provocados por el hombre7,8también afectan negativamente accesibilidad afectan
impulsada por un balance energético positivo crónico.1 el cuidado de la diabetes. profundamente no
Múltiples alteraciones metabólicas y homeostáticas se La prevalencia de la diabetes tipo 2 se correlaciona solo los patrones de
desarrollan a lo largo del curso de la enfermedad y se con las elecciones de estilo de vida, pero para la mayoría comidas y las rutinas
mantienen en el tiempo. Las perturbaciones en el de las personas con diabetes tipo 2, de ejercicios, sino
metabolismo de la glucosa y los lípidos tienen profundos también los métodos
efectos perjudiciales sobre la integridad vascular y el de preparación de
suministro, lo que conduce a la disfunción orgánica y a la alimentos y las
muerte prematura. El aumento de la incidencia mundial porciones que se
de la diabetes tipo 2 se asocia con un aumento de las consumen mientras se
tendencias de obesidad. Se cree que el rápido desarrollo come. Es posible que
económico y la urbanización, junto con los estilos de vida la próxima comida de
sedentarios y los patrones de alimentación poco saludables, una persona no esté
son garantizada,9 y que la
los principales factores ambientales que impulsan este llamada elección de la
aumento.2 Alrededor de 537 millones de adultos en todo comida apropiada sea
el mundo tienen diabetes, la mayoría difícil de conseguir.
de los cuales tienen diabetes tipo 2, y se espera que este En consecuencia, los
número aumente a 783 millones para 2045.3 A nivel objetivos de manejo
mundial, la proporción de personas que viven con de la diabetes tipo 2
diabetes no diagnosticada es de alrededor del 45%, pero deberán adaptarse a
esta cifra oscila entre el 54% en África y el 24% en las la demografía
regiones de América del Norte y el Caribe. 3 Además, cambiante y a una
alrededor de 352 millones de personas tienen alteración mejor comprensión
de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa,4 lo de la fisiopatología. El
que puede progresar a diabetes tipo 2 a una tasa del 5 genotipado y
al 10 % de las personas dentro de esta población por fenotipado detallados,
año.5 los objetivos
Más del 80% de las personas con diabetes tipo 2 individualizados, el
viven en países de ingresos bajos y medios.2 Aunque control del peso y el
África tiene la prevalencia más baja (5,3%) en relación con mantenimiento de
otras regiones del mundo, se prevé que este continente una buena calidad de
tenga el mayor aumento en los próximos 25 años.número vida, incluido el
arábigo
bienestar mental,
Aunque el número de nuevos casos de diabetes tipo 2 podrían representar
aumenta rápidamente después de los 55 años, las tasas de nuevos objetivos de
diabetes tipo 2 de inicio temprano (≤ 40 años) están atención.10 Sin
aumentando y presentan nuevos desafíos sociales y de embargo, se necesita
salud pública.6 En general, la diabetes tipo 2 es más una respuesta
común entre los grupos marginados de cualquier
www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5 1
internacional unida y verdaderamente centrada en (E Ahmad MBBS, D R Webb PhD, Prof. M J Davies MD); Departamento de Medicina
Interna, Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Facultad de
mejorar las desigualdades sanitarias mundiales en la
Medicina de la Universidad Nacional de Seúl,
prestación de servicios de atención de la diabetes para Seongnam, Corea del Sur (Prof. S Lim MD); Departamento de Medicina
lograr todos estos objetivos de tratamiento (apéndice Familiar, Hospital Universitario Korle Bu,
pág. 7).11 Accra, Ghana, y el Departamento de Salud Comunitaria, Facultad de Medicina de
la Universidad de Ghana,
Accra, Ghana
Patofisiología (R Lamptey MB ChB)
La fisiopatología de la diabetes tipo 2 se caracteriza por Correspondencia a:
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia inicial, Prof. Melanie J. Davies, Centro de Investigación de la Diabetes, Universidad de Leicester
seguida de una disminución progresiva de la capacidad de y Centro de Investigación Biomédica NIHR de Leicester, Hospital General de Leicester,
Universidad de Leicester,
las células del β pancreático para producir insulina. La Leicester LE5 4PW, UK
combinación variable de disfunción de las células β y melanie.davies@uhl-tr.nhs.uk
resistencia a la insulina subyace en última instancia a la Véase el apéndice en línea
complejidad de la diabetes tipo 2. Aunque en el momento
del diagnóstico ya se ha perdido entre el 40 y el 80% de la
función de las células β,12,13, con un buen control glucémico o remisión, se puede
restaurar una masa funcional sustancial de células β.14
La reactivación o
recuperación de las células β existentes o la
rediferenciación y regeneración de otras líneas celulares
pancreáticas podrían sustentar esta restauración.15 Por
consiguiente,
Search strategy and selection criteria

We searched the Cochrane Library, MEDLINE, and Embase for
manuscripts published in English only in peer-reviewed
journals between Jan 1, 2000, and Dec 31, 2021. We used the
search terms “type 2 diabetes” or “type 2 diabetes mellitus”.
We largely selected publications from 2019 onwards, but did
not exclude commonly referenced and highly regarded older
publications. We also searched the reference lists of articles
identified by our broad search strategy and selected those we
judged relevant. Our reference list was modified on the basis
of comments from coauthors and reviewers focusing on high-
quality publications.
2 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

Seminar
Se ha propuesto un modelo centrado en las células β, Las directrices recomiendan la detección de personas
que reconoce la función anormal de las células β como con alto riesgo, incluidas las personas con sobrepeso u
un defecto primario de la diabetes tipo 2.16 En 2009, obesidad, los grupos étnicos susceptibles a la diabetes
DeFronzo propuso que la desregulación de la incretina, tipo 2 a una edad más temprana o las personas con
la lipólisis, la hiperglucagonemia, el aumento de la antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y diabetes
reabsorción de glucosa en el riñón y la desregulación gestacional previa (Figura 2).
central del apetito tienen un papel clave en la Cuando se sospecha, el diagnóstico de diabetes tipo 2
fisiopatología de la diabetes tipo 2, además del se puede realizar mediante el análisis de las
tradicional triunvirato de interacción entre músculos, concentraciones plasmáticas de glucosa o hemoglobina
hígado y células β.17 Esta interacción se amplió más tarde glicosilada (HbA1c; tabla 1). Aunque la diabetes tipo 2
para incluir defectos en 11 vías entrelazadas, con la es el tipo de diabetes más prevalente, distinguirla de
disfunción de las células β como denominador común otras formas de diabetes, como la diabetes tipo 1, la
que conecta las vías.16 diabetes monogénica o la diabetes de inicio en la
En este Seminario, combinamos todos los factores madurez de los jóvenes, o la diabetes autoinmune
fisiopatológicos que contribuyen a la hiperglucemia: la latente en adultos (LADA), no siempre es sencillo
docena deletérea (figura 1). Este modelo incorpora la (figura 2). Tomarse el tiempo para revisar la historia
disbiosis en la microbiota intestinal, la inflamación, la clínica y el contexto clínico es extremadamente
desregulación inmunitaria y el depósito de polipéptido importante para el diagnóstico y el manejo adecuado.
amiloide de los islotes (amilina) en el páncreas.18 Tiene Por ejemplo, el LADA y la diabetes derivada de la
implicaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2, enfermedad pancreática (tipo 3) se confunden
con el reperfilamiento de los fármacos existentes para ocasionalmente con la diabetes tipo 2, ya que estas
atacar los defectos fisiopatológicos subyacentes y el afecciones suelen presentarse después de los 30 años
desarrollo de nuevos fármacos (figura 1). de edad. La presencia de autoanticuerpos asociados a la
diabetes, como la descarboxilasa del ácido glutámico
Cribado y diagnóstico (GAD), el IMC normal y la rápida progresión a la
No se recomienda el cribado universal de la diabetes, ya necesidad de insulina (generalmente después de 6
que hay poca evidencia de que este enfoque sea meses del diagnóstico) pueden ayudar en el diagnóstico
rentable o mejore los resultados de salud.19,20 Consenso de LADA.23 La diabetes propensa a la cetosis comparte
una fisiopatología similar a la diabetes tipo 2, pero puede
presentarse como la diabetes tipo 1;
(7) Brain (8) Gastrointestinal tract (9) Inflammation

(3) Adipose Defects Defects
tissue • Impaired appetite Defects • ↑Chronic inflammation
regulation • ↓ Incretin effect
(4) Skeletal • ↑ Sympathetic tone Therapeutic options:
muscles • ↓ Dopamine activity Therapeutic options: • GLP-1 receptor agonist
• GLP-1 receptor agonist • SGLT2 inhibitor
Therapeutic options: • Anti-inflammatory agents
• GLP-1 receptor agonist • DPP-4 inhibitor
(5) Liver • Dopamine agonists
Defects
• ↑ Insulin resistance (10) Immune function
Therapeutic options: Defects
• Metformin • Immune dysregulation
• Thiazolidinedione Therapeutic options:
• GLP-1 receptor agonist and • GLP-1 receptor agonist
SGLT2 inhibitor* Hyperglycaemia • Immune modulators
• SGLT2 inhibitor
(12) Pancreatic amyIin (IAPP)

(11) Stomach or small intestine,
or both
Defects Defects
• IAPP deposition • Abnormal emptying
in pancreas (1) β cells (6) Kidney (2) α cells • Gut dysbiosis
Therapeutic options: • ↑ Glucose absorption
• Future therapeutic target Defects
Therapeutic options:
• ↓ Mass Defects
Defects • GLP-1 receptor agonist
• ↓ Function • ↑ Glucose reabsorption
• α cells including • DPP-4 inhibitor
Therapeutic options: including SGLT2
↑ glucagon • α-glucosidase
• GLP-1 receptor agonist hyperexpression
inhibitors
• Insulin • ↑ Inflammation and fibrosis Therapeutic options: • Amylin analogues
• Sulfonylurea Therapeutic options: • GLP-1 receptor agonist • Metformin
• Meglitinides • SGLT2 inhibitor • Amylin analogues
• DPP-4 inhibitor • Non-steroidal selective MRA • DPP-4 inhibitor

Seminar Figura 1: La docena deletérea: 12 defectos fisiopatológicos que contribuyen a la insuficiencia de las células β en la diabetes tipo 2 con opciones terapéuticas
para vías individuales
↑=aumento. ↓=disminución. DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4. GLP-1=péptido-1 similar al glucagón. IAPP=polipéptido amiloide de islote. MRA=antagonista del receptor
de mineralocorticoides . SGLT2=cotransportador sodio-glucosa 2. *No es el mecanismo de acción principal.

Seminar
Asymptomatic adults Hyperglycaemia symptoms* in childhood and adolescence

HbA1c ≥6,5%
Diagnostic test
Prueba Glucosa ≥7 mmol/L (126hf/dL)
diagnóst plasmática en
ica ayunas
Screening 2 h OGTT ≥11·1 mmol/L (200hf/dL)
Diagnosis of diabetes
for diabetes Glucosa en ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) con
sangre síntomas hiperglucémicos*
aleatoria Differential diagnosis
Diabetes tipo 2 LADA Diabetes tipo 1 MODY

Screening candidates†
Edad >30 años >30 años Niños y <25 años
(1) Adults with overweight or obesity
Adolescentes
(BMI ≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 in some ethnic groups)
Herencia Poligénico Poligénico Poligénico Monogénico
(2) Family history of diabetes
(3) Ethnicities at high risk (eg, African American, Latino,
IMC Sobrepeso Mayormente Mayormente Mayormente
Native American, Asian, African, American, or Pacific Islander)
u obesidad normal normal normal
(4) History of cardiovascular disease or hypertension
Autoanticuerpos Ausente Detectable Detectable Ausente
(≥140/90 mm Hg or medications)
‡
(5) Triglyceride >2·82 mmol/L (>250 mg/dL) or HDL-cholesterol
Péptido C Normal Bajo pero Muy bajo a Detectable
<0·90 mmol/L (<35 mg/dL), or both
o elevado Detectable indetectable
(6) Clinical conditions associated with insulin resistance:
Diabético Raro Raro Reconocido Raro
polycystic ovary syndrome, acanthosis nigricans, history of cetoacidosis
gestational diabetes, and HIV infection
Funciones Comúnmente Lentamente Presenta con Familia fuerte
(7) All other people aged ≥35 years
Asintomático progresivo Síntomas historia
Destrucción de hiperglucémicos
células β
Figura 2: Proceso de cribado de la diabetes, sus criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial

HDL = lipoproteína de alta densidad. LADA=diabetes autoinmune latente en adultos. MODY=diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes. OGTT=prueba de tolerancia oral a la glucosa.
*Poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso. †Modificado de los Estándares de Atención Médica en Diabetes—2022.21 ‡Descarboxilasa del ácido glutámico, tirosina
fosfatasa 2 de los islotes y transportador de zinc-8.
incluyeron la edad de inicio, el IMC, la HbA1c, el anticuerpo GAD, la función de

ejemplo, con mayor riesgo de cetoacidosis diabética.24 A
las células β (evaluación del modelo de homeostasis [HOMA] para la función de
diferencia de la LADA, esta afección no está asociada
las células β; HOMA2-B) y resistencia a la insulina (HOMA2-IR). Los nuevos
con los anticuerpos GAD y ocurre con mayor frecuencia
subtipos tienen diferentes
en hombres con sobrepeso.25 Este tipo se observa a
menudo en poblaciones africanas que requieren
insulina durante enfermedades agudas e ingresos
hospitalarios. Sin embargo, la diabetes propensa a la
cetosis se puede controlar con dietas o terapias orales
para reducir la glucosa en la mayoría de las
circunstancias.25 Si persiste la incertidumbre diagnóstica,
la afección no debe etiquetarse como diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 hasta que se confirme el diagnóstico,
mientras se maneja de manera segura el control
glucémico.
Subtipos de diabetes tipo 2

En la práctica clínica, el diagnóstico de la diabetes tipo
2 se centra en características fenotípicas específicas,
como el IMC, o se realiza una vez que se han excluido
otros tipos de diabetes. El uso de modelos de medicina
de precisión, incluida la biogenética, podría ayudar en
el diagnóstico y el tratamiento de los subtipos de
diabetes tipo 2.
Un modelo sueco analizó los datos de una cohorte de
más de 20 000 personas del condado de Scania con
diabetes recién diagnosticada. El modelo identificó
cinco subtipos utilizando variables clínicas sobre la base
de la comprensión de que la diabetes se desarrolla
cuando la secreción de insulina no satisface las
demandas de resistencia a la insulina.26 Las variables
Seminar
HbA1c*(%) Fasting 2 h glucose Random
plasma in oral blood
glucose glucose glucose
(mmol/L) tolerance (mmol/L)
test
(mmol/L)
Diabetes ≥6·5 ≥7 ≥11·1 ≥11·1 with
symptoms
Prediabetes, 6–6·4 6·1–6·9 7·8–11 ··
range (5·7–6·4†) (impaired (impaired
fasting glucose
glucose; tolerance)
5·6–6·9†)
No diabetes <6 (<5·7†) ≤6 <7·8 ··
HbA1c=glycated haemoglobin. *In individuals without symptoms, HbA1c should be
repeated. HbA1c alone should not be used for diagnosis in children or young adults
(<18 years old), pregnant women, people with short duration of symptoms
(<2 months), or in people with certain haematological disorders (eg, anaemia or
haemoglobinopathies) causing rapid red blood cell turnover. †Stated in some
guidelines, including American Diabetes Association.22
Table 1: Diagnosis of diabetes
características, tasas de
progresión de la enfermedad y
resultados clínicos (panel). La
frecuencia de los diferentes
subtipos varía según la
población. La diabetes leve
relacionada con la obesidad y la
diabetes leve relacionada con la
edad se han identificado como
el principal grupo en las
poblaciones europeas y la
diabetes grave por deficiencia
de insulina (DDSI) se ha
identificado como el grupo
predominante en las
poblaciones asiáticas, que
tienden a desarrollar diabetes
a una edad más temprana y
con un IMC más bajo que los
europeos.26–28 Algunos
subtipos, especialmente
aquellos

Seminar
(UKPDS)35 y varios estudios

posteriores36,37 han demostrado que
Panel: Characteristics of diabetes subtypes lograr un control glucémico intensivo,
Type 1 diabetes or latent autoimmune diabetes in adults especialmente la intervención
Severe autoimmune diabetes (known as SAID) temprana, podría tener un impacto
• Positive glutamic acid decarboxylase (GAD) antibody clínicamente significativo
• Early onset
• Low BMI
• Low insulin secretion
• High glycated haemoglobin (HbA1c)
• Early requirement for insulin
• High prevalence of retinopathy
Type 2 diabetes
Severe insulin-deficient diabetes (known as SIDD)
• Negative GAD antibody but other features like SAID
• Low insulin secretion
• High HbA1c
• Early requirement for insulin
• High prevalence of retinopathy and nephropathy
Severe insulin-resistant diabetes (known as SIRD)
• Obesity
• Insulin resistance
• Late onset
• Increased risk of kidney disease and fatty liver
Mild obesity-related diabetes (known as MOD)
• Obesity
• Lack of insulin resistance
• Early onset
Mild age-related diabetes (known as MARD)
• Late onset
• Low risk of complications
predominantes en poblaciones asiáticas como el SIDD,

se asocian con un alto riesgo de complicaciones.26
También se han propuesto otros enfoques para el
fenotipado y la caracterización de los subtipos de
diabetes tipo 229,30, pero es necesario seguir investigando
para ayudar a aclarar los mejores métodos para
identificar los diferentes subtipos de diabetes tipo 2.
Complicaciones a largo plazo de la diabetes tipo

2
La diabetes tipo 2 se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones microvasculares (es decir, retinopatía,
neuropatía y nefropatía) y macrovasculares (es decir,
cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y
enfermedad vascular periférica). La larga duración de la
diabetes, el control glucémico subóptimo, el aumento
de la variabilidad glucémica, el sexo masculino, las
comorbilidades subyacentes y las complicaciones
preexistentes, como la albuminuria o la aterosclerosis
subclínica, se asocian con un mayor riesgo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares en
personas con diabetes tipo 2.31–33 Estas complicaciones
de la diabetes pueden imponer una carga
socioeconómica sustancial y afectar la calidad de vida.34
El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido
Seminar
en la reducción del riesgo de complicaciones futuras. Por el contrario, la
intensificación de la terapia hipoglucemiante en una etapa posterior en
personas con diabetes tipo 2 de larga duración podría no ser
beneficiosa38-40 y, de hecho, podría dar lugar a peores resultados.39 Los
beneficios de las terapias hipoglucemiantes persistieron durante años
después de la conclusión del período de prueba inicial en UKPDS, a pesar
de la pérdida de diferencias glucémicas anteriores entre los grupos, una
ocurrencia denominada efecto heredado.36
Debido a la naturaleza multifactorial de la diabetes tipo 2, otros
factores de riesgo modificables, como la hipertensión y la dislipidemia,
deben abordarse con un enfoque holístico, y no solo con control
glucémico, para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El
estudio Steno-241 demostró que la reducción multifactorial del riesgo
dirigida al control glucémico, de la presión arterial y de los lípidos en
personas con microalbuminuria preexistente redujo las complicaciones
microvasculares y macrovasculares.
Prevención y retraso de la diabetes tipo 2

El manejo proactivo en una etapa temprana en personas con alto riesgo es
clave para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2. Numerosas pruebas
demuestran que la diabetes tipo 2 puede prevenirse, o retrasarse su
aparición, mediante intervenciones en el estilo de vida (dietas restringidas
en calorías y ejercicio) dirigidas especialmente a la pérdida de peso o
mediante el uso de farmacoterapia, como la metformina, la pioglitazona y
la liraglutida.42-45 El fenotipado por conglomerados basado en la
comunidad podría ayudar a identificar a las personas con mayor riesgo de
diabetes tipo 2 y permitir estrategias de prevención eficientes.46
Desafortunadamente, la eficacia a largo plazo y la adherencia a todas estas
intervenciones siguen siendo un desafío47,48 , especialmente en los países de
ingresos bajos y medianos.49 En los sistemas avanzados de atención de la
salud se hace cada vez más hincapié en la aplicación de estrategias eficaces
para prevenir la diabetes tipo 2 mediante la promoción de estilos de vida
más saludables y la colaboración con los fabricantes y minoristas de
alimentos para fomentar una alimentación saludable a nivel nacional.50 La
evaluación del riesgo y el posterior tratamiento de las personas de alto
riesgo (glucemia plasmática en ayunas de 5,5-6,9 mmol/L o HbA1c de
6,0-6,4%) son los dos componentes clave de esta estrategia. Se anima a
las personas con sobrepeso, con un IMC de 25 kg/m² o más (≥23 kg/m²
en algunos grupos étnicos), a perder peso a través de la dieta, el ejercicio
y las farmacoterapias. El uso de tecnología moderna, incluido el uso de
dispositivos portátiles, podría ayudar a llevar a cabo programas de
prevención.51,52 Una revisión sistemática evaluó la eficacia de diferentes
programas basados en la tecnología para prevenir la diabetes tipo 2.53 Las
características digitales de estos programas comprenden el seguimiento
de la dieta y el peso, los monitores de actividad, el entrenamiento en
línea, las redes sociales, los recuerdos y la gamificación. El examen
determinó que estos programas impulsados por la tecnología son eficaces
tanto a corto plazo (≤6 meses) como a largo plazo (≥12 meses).
La diabetes gestacional es un factor de riesgo establecido para
desarrollar diabetes tipo 2. Un metaanálisis ha demostrado que el riesgo
futuro de diabetes tipo 2 es casi diez veces mayor

Seminar
80% de las personas con diabetes tipo 2 se clasifican como con sobrepeso u
mayor en mujeres con diabetes gestacional previa que en obesidad.64 En consecuencia, la pérdida de peso es un medio eficaz para reducir la
el grupo control sano,54 lo que pone de manifiesto la carga metabólica de la diabetes tipo 2. La pérdida de peso sostenida del 5 al 10%
necesidad de estrategias de prevención eficaces puede retrasar la progresión de un estado de prediabetes a diabetes. 42 Los estudios
durante el embarazo y el posparto. Las intervenciones en han demostrado que se requiere una pérdida de peso de al menos el 5% para
el estilo de vida y la metformina se han probado con éxito obtener efectos beneficiosos sobre el control glucémico y una mayor pérdida de
variable55-57, y los enfoques combinados, que incluyen peso
el estilo de vida y los medicamentos, podrían ser más
útiles para las necesidades y las restricciones de tiempo
de las mujeres embarazadas. Sin embargo, siguen
existiendo desafíos para la implementación exitosa de
estrategias de prevención, incluida la participación de
las personas, el uso de nuevas tecnologías, la
evaluación de las intervenciones de pérdida de peso, el
desarrollo de modelos de riesgo y la adopción de
ómicas para ayudar con planes de atención
individualizados para acelerar la comprensión de la
diabetes gestacional.58
Manejo glucémico
Las directrices de consenso de la Asociación Americana
de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD, por sus siglas en inglés) recomiendan un
objetivo de HbA1c del 7% o menos para la mayoría de
los adultos con una esperanza de vida suficiente para
obtener beneficios a largo plazo, en particular los
beneficios microvasculares.59,60 Los objetivos más bajos
solo deben dirigirse a personas con diabetes tipo 2
estables si estos objetivos pueden alcanzarse de forma
segura sin hipoglucemia ni efectos adversos de las
terapias. El consenso de la ADA y la EASD59,60
enfatizan la necesidad de un enfoque holístico centrado en
la persona para lograr los objetivos glucémicos, incluida
la reducción de peso, el control de los factores de riesgo
cardiovascular y la protección cardiorrenal. Este
cambio de un modelo glucocéntrico a un enfoque más
holístico tiene como objetivo empoderar a las personas
que viven con diabetes. El consenso también enfatiza la
necesidad de educación para el autocontrol de la
diabetes. Estos programas se consideran parte integral
de la atención rutinaria de la diabetes tipo 2.61
El informe de consenso de la ADA y la EASD de
202259,60 hace hincapié en la necesidad de gestionar
las múltiples comorbilidades para reducir la carga de
complicaciones y mejorar la calidad de vida como
objetivos importantes de la atención. Además, la
remisión de la diabetes tipo 2 debe ser un objetivo de
tratamiento para las personas recién diagnosticadas o
con una corta duración de diabetes tipo 2.
Gestión del estilo de vida

El manejo del estilo de vida se considera el tratamiento
de primera línea en el manejo de la diabetes tipo 2.
Varios estudios han confirmado que la intervención
intensiva en el estilo de vida, especialmente cuando se
acompaña de una pérdida de peso clínicamente
significativa, mejora el control glucémico.62,63
La obesidad está relacionada con múltiples
comorbilidades, incluida la diabetes tipo 2. Más del
Seminar diaria total proviene de grasas y solo el 10% de
del 15% o más puede inducir proteínas e hidratos de carbono,76 mientras que el ayuno
la remisión de la diabetes en intermitente es un patrón alimentario caracterizado
una gran proporción de por períodos de ingesta energética insignificante que se
personas con diabetes tipo 2 alternan con períodos de alimentación ad libitum.77 Un
(HbA1c a metaanálisis mostró que las dietas cetogénicas se
<6,5% durante al menos 3 meses sin glucosa- asociaron con una mejora en el control glucémico solo a
terapias reductoras).65,66 Un corto plazo.78 Se propuso una disminución del
componente clave de la cumplimiento como la razón principal de ello. De
remisión de la diabetes a corto manera similar, una revisión de ECA que compararon el
plazo es lograr una pérdida de ayuno intermitente con una dieta continua restringida
peso adecuada mediante el en calorías para personas con diabetes tipo 2 no
uso de una ingesta restringida encontró ninguna diferencia en el control glucémico
de calorías en forma de una entre los dos grupos.79 También hubo problemas de
dieta baja en energía (800-1200 seguridad, como hipoglucemia e hiperglucemia con el
calorías por día) o dietas muy ayuno intermitente. En resumen, aún no se ha
bajas en energía (<800 calorías explorado todo el potencial de estos enfoques
por día).65,67 Sin embargo, la dietéticos para la diabetes tipo 2, y es importante
adherencia a largo plazo a adoptar un enfoque centrado en la persona que sea
estas dietas es un reto y beneficioso y sostenible para ese individuo.
muchas personas recuperan El ejercicio debe ser parte del manejo rutinario de la
peso.68 diabetes tipo 2 debido a los diversos beneficios
Una dieta equilibrada es un cardiometabólicos más allá del control glucémico. Estos
componente central del incluyen una mejor sensibilidad a la insulina y un
control del estilo de vida en la menor contenido de grasa visceral.80,81 Un estudio de
diabetes tipo 2. La terapia de intervención prospectivo mostró que los individuos
nutrición médica administrada habitualmente activos que disminuyeron su actividad
por dietistas se asocia con un física durante 2 semanas acumularon grasa abdominal y
mejor control glucémico en hepática y desarrollaron características metabólicas
diversos grupos étnicos.69 Las adversas, incluida la resistencia a la insulina y la
recomendaciones dislipidemia.82 En cambio, los controlados aleatorizados
nutricionales deben ser
individualizadas, continuas y
entregadas por profesionales
de la salud expertos. La
educación para el autocuidado
debe ser específica para las
necesidades de cada persona y
culturalmente sensible.70,71
Para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo
2 se recomiendan dietas bajas
en carbohidratos y de bajo
índice glucémico, que
comprenden principalmente
verduras sin almidón, cereales
integrales y legumbres.70 La
evidencia que explora el efecto
de las dietas de bajo índice
glucémico, como las dietas
mediterráneas, muestra que
esta dieta se asocia con
mejoras en la HbA1c y el peso
corporal.72-74 La restricción
calórica es importante para la
reducción del peso corporal y
de los factores de riesgo
metabólico.75
Cada vez hay más interés en
explorar el efecto de las dietas
cetogénicas y el ayuno
intermitente en los resultados
de salud de las personas con
diabetes tipo 2. Las dietas
cetogénicas consisten en que
el 90% de la ingesta calórica

Seminar
KATP mitocondriales, han mostrado

ensayos clínicos aleatorios (ECA) para la prevención de la un mayor riesgo de eventos
diabetes42,83,84 han demostrado que la actividad física cardiovasculares adversos mayores
de moderada a vigorosa (p. ej., caminar a paso ligero o (MACE) en comparación con la
nadar) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la gliclazida o la glimepirida, que tienen
hiperglucemia y el riesgo cardiometabólico. una menor afinidad por elK ATP.95
La práctica regular de ejercicio (tanto aeróbico como Las tiazolidinedionas tienen un
de resistencia) provoca adaptaciones que pueden hipoglucemiante duradero
conducir a mejoras en los resultados clínicos, como la propiedades y mejorar la resistencia a
prevención de la diabetes, la reducción de la grasa la insulina con bajo riesgo de
abdominal y visceral, el bienestar mental y un riesgo hipoglucemia. El estudio PROactive96,
cardiovascular y de mortalidad general que exploró el uso de pioglitazona
sustancialmente menor.85,86 Los beneficios del ejercicio para la prevención secundaria de
son especialmente prominentes para las personas que eventos macrovasculares en personas
actualmente realizan menos de 30 minutos de actividad con diabetes tipo 2, mostró una
con propósito, incluida la actividad relacionada con el reducción en los resultados
trabajo o la recreación por semana.87 Se ha demostrado macrovasculares compuestos en
que romper el tiempo prolongado sentado con sesiones comparación con
cortas y regulares de caminata lenta y ejercicios de
resistencia simples (p. ej., elevaciones de pantorrillas y
sentadillas) mejora el metabolismo de la glucosa.85 Los
relojes inteligentes o los rastreadores de actividad física
con contadores de pasos son eficaces para apoyar el
cambio de comportamiento al permitir el
establecimiento de objetivos y la retroalimentación.88
Los resultados glucémicos más exitosos se
observaron con programas de ejercicio que eran
multifactoriales, incluidos programas estructurados,
flexibles, adaptados individualmente, supervisados con
apoyo conductual, culturalmente apropiados y que
hacían uso de la tecnología digital.88–91 El ejercicio debe
combinarse con el apoyo dietético para obtener los
máximos beneficios.92
Terapias farmacológicas
En muchas directrices, la metformina se considera una
terapia de primera línea para reducir la glucosa para el
tratamiento de la diabetes tipo 2.59,60,93 Las razones para
esta recomendación incluyen la amplia disponibilidad,
el bajo costo, la facilidad de administración, la buena
tolerabilidad, el bajo riesgo de hipoglucemia, la
neutralidad del peso, las formulaciones combinadas y,
lo que es más importante, las décadas de experiencia
con la eficacia clínica.94 Sin embargo, los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1
(GLP-1), con o sin metformina, son la terapia inicial
apropiada para individuos con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida o que tienen
un alto riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad
renal crónica.59,60,93
Las sulfonilureas y las meglitinidas tienen una buena
eficacia hipoglucemiante y son menos costosas, pero
tienen efectos desfavorables como hipoglucemia y
aumento de peso. Es posible que se recomienden estos
agentes cuando el costo y la disponibilidad sean
importantes. Cabe destacar que la glibenclamida o la
glipizida, que tienen una alta afinidad por los canales
Seminar
placebo. Sin embargo, los efectos adversos de la pioglitazona, como la
retención de líquidos, el aumento de peso, la insuficiencia cardíaca y la
disminución de la densidad mineral ósea, deben tenerse en cuenta al
prescribir.
Desde mediados de la década de 2000, los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) se han utilizado ampliamente debido a su seguridad,
incluido el bajo riesgo de hipoglucemia, buena tolerabilidad, amplia
disponibilidad y dosificación conveniente. Sin embargo, su eficacia
hipoglucemiante es sólo modesta y ejerce un efecto neutro sobre el peso.
Tanto los inhibidores de SGLT2 como los agonistas del receptor de
GLP-1 han mostrado beneficios cardiorrenales en ensayos con pérdida de
peso y bajo riesgo de hipoglucemia. En la actualidad, las guías
internacionales recomiendan el uso precoz de estos agentes, incluso
antes de la metformina, en pacientes con enfermedades cardiovasculares y
renales establecidas o con alto riesgo, independientemente de la HbA1c
basal.97,98 Los inhibidores de SGLT2 también se incluyen ahora en la lista
de medicamentos esenciales de la OMS junto con la metformina, las
sulfonilureas y la insulina.99 Los efectos adversos notables de estos
agentes incluyen infección genital (inhibidores de SGLT2), efectos
secundarios gastrointestinales (agonistas del receptor GLP-1) y aumento
de la frecuencia cardíaca (agonistas del receptor GLP-1).
La intensificación del tratamiento más allá de la metformina debe
guiarse por la presencia de comorbilidades cardiorrenales establecidas o
de alto riesgo, incluida la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal
crónica, los problemas de peso y el riesgo de hipoglucemia.59,60 El ensayo
GRADE100 evaluó la efectividad relativa de las cuatro terapias comunes
de segunda línea para reducir la glucosa después de la metformina, a
saber, glimepirida, sitagliptina, liraglutida e insulina basal glargina. Los
resultados muestran que después de un seguimiento medio de 5 años,
los cuatro medicamentos, cuando se agregaron a la metformina,
redujeron las concentraciones de HbA1c. Sin embargo, la glargina y la
liraglutida fueron significativamente más efectivas para alcanzar y
mantener las concentraciones objetivo de HbA1c del <7%. Tenemos
escasa evidencia para el uso combinado de inhibidores de SGLT2 y
agonistas del receptor de GLP-1, con resultados preliminares que muestran
beneficios glucémicos y metabólicos aditivos. 101-103 Dado que estos
medicamentos se dirigen a diferentes vías en la docena deletérea,
posiblemente se deba dar preferencia a las combinaciones de estos agentes
para producir efectos aditivos o sinérgicos que, en última instancia,
reduzcan el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares
y mejoren los resultados cardiometabólicos y renales.104 Sin embargo, se
necesitan ECA específicos para confirmar estos efectos beneficiosos. En
el ensayo VERIFY,105 una terapia combinada inicial de metformina y
vildagliptina proporcionó beneficios mayores y más duraderos a largo
plazo que la monoterapia con metformina en personas con diabetes tipo
2 recién diagnosticada. El uso de combinaciones de dosis fijas también
puede facilitar un mejor comportamiento en la toma de medicamentos.106
Tirzepatida, un nuevo péptido dual similar al glucagón-1
(GLP-1) y el análogo del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa
(GIP), ha sido aprobado por la Autoridad de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos para
el tratamiento de la diabetes tipo 2. A través de la

Seminar
los ensayos individuales de estos nuevos agentes (pp. 2-5, 8-11).

El programa de fase 3 SURPASS107-111 frente a Los agonistas del receptor de GLP-1, en particular la dulaglutida y la
placebo y comparadores activos, incluida la semaglutida, mostraron mejores resultados en la prevención del accidente
semaglutida y la tirzepatida, ha mostrado reducciones cerebrovascular que otras terapias hipoglucemiantes.Los agonistas del receptor 115 de GLP-1
superiores dependientes de la dosis en la HbA1c (2- tienen efectos antioxidantes y neuroprotectores a través de la regulación positiva de
2,5%) y el peso (11-13%), lo que se espera que cambie la producción del factor de crecimiento endotelial vascular116 y la reducción de las
aún más el panorama del tratamiento de la diabetes citoquinas proinflamatorias
tipo 2.
La terapia con insulina (tanto basal como en bolo)
sigue siendo una parte importante del control
glucémico de la diabetes tipo 2, especialmente en
personas que luchan por alcanzar los objetivos
glucémicos. La principal ventaja de la insulina sobre
otras terapias hipoglucemiantes es que reduce la glucosa
de una manera dependiente de la dosis a casi cualquier
objetivo glucémico; sin embargo, tiene la desventaja del
aumento de peso, el riesgo de hipoglucemia y el control
frecuente de la glucosa.60 El uso de insulina basal es el
enfoque preferido para iniciar la terapia con insulina en
personas con diabetes tipo 2. Estos pueden combinarse
con agonistas del receptor GLP-1 para reducir el riesgo
de hipoglucemia y aumento de peso.59,60 Las
combinaciones de proporción fija de agonistas del
receptor de GLP-1 e insulina basal ofrecen la opción de
conveniencia con menos inyecciones, mayor eficacia y
menor riesgo de efectos secundarios.59,60 En el informe
de la ADA y la EASD para el tratamiento de la
hiperglucemia se proporciona un enfoque integral de la
terapia con insulina.59,60 En las tablas 2 y 3 se detallan las
terapias hipoglucemiantes orales e inyectables,
incluidas las insulinas basales y en bolo comúnmente
prescritas.
Grandes ensayos de resultados cardiovasculares y

renales
La FDA exige que todas las terapias hipoglucemiantes
en desarrollo se sometan a ECA para detectar
resultados cardiovasculares para confirmar su
seguridad cardiovascular y excluir el riesgo de MACE.
Los ensayos de resultados cardiovasculares de los
inhibidores de la DPP-4, como la alogliptina, la
sitagliptina y la linagliptina, han mostrado un efecto
neutro en los resultados de los MACE, con la excepción
de la saxagliptina, que aumentó el riesgo de ingreso
hospitalario por insuficiencia cardíaca. 112 Entre los nueve
ensayos de resultados cardiovasculares de agonistas
del receptor de GLP-1, seis ensayos de liraglutida (Novo
Nordisk, Bagsvaerd, Dinamarca), semaglutida
inyectable y oral (Novo Nordisk), albiglutida
(GlaxoSmithKline, Brentford, Reino Unido), dulaglutida
(Eli Lilly, Indianápolis, IN, EE. UU.) y efpeglenatida
(Hanmi Pharmaceutical, Seúl, Corea del Sur) han
demostrado superioridad en MACE.113 En los ensayos de
resultados cardiovasculares con inhibidores de SGLT2,
la empagliflozina, la canagliflozina, la dapagliflozina y la
sotagliflozina han mostrado superioridad en MACE,
pero la ertugliflozina no.114 En el apéndice se presenta
un diagrama forestal que muestra los resultados de
MACE compuestos para los agonistas del receptor de
GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 y más detalles sobre
Seminar incluido el mecanismo fisiopatológico fundamental
que sugiere que algunos
117, lo
para explicar cómo la sobrenutrición y la acumulación
agonistas del receptor de GLP- crónica del tejido adiposo predisponen a la resistencia
1 tienen propiedades a la insulina, la disfunción de las células β y, en última
vasculoprotectoras, lo que instancia, la diabetes tipo 2. No todas las personas
podría ser el principal clasificadas como con sobrepeso u obesidad
mecanismo de su efecto desarrollarán diabetes tipo 2;123 Del mismo modo, las
beneficioso en la prevención del personas con un peso saludable pueden ser
ictus. También se está llevando diagnosticadas con diabetes tipo 2, lo que sugiere que
a cabo un ensayo de resultados otros factores tienen un papel en la patogénesis.
cardiovasculares de tirzepatida También hay poca evidencia de que la pérdida de peso,
(SURPASS-CVOT; per se, mejore los resultados relevantes para el paciente o
NCT04255433). la muerte prematura por enfermedad cardiovascular en
El tratamiento con personas con diabetes tipo 2.62.124
inhibidores de SGLT2 es eficaz Los avances recientes se suman a nuestra
para reducir la hospitalización comprensión de los mecanismos biológicos que
por insuficiencia cardíaca y la sustentan esta relación y podrían proporcionar
progresión de la enfermedad información importante sobre futuras aplicaciones
renal crónica en pacientes con clínicas. La hereditabilidad de la obesidad y la diabetes
diabetes tipo 2.118 Algunos tipo 2 se sitúa en el rango del 30 al 70%, lo que sugiere
ensayos de gran tamaño una influencia genética sustancial en la susceptibilidad a la
mostraron una reducción de la enfermedad.125,126 El conocimiento del riesgo hereditario
hospitalización por a través de la puntuación poligénica podría permitir
insuficiencia cardíaca y una identificación más temprana de las personas con
complicaciones renales en alto riesgo y proporcionar un manejo específico.Artículo 127
más del 30% con el Con una mejor comprensión de los mecanismos
tratamiento con inhibidores biológicos, las farmacoterapias dirigidas a vías comunes
de SGLT2 (apéndice p 6). La tanto a la obesidad como a la diabetes tipo 2 están
reducción de estos resultados mejorando su eficacia. Liraglutida 3,0 mg una vez al
se produjo en un plazo de 6 día128 y semaglutida 2,4 mg
meses, y estas reducciones
también se observaron en
personas sin diabetes tipo 2, lo
que sugiere que los beneficios
cardiovasculares y renales
impulsados por los
inhibidores de SGLT2 podrían
inducirse a través de sus
efectos hemodinámicos en
lugar de los efectos
hipoglucemiantes.Artículo 119
Debido a los efectos
beneficiosos de los agonistas
del receptor de GLP-1 y las
terapias con inhibidores de
SGLT2 más allá del manejo
glucémico,120,121 las guías ahora
recomiendan la adición temprana de estos agentes en
personas con enfermedad cardiorrenal establecida o con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica
. 59,60,122
Gestión más allá del control glucémico

Manejo de la obesidad
La diabetes tipo 2 y la
obesidad son enfermedades
interconectadas y
heterogéneas que comparten
muchos mecanismos
fisiopatológicos, como la
adiposidad ectópica, la
resistencia a la insulina, la
inflamación y la disfunción de
las células β.66 Sin embargo,
aún se desconoce mucho
sobre la relación entre la
obesidad y la diabetes tipo 2,

Seminar
Medicamentos Mecanismo primario Ventajas Efectos adversos Notas adicionales

de acción comunes o
Desventajas
Biguanide Metformina Disminuir la glucosa Datos de seguridad y eficacia Síntomas gastrointestinales, Contraindicado si la TFGe es de <30
hepática producción y a largo plazo, sin acidosis láctica (poco ml/min por 1,73 m²; los efectos
producción, hipoglucemia, neutro o frecuente), secundarios gastrointestinales pueden
Sensibilizador a la pérdida de peso, bajo coste y y deficiencia de vitamina reducirse con un ajuste gradual de la
insulina puede combinarse de forma B12 dosis o con una formulación de
segura con la mayoría de liberación lenta
las demás terapias
hipoglucemiantes
Sulfonilurea Glibenclamida (también Estimular la liberación de Amplia experiencia, Riesgo de La gliclazida y la glipizida se asocian con
conocida como gliburida), insulina de β células del ampliamente disponible, hipoglucemia, un menor riesgo de hipoglucemia que las
glipizida, gliglazida y páncreas (secretagogos de bajo costo, aumento de peso, generaciones anteriores de sulfonilureas
glimepirida insulina) y propiedades y sin beneficios como la glibenclamida; la gliburida o la
hipoglucemiantes cardiovasculares glipizida que tienen una alta afinidad
efectivas por el canal KATP mitocondrial
mostraron un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares en comparación con la
gliclazida o la glimepirida con baja
afinidad
Tiazolidinediona Pioglitazona, lobeglitazona Sensibilizador a la insulina Sin hipoglucemia, de bajo Aumento de peso, La rosiglitazona rara vez se usa ahora
(agonista PPAR-γ) y rosiglitazona coste, ampliamente retención de líquidos, debido a un mayor riesgo de
disponible y eficaz en la insuficiencia cardíaca y resultados cardiovasculares adversos
enfermedad del hígado graso aumento del riesgo de
fracturas
Meglitinida Repaglinida, nateglinida, Secretagogos de Menor duración de la Hipoglucemia y aumento Debido a su rápido inicio, se puede
y mitiglinida insulina de acción, menos de peso utilizar como opción en personas que
acción corta hipoglucemia que las necesitan un control de la glucosa en
sulfonilureas y sangre relacionado con las comidas,
dosificación flexible como los pacientes en ayunas o los
trabajadores por turnos
Inhibidor de la Acarbosa, voglibosa Retrasa la digestión Hipoglucemia baja, Efectos secundarios Mecanismo de acción no sistémico
α-glucosidasa y miglitol y la absorción de glucosa disminución del aumento gastrointestinales como
del tracto postprandial de la glucosa diarrea y flatulencia
gastrointestinal en sangre, bajo coste,
Inhibidor de la Sitagliptina, vildagliptina, Aumentar la secreción de y la seguridad cardiovascular No es necesario ajustar la dosis de
DPP-4 saxagliptina, linagliptina, insulina y disminuir la Sin hipoglucemia, peso Angioedema, pancreatitis linagliptina, gemigliptina, teneligliptina y
(gliptina) allogliptina, gemigliptina, secreción de glucagón neutro, buena tolerabilidad y aguda y aumento del evogliptina en personas con insuficiencia
teneligliptina, anagliptina y programación sencilla de la riesgo de insuficiencia renal
evogliptina dosis cardíaca con saxagliptina
Canagliflozina, Aumentar la excreción
Inhibidor de dapagliflozina, urinaria de glucosa a través Infección del tracto genital, La dapagliflozina y la empagliflozina
SGLT2 empagliflozina, de los riñones Sin hipoglucemia, reducción riesgo de deshidratación, han demostrado beneficios para la
(gliflosina) ertugliflozina, ipragliflozina de peso, beneficios para la cetoacidosis euglucémica, insuficiencia cardíaca y la ERC incluso
y sotagliflozina insuficiencia cardíaca, gangrena de Fournier y en personas sin diabetes tipo 2; La
beneficios para la ERC, fractura y amputación dapagliflozina está aprobada para su
incluida la albuminuria, (canagliflozina en el ensayo uso en la ERC con TFGe ≥15 ml/min
reducen la presión arterial y CANVAS) por 1,73 m²; canagliflozina aprobada
disminuyen los eventos para su uso en ERC con TFGe ≥30
cardiovasculares adversos mL/min por 1,73 m²
importantes en los ensayos
de resultados
cardiovasculares
GLP-1 receptor agonist Exenatide lixisenatide, Aumenta la secreción de Sin hipoglucemia, reducción Efectos secundarios La lixisenatida es de acción corta; se
albiglutida, liraglutida, insulina y reduce la de peso y beneficios gastrointestinales, retira la albiglutida; La semaglutida, la
semaglutida, dulaglutida, secreción de glucagón, cardiovasculares (excepto pancreatitis aguda, dulaglutida, la efpeglenatida y la
efpeglenatida y reduce el vaciamiento lixisenatida) y contraindicado si se trata tirzepatida son inyecciones semanales; La
tirzepatida gástrico y promueve la de carcinoma medular de semaglutida está disponible en
saciedad principalmente al tiroides formulación oral; Dosis más altas de
unirse a los receptores en liraglutida
el hipotálamo y el cerebro 3 mg diarios y 2,4 mg semanales de
posterior semaglutida están aprobados para el
control de la obesidad; La tirzepatida ha
sido aprobada para el tratamiento de
adultos con diabetes tipo 2 (mayo de
2022)
y es el primer agonista dual de GLP-1 y
GIP con licencia comercial
Combinación de de GLP-1 e insulina de Lixisenatida más insulina Beneficio combinado de basal Menos aumento de peso que la terapia con
dosis fija de acción prolongada glargina, liraglutida más Agonista del receptor de insulina sola
agonista del receptor insulina degludec GLP-1 y terapia con insulina
Seminar
Alto coste, menor Puede
flexibilidad en la considerarse una
dosificación y riesgo buena alternativa
de hipoglucemia en personas que
prefieren menos
inyecciones que
inyecciones
separadas
ERC= enfermedad renal crónica. DPP-4=dipeptidil peptidasa-4. TFGe = tasa de filtración glomerular estimada. GIP=polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa.GLP-1=péptido-1 similar al glucagón.
KATP: canal de potasio sensible al ATP. PPAR-γ=γ del receptor activado por el proliferador de peroxisomas. SGLT2=cotransportador sodio-glucosa-2.
Tabla 2: Terapias hipoglucemiantes sin insulina (orales e inyectables) utilizadas de forma rutinaria en el tratamiento de la diabetes tipo 2
una vez a la semana129 han sido aprobados tanto por sin diabetes tipo 2 (−15,0% con dosis semanales de 5
la FDA como por el Instituto Nacional para la Salud y la mg, −19,5% con dosis de 10 mg y −20,9% con dosis de
Excelencia en el Cuidado para el control crónico del 15 mg en comparación con −3,1% con placebo). La
peso en personas con obesidad. Tirzepatida130 ha cirugía metabólica es el medio más eficaz para lograr la
demostrado una eficacia significativa en la pérdida de cantidad de pérdida de peso sostenida necesaria para
peso con todas las dosis a las 72 semanas en personas afectar
con obesidad, pero

Seminar
Nombres de la insulina en la clase Inicio del pico (h) Duración Tiempo en relación Notas adicionales
de con las comidas
Medida h)
Acción La insulina aspart de acción más 1–2 4–6 Se puede tomar en el Permite flexibilidad en
ultrarrápida rápida (Fiasp; Novo Nordisk, inicio de la comida o relación a las comidas
(insulinas en Bagsvaerd, Dinamarca) y la dentro de los 20
bolo) insulina lispro ultrarrápida minutos posteriores
(Lyumjev; Eli Lilly, Indianápolis, al inicio de una
IN, EE. UU.) comida
Insulinas de Aspart, lispro (U100, U200) y 1–3 2–5 5-15 minutos antes de la comida Estas formulaciones de insulina
acción rápida glulisina se utilizan para cubrir el
(insulinas en aumento de la glucosa en
bolo) sangre después de la
prandia
Actuación corta Human regular (U100, U500) 1–5 5–9 15-30 minutos antes de la comida También se utiliza como subcutáneo
Infusiones en cetoacidosis
diabética o manejo del
estado hiperosmolar
hiperglucémico
Acción intermedia Protamina Humana 2–12 12–24 Por lo general, se Preparación turbia de
(insulina basal) Neutra Hagedorn usa como insulina insulina, la mayoría de las
basal una o dos otras formulaciones son
veces diario claras
De acción Degludec (U100, U200), detemir En su mayoría 16–42 Por lo general, una o Una ventaja es que suelen
prolongada y glargina (U100, U300), insulinas sin dos veces diario ser inyecciones una vez al
(insulinas incluidas las insulinas pico, excepto día; preparaciones
basales) biosimilares detemir (6–14) semanales de insulina
(insulina Fc icdéc y basal)
están en proceso
Premezclado Proporciones variables de 1–4 12–24 10-30 minutos antes Preferido principalmente
insulinas de acción rápida o de las comidas, para personas que tienen un
de acción rápida e intermedia dependiendo de estilo de vida fijo con
(25:75, 30:70 y 50:50 formulación comidas dos veces al día
formulaciones están
disponibles comercialmente )
Las insulinas actúan aumentando la absorción de glucosa en los órganos diana, principalmente en los músculos esqueléticos. La dosis de las insulinas se puede ajustar al
objetivo glucémico y todas conllevan el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. U = concentración de la formulación de insulina en unidades (p. ej., U100 significa 100
unidades por ml de solución de insulina).
Tabla 3: Formulaciones de insulina comúnmente utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2
física en el manejo de la diabetes tipo 2 rara vez se lleva a cabo en la práctica

resultados a largo plazo. Es un procedimiento invasivo clínica y existe la necesidad de desarrollar herramientas confiables en el punto
y se asocia con complicaciones que incluyen de atención para la evaluación de estas variables.
deficiencias nutricionales e hipoglucemia postprandial. Obesidad sarcopénica, caracterizada por una baja capacidad funcional de los
El procedimiento es una adición importante a la músculos en presencia de adiposidad
farmacoterapia y a las opciones de intervención en el
estilo de vida, y es el enfoque adecuado en algunos
pacientes.Artículo 131
Disfunción física y fragilidad en personas con

diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 aumenta el envejecimiento biológico
y conduce a una fragilidad de inicio temprano, lo que
conduce a un deterioro de la función física y a una
reducción de la calidad de vida.132 Los datos del estudio
transversal Cronotipo de Pacientes con Diabetes Tipo 2
y Efecto en el Control Glucémico133 mostraron que
casi un tercio de las personas con diabetes tipo 2 tienen
algún deterioro de la función física. El riesgo de fragilidad
y la disminución de la función física están fuertemente
asociados con la obesidad, el mal control glucémico, la
mayor duración de la diabetes y las comorbilidades
como la hipertensión.134 La evaluación de la fragilidad y la función

Seminar
La gran masa muscular,135 es una
característica de la diabetes
tipo 2 y una de las principales
razones de la disminución de
la función física. La patogenia
de la obesidad sarcopénica
incluye el envejecimiento, la
inactividad física, la
desnutrición, la inflamación de
bajo grado, la resistencia a la
insulina y los cambios
hormonales135, que también
son factores de riesgo
comunes para la diabetes tipo
2. Intervenciones como el
ejercicio multicomponente,
que mejoran la función
muscular, podrían utilizarse
para mejorar esta condición y
la calidad de vida en personas
con diabetes tipo 2.136.137
Se desconoce el efecto
preciso de diferentes terapias
hipoglucemiantes sobre la
función física y la fragilidad.
Los nuevos agentes, los
inhibidores de SGLT2 y los
agonistas del receptor GLP-1
no solo inducen la pérdida de
peso, sino que ejercen efectos
metabólicos pleiotrópicos, lo
que podría significar una
mejora en la función física. Sin
embargo, entre el 20 y el 50%
de la pérdida de peso total
lograda por el uso de estos
agentes consiste en masa
corporal magra,138 lo que
podría afectar negativamente a
algunos de los beneficios
potenciales obtenidos. Por lo
tanto, se necesitan ensayos
específicos para explorar el
efecto exacto de estas
terapias, incluidas las terapias
combinadas sobre la función
física.132 Las implicaciones de
las terapias hipoglucemiantes
también deben tenerse en
cuenta cuando se prescribe
para una población frágil y de
edad avanzada, incluido el
riesgo de hipoglucemia, los
objetivos glucémicos y la
complejidad del régimen.Artículo
139

Seminar
ya sea en forma de psicoterapia,

Conductas de sueño terapia de grupo, intervención en el
La diabetes tipo 2 se asocia con una mala higiene del estilo de vida o farmacoterapia, son
sueño, incluido el insomnio.140 La mala calidad del cruciales para reducir la creciente
sueño, como la corta duración del sueño, la carga de depresión en las personas
fragmentación del sueño y la variabilidad, se asocia con con diabetes tipo 2.168,169 Existe
un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y obesidad.141-143 evidencia de que el uso de la terapia
Tanto la duración como el momento del sueño con agonistas del receptor de GLP-1 se
(cronotipos) pueden tener un gran impacto en el riesgo asocia con la disminución de la
de diabetes tipo 2,144 con cronotipos vespertinos (es decir, acostarse tarde y
levantarse tarde) con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 que los cronotipos matutinos (es decir
, acostarse
temprano y levantarse temprano).145 Este efecto se debe
principalmente a la agrupación de comportamientos
poco saludables, como el sedentarismo, el IMC más alto
y la hipertensión. Los malos patrones de sueño también
se asocian con una mala calidad de vida.146,147 Las
terapias no farmacológicas, como los programas
estructurados de educación sobre el sueño, la terapia
conductual y el ejercicio, pueden mejorar la higiene del
sueño en personas con diabetes tipo 2.147-151
La apnea obstructiva del sueño coexiste con
frecuencia en personas con diabetes tipo 2 y contribuye
a la mala calidad del sueño.152 Está reconocido como un
factor de riesgo para la diabetes tipo 2 y la
obesidad,153,154 y casi el 50% de las personas con diabetes tipo 2 tienen apnea
obstructiva del sueño.155 En consecuencia, es importante
detectar la apnea obstructiva del sueño con
cuestionarios validados.156 Se ha encontrado que el uso de
presión positiva continua en las vías respiratorias
mejora la resistencia a la insulina en personas sin
diabetes y podría conducir a una tendencia en la
disminución de la resistencia a la insulina en personas
con diabetes.157 Como la pérdida de peso mejora la
apnea obstructiva del sueño, también se espera que el
uso de terapias hipoglucemiantes asociadas con la
pérdida de peso la mejore. Se ha demostrado que los
inhibidores de SGLT2 reducen la incidencia de apnea
obstructiva del sueño.158,159 Sin embargo, como la
pérdida de peso con inhibidores de SGLT2 es solo
modesta, otros factores, incluida la disminución de la
precarga cardíaca y los efectos beneficiosos sobre la
dinámica respiratoria, también podrían ser
responsables.159 Del mismo modo, la terapia con
liraglutida mostró una mejoría significativa en el índice
apnea-hipopnea.Artículo 160
Bienestar mental y depresión

Al igual que muchas afecciones médicas crónicas, la
diabetes tipo 2 está fuertemente relacionada con la
depresión. Casi una de cada cuatro personas con
diabetes tipo 2 experimenta depresión en algún momento.161
Este aumento del riesgo está relacionado con el sexo
femenino, el nivel socioeconómico, las complicaciones y
el control metabólico, incluida la obesidad.162,163 Si no se
trata, la depresión puede tener un gran impacto
perjudicial en el bienestar físico y mental, incluida la
función cognitiva y el autocontrol de la diabetes.164-166
Además, las personas con diabetes tipo 2 y depresión
tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad
cardiovascular.167 El reconocimiento oportuno y la terapia,
Seminar
Deterioro cognitivo en personas con diabetes tipo 2.170,171 Sin embargo, se
necesitan más estudios para comprender estas relaciones.
Poblaciones emergentes en el manejo de la diabetes

Diabetes tipo 2 de inicio temprano
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en los jóvenes (de 40 años
o menos) está aumentando en todo el mundo. Las tasas varían ampliamente
según la edad, el sexo y el origen étnico de la población de estudio y la
geografía, lo que da como resultado un rango de incidencia de 0 a 330 casos
por 100 000 personas-año y una tasa de prevalencia de 0 a 5300 casos por 100
000 niños y adolescentes.172 La diabetes tipo 2 de inicio temprano representa
un fenotipo metabólico más agresivo,173 y se asocia con una mayor
resistencia a la insulina, insuficiencia temprana de las células β y un inicio
más temprano de las complicaciones.174,175 Un estudio mostró que casi el 60%
de las personas con diabetes tipo 2 de inicio temprano tienen al menos una
complicación en la edad adulta temprana.176 Además, las tasas de
complicaciones son elevadas en personas pertenecientes a grupos étnicos
minoritarios y en personas con ingresos más bajos.177 Se exploran pocas
opciones de tratamiento para los jóvenes con diabetes tipo 2 debido a los
limitados datos de seguridad a largo plazo.174 Se necesitan enfoques de
tratamiento novedosos y diseños de estudios innovadores para abordar
estas preocupaciones, ya que actualmente solo unos pocos ensayos han
evaluado la seguridad y eficacia de las terapias hipoglucemiantes en
personas menores de 40 años.174,178,179 ADA y EASD59,60 recomiendan ahora la terapia
combinada temprana en personas jóvenes (de <40 años) con diabetes tipo 2.
Consideraciones étnicas, de diversidad, culturales y religiosas

El riesgo y la carga de complicaciones vasculares en la diabetes tipo 2
están subestimados en las mujeres.180.181 estudios realizados en el Reino
Unido han demostrado sistemáticamente que las mujeres tienen menos
probabilidades de cumplir los objetivos de calidad para el control de los
factores de riesgo que los hombres.181–183 Las mujeres también están
infrarrepresentadas en los ensayos de resultados cardiovasculares que
evalúan la seguridad de las terapias hipoglucefálicas.184 De manera similar, la
investigación en salud a menudo no comprende ni aborda las necesidades
de los grupos étnicos minoritarios,185 a pesar de que estos grupos
presentan un mayor riesgo metabólico incluso con un IMC más bajo, con
un inicio más temprano de la diabetes tipo 2 y una rápida progresión a
complicaciones relacionadas con la diabetes.186,187 Por lo tanto, se necesita
un enfoque agresivo no solo para el diagnóstico y el tratamiento
tempranos en personas de grupos étnicos minoritarios, sino que es
igualmente importante garantizar su inclusión en la investigación clínica a
través de diseños sólidos.
Los puntos de vista culturales y religiosos deben tenerse en cuenta a la
hora de tomar decisiones de gestión (por ejemplo, permitir la flexibilidad
durante el Ramadán). Garantizar un ayuno seguro puede ser un reto por
varias razones: mayor riesgo de hipoglucemia durante las horas de
ayuno, hiperglucemia después del ayuno, alteraciones en la actividad
física , cambios en los patrones de sueño y diferencias socioeconómicas y
culturales.188 Para reducir el riesgo de complicaciones durante el Ramadán,
los objetivos del tratamiento para el Ramadán deben

Seminar
fisiopatología de MAFLD, incluyendo:206,207

de mutuo acuerdo y el uso de nuevas terapias (1) contribución de la pérdida de peso y las mejoras asociadas en la sensibilidad a
hipoglucemiantes se considerará con suficiente la insulina; (2) efectos antiinflamatorios, antifibróticos y antioxidantes mediados
antelación durante el asesoramiento previo al por adipocinas y citocinas; (3) alteraciones en el sustrato hepático
Ramadán.Artículo 189
La pandemia de COVID-19 y el efecto en las

personas con diabetes tipo 2
La pandemia de COVID-19 ha afectado negativamente a
los sistemas mundiales de atención de la salud,
causando interrupciones en los servicios de prestación
de atención de salud y reduciendo la frecuencia del
contacto con los proveedores de atención de salud.190
También ha alterado el entorno social hacia estilos de
vida poco saludables como la disminución de la actividad
física y el aumento del consumo de alimentos poco
saludables,191 que han influido negativamente en los
factores cardiometabólicos.Artículo 192
Las personas con diabetes tipo 2, especialmente con
obesidad y comorbilidades cardiorrenales, tienen un
alto riesgo de infección grave, alta morbilidad y
mortalidad.193 Varios mecanismos fisiopatológicos
subyacen a esta relación,194 incluyendo los efectos sobre la
desregulación de la glucosa, la inflamación y la activación
del sistema renina-angiotensina-aldosterona.194,195 La
hiperglucemia también afecta a la función inmunitaria;
por el contrario, un estado inmunológico desregulado
está relacionado con complicaciones diabéticas, lo que
podría explicar el mal pronóstico de los pacientes con
diabetes y COVID-19 (apéndice p 12).196.197
En cuanto a la prescripción de terapias
hipoglucemiantes durante la pandemia, un gran estudio
observacional no encontró asociaciones específicas
entre el uso de terapias hipoglucemiantes específicas y
la mortalidad relacionada con la COVID-19.198 Aunque el
uso de inhibidores de SGLT2 suele desaconsejarse en
personas gravemente enfermas, en el ensayo DARE-
199,199 el tratamiento con dapagliflozina fue bien
tolerado en pacientes hospitalizados con COVID-19. En
conjunto, no hay una indicación clara para cambiar las
terapias hipoglucemiantes en pacientes con COVID-19.
Enfermedad del hígado graso asociada a la

disfunción metabólica (MAFLD)
La MAFLD es un fenotipo del síndrome
cardiometabólico y está fundamentalmente ligada a
resultados cardiovasculares y hepáticos.200 El término
MAFLD enfatiza una relación causal entre el
metabolismo alterado de la glucosa y el inicio y
progresión de la enfermedad del hígado graso.200-202 Por
lo tanto, es razonable explorar la posible eficacia
terapéutica de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas
del receptor de GLP-1, ya que reducen el peso corporal
además de mejorar el control glucémico.203 La evidencia
preliminar de los ensayos clínicos muestra que estas
terapias pueden reducir la acumulación de
triacilglicerol intrahepático y prevenir la progresión de
la fibrosis hepática.204,205 Debido a que ni los receptores
SGLT2 ni GLP-1 se expresan en el hígado, estos agentes
tienen mecanismos indirectos que interfieren con la
Seminar control glucémico, la absorción de estos agentes sigue
glucosa y ácidos grasos libres) siendo generalmente baja, especialmente en el nivel de
y metabolismo de los cuerpos atención primaria o comunitaria.211 Una encuesta
cetónicos; y (4) cambios en la mundial realizada a 1677 profesionales de la salud
microbiota (principalmente mostró que el 67% de los encuestados conocía los datos
agonista del receptor GLP-1). La publicados de los ensayos de resultados
tirzepatida también ha cardiovasculares para las nuevas terapias
mostrado reducciones hipoglucefálicas, y el 81,6% estaba de acuerdo en que la
significativas en el contenido intensificación temprana se asocia con beneficios
de grasa hepática en clínicos; sin embargo, el 46,1% reservaría estas terapias
comparación con la insulina solo para la etapa tardía.212 Del mismo modo, sigue siendo
degludec en personas con preocupante el riesgo de sobretratamiento con agentes
diabetes tipo 2 y un índice de convencionales más antiguos, en particular
hígado graso de al menos 60 sulfonilureas, que aumentan el riesgo de
en el estudio SURPASS-3.Artículo hipoglucemia.Artículo 213
109
La inercia clínica es un problema multifactorial con
También hay pruebas problemas a nivel de los prescriptores, los pacientes y los
sustanciales que respaldan los sistemas de atención médica, incluida la reducción de la
efectos beneficiosos de las frecuencia de las consultas clínicas, el aumento de los
tiazolidinedionas para el alivio costos y los problemas de disponibilidad de
o la mitigación de los medicamentos.214 La solución también es multifactorial,
trastornos del hígado graso. ya que implica enfoques de atención multidisciplinarios
En un ECA en el que a través de intervenciones centradas en el paciente . Un
participaron pacientes con metaanálisis de 2021 mostró que los enfoques más
esteatohepatitis no alcohólica eficaces para mitigar la inercia clínica son aquellos en los
(EHNA o MAFLD) comprobada que participan proveedores no médicos, como
por biopsia, la pioglitazona 45 enfermeras y farmacéuticos, en colaboración con
mg diarios durante 6 meses proveedores de atención sanitaria, con el apoyo de
mejoró significativamente la directrices adecuadas y trabajo colaborativo.Artículo 215
sensibilidad a la insulina, la
esteatosis hepática, la necrosis Uso de la tecnología en el tratamiento de la diabetes tipo
balonada y la inflamación.208
2 La tecnología ofrece beneficios que van más allá del
Otro ECA mostró que más de
control de la glucosa, incluida la monitorización remota
la mitad de los pacientes con
y el empoderamiento del paciente. Existe un creciente
EHNA y desregulación de la
interés en el uso de la telesalud, incluidas las consultas
glucosa tuvieron una
virtuales,216 que tiene el potencial de mejorar los
reducción significativa en la
servicios de salud y los pacientes
puntuación de actividad del
hígado graso y una mejoría
histológica con el tratamiento
con pioglitazona a los 18
meses.209 Sin embargo, solo unos
pocos medicamentos
autorizados están aprobados
para MAFLD.Artículo 210
Retos y
rumbos
futuros del
manejo de la
diabetes tipo
2 Inercia
clínica
La inercia clínica o terapéutica
se define como el hecho de
que los proveedores de
atención médica no inicien,
intensifiquen o
desintensifiquen la terapia
cuando está indicado. A pesar
de que se alienta a considerar
la adición temprana de nuevos
agentes en personas con
riesgo elevado de enfermedad
cardiorrenal,
independientemente del

Seminar
variantes genéticas independientes

satisfacción. El uso de tecnología portátil, como asociadas con una mayor proporción
monitores de actividad física y aplicaciones de conteo cintura-cadera.228 El estudio encontró
de calorías, puede proporcionar información sobre los que las puntuaciones poligénicas
comportamientos del estilo de vida.217.218 específicas de la cadera se asociaron
El uso de sistemas de monitorización continua de la específicamente con puntuaciones
glucosa, incluida la monitorización flash de la glucosa poligénicas más bajas de gluteofemoral
(MGF) y los dispositivos automatizados de administración y específicas de la cintura con mayor
de insulina, se limita principalmente a la diabetes tipo 1. grasa abdominal. Sin embargo, para
Sin embargo, debido a la evidencia emergente, esta implementar la medicina de precisión
tecnología probablemente se expandirá a la diabetes en la diabetes tipo 2, no solo se
tipo 2. Un estudio en personas con diabetes tipo 2 que requiere una mejor comprensión de
usaban insulina mostró que el uso de MGF se asoció con la genómica, sino que será imperativo
una reducción significativa de la HbA1c junto con una integrar otros tipos de ómicas,
mejora en la satisfacción con el tratamiento y la incluidas la epigenómica, la
frecuencia percibida de hipoglucemia.219 El estudio proteómica,
REPLACE220 evaluó el uso de la MGF como sustituto
del autocontrol de la glucemia en personas con
diabetes tipo 2 y mostró una reducción significativa de
la HbA1c en participantes jóvenes (<65 años de edad) con
una mayor satisfacción con el tratamiento. Cada vez se
defiende más el uso de la MGF en personas con
diabetes tipo 2 que requieren un tratamiento intensivo
con insulina.221 El uso de la infusión subcutánea continua
de insulina o la terapia con bomba de insulina aún no se
recomienda en personas con diabetes tipo 2 y solo hay
poca evidencia disponible.222,223 La combinación de
sistemas de monitorización continua de glucosa con
infusión subcutánea continua de insulina, también
conocidos como sistemas de circuito cerrado o páncreas
artificial, se ha propuesto como una solución viable a
largo plazo para las personas con diabetes tipo 1.224 Una
vez más, hay pocos datos disponibles para estas
intervenciones en personas con diabetes tipo 2 debido a
los diferentes mecanismos fisiopatológicos y a la
disponibilidad de
de terapias alternativas sin insulina.
Medicina de precisión y opciones terapéuticas futuras

Al ser una enfermedad heterogénea multifactorial, el
desarrollo de la diabetes tipo 2 implica una confluencia
de factores genéticos y ambientales predisponentes
susceptibles. Con los avances en los estudios de
asociación de genoma completo (GWAS), se han
identificado alrededor de 400 variantes genéticas
asociadas con la diabetes tipo 2.225,226 Muchas de estas
variantes también tienen una fuerte correlación
genética con rasgos cardiometabólicos como la
obesidad, la hipertrigliceremia, la enfermedad de las
arterias coronarias, los comportamientos de sueño poco
saludables y la depresión.227 Sin embargo, muchas son
variantes raras de baja frecuencia y su contribución al
riesgo y la carga general de la enfermedad no se
comprende completamente.
GWAS podría ayudar a desarrollar modelos de
medicina de precisión en la diabetes tipo 2, en los que
los propios datos genéticos de un individuo podrían
ayudar en la prevención, el diagnóstico y el desarrollo
de terapias dirigidas. Utilizando GWAS, un gran estudio
de biobanco del Reino Unido ha identificado 202
Seminar
metabolómica y farmacogenómica, en el modelo de medicina de precisión
de la diabetes tipo 2.229 Además, se necesitan estudios a gran escala para
mostrar todo el potencial y el beneficio clínico de tales enfoques. La ADA
también reconoce el papel futuro de la medicina de precisión en el
control de la diabetes, y la ADA lanzó la Iniciativa de Medicina de
Precisión en la Diabetes en 2018, en asociación con la EASD.10
Podría ser posible dirigirse a las vías terapéuticas y los órganos clave,
como el cerebro, los riñones y, en particular, el sistema gastrointestinal,
que desempeña un papel importante en la regulación de la glucosa.230 La
inteligencia artificial también podría ayudar a reutilizar o reperfilar con
precisión las terapias en el tratamiento de la diabetes tipo 2, haciendo
coincidir a los pacientes con sus combinaciones óptimas de
medicamentos con técnicas como los modelos de predicción a gran
escala.
Se están desarrollando varios agentes que imitan la acción de las
hormonas intestinales y, por lo tanto, regulan el apetito y el peso. En este
sentido, los agonistas duales, incluidas las combinaciones de agonista del
receptor de GLP-1 y GIP o triple agonista como el agonista del receptor
de GLP-1 (GIP-glucagón) y los derivados de amilina de acción prolongada
se encuentran en diferentes fases de desarrollo con resultados iniciales
prometedores y es probable que desempeñen un papel clave en un
futuro próximo. En voluntarios sanos, un triple agonista de GLP-1-GIP-
glucagón (SAR441255; Sanofi, Bridgewater, NJ, EE.UU.) mejoró el control
glucémico con buena tolerabilidad.231 Los resultados muestran que la
integración del agonismo del receptor de glucagón podría ser capaz de
inducir una mayor pérdida de peso y un mejor control glucémico. En un
ECA de 2021, el tratamiento con caquilintida, un análogo de la amilina
que se administra una vez a la semana, condujo a reducciones
significativas del peso corporal en personas con sobrepeso y obesidad.232
Sobre la base de estos hallazgos, se están llevando a cabo ensayos clínicos
diversas combinaciones, como GLP-1-GIP (NCT04153929), derivado de GLP-
1-amilina (NCT04982575, NCT05394519 y NCT04940078) o el agonista
del receptor de GLP-1-GIP (NCT03744182) para el tratamiento de la
obesidad y el control de la glucosa.
También se espera que las insulinas orales y las nuevas (también
llamadas insulinas inteligentes), que han mostrado resultados
prometedores en los ensayos, estén disponibles en un futuro próximo.233
Un ECA que comparó una preparación semanal de insulina (icodec) con
glargina en personas con diabetes tipo 2 mostró una eficacia y seguridad
similares, incluido el riesgo de hipoglucemia entre las dos preparaciones.234
Del mismo modo, la insulina basal Fc es otra nueva insulina que se
administra una vez a la semana y que combina Fc, una proteína de fusión,
con inmunoglobulina G humana,235 y en los primeros ensayos mostró un menor
riesgo de hipoglucemia que la insulina degludec con una eficacia
glucémica similar.236
Colaboradores
Todos los autores participaron en la redacción y revisión, en todas las etapas de la
preparación del manuscrito. EA y SL hicieron la mayor parte del trabajo en la configuración
final del borrador, incluidas las figuras y las tablas. Todos los autores han visto y aprobado el
texto final.
Declaración de intereses
EA ha recibido una beca de AstraZeneca. SL ha sido miembro de consejos asesores o ha
sido consultor de Merck
Sharp & Dohme, y NovoNordisk. Ha recibido subvenciones de

Seminar
regeneración y el reemplazo de las células β. Nat Rev Endocrinol 2022; 18: 79-80.
16 Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, Grant SF, Gavin JR 3º, Aguilar RB. Es el momento adecuado
AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme y Astellas. También ha formado
para un nuevo sistema de clasificación de la diabetes: fundamentos e implicaciones del
parte de la oficina de oradores de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, esquema de clasificación centrado en las células β. Cuidado de la Diabetes 2016; 39: 179-86.
Eli Lilly & Co, Merck Sharp & Dohme, Chong Kun Dang Pharmaceutical y
Novo Nordisk. RL ha recibido una beca de investigación de Novo
Nordisk. También ha recibido fondos por formar parte de un consejo
asesor de Sanofi y honorarios de consultoría de Sanofi, AstraZeneca,
Novo Nordisk,
y Boehringer Ingelheim. DRW ha recibido honorarios como orador de
AstraZeneca, Sanofi-Aventis y Lilly, y recibió apoyo financiero para la
investigación de Novo Nordisk. MJD ha actuado como consultor,
miembro de la junta asesora y orador de Boehringer Ingelheim, Lilly,
Novo Nordisk y Sanofi; miembro del consejo asesor y ponente de
AstraZeneca;
miembro del consejo asesor de Janssen, Lexicon, Pfizer y ShouTi
Pharma; y como ponente de Napp Pharmaceuticals, Novartis y Takeda
Pharmaceuticals International. Ha recibido subvenciones de Novo Nordisk
para apoyar los ensayos iniciados por investigadores e investigadores
Sanofi-Aventis, Lilly, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca y Janssen.
Reconocimientos
Los autores también desean agradecer a Mike Bonar (Director Creativo) y
Charlie Franklin (Asistente de Diseño) del Centro de Diabetes de Leicester,
Leicester, Reino Unido, quienes brindaron un apoyo considerable en la
redacción y modificación de las figuras. Este documento contó con el
apoyo del Centro de Investigación Biomédica de Leicester del Instituto
Nacional de Investigación en Salud (NIHR) y el Centro de Investigación
Clínica de Leicester del NIHR.
Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las
del Servicio Nacional de Salud, el NIHR o el Departamento de Salud.
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Diabetes Tipo 2 LANCET 2022 ESPAÑOL

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2 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

(7) Brain (8) Gastrointestinal tract (9) Inflammation

(12) Pancreatic amyIin (IAPP)

www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5 3

4 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

Asymptomatic adults Hyperglycaemia symptoms* in childhood and adolescence

Diabetes tipo 2 LADA Diabetes tipo 1 MODY

Figura 2: Proceso de cribado de la diabetes, sus criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial

incluyeron la edad de inicio, el IMC, la HbA1c, el anticuerpo GAD, la función de

Subtipos de diabetes tipo 2

Table 1: Diagnosis of diabetes

4 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

(UKPDS)35 y varios estudios

predominantes en poblaciones asiáticas como el SIDD,

Complicaciones a largo plazo de la diabetes tipo

Prevención y retraso de la diabetes tipo 2

6 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

Gestión del estilo de vida

8 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

KATP mitocondriales, han mostrado

10 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

los ensayos individuales de estos nuevos agentes (pp. 2-5, 8-11).

Grandes ensayos de resultados cardiovasculares y

Gestión más allá del control glucémico

12 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

Medicamentos Mecanismo primario Ventajas Efectos adversos Notas adicionales

14 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

Tabla 3: Formulaciones de insulina comúnmente utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2

física en el manejo de la diabetes tipo 2 rara vez se lleva a cabo en la práctica

Disfunción física y fragilidad en personas con

www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5 15

16 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

ya sea en forma de psicoterapia,

Bienestar mental y depresión

Poblaciones emergentes en el manejo de la diabetes

Consideraciones étnicas, de diversidad, culturales y religiosas

18 www.thelancet.com Published online November 1, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01655-5

fisiopatología de MAFLD, incluyendo:206,207

La pandemia de COVID-19 y el efecto en las

Enfermedad del hígado graso asociada a la

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Medicina de precisión y opciones terapéuticas futuras

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