FORMULARIO DE DATOS PENSIONADO

Los datos proporcionados a continuación son expresión fiel de la verdad y asumo la responsabilidad
legal correspondiente si así no lo fueren.

Nombre Completo RUT

Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil

Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico

Domicilio, Comuna, Ciudad, Región

Antecedentes de Pago: el primer pago se entrega presencial en conjunto con finiquito. Considere que
si deja en blanco se hará pago mensual mediante SERVIPAG1
Nombre Completo del Titular RUT

N° de cuenta Tipo de Cuenta Banco

FIRMA

1
Titular de la cuenta de pago debe ser persona mayor de edad