FORMULARIO DE ASOCIACIÓN APESA

FICHA DE INSCRIPCION

1. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

Lugar y fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado

C.I. Nº: Edad: Sexo: Masculino Femenino

Dirección: Barrio:
Ciudad: Departamento:

Teléfono Fijo: Celular: E-mail:

2. INFORMACIÓN EMPRESARIAL

Operador o Propietario:
Razón Social/ Fantasía: R.U.C:
Dirección del Local: Barrio:
Ciudad: Departamento:
Télefono Laboral: Celular Laboral:

3. EMBLEMAS (Marcar con todos los que cuentan)

B&R 3MG COPEG CORONA COPETROL PETROMAX 3 FRONTERAS

FUELPAR ECOP AXION COMPASA PETROBRAS PETROSUR

GASUR HN PUMA INTEGRAL PETROPAR PETROCHACO

4. SOCIOS APESA
El Aporte de su cuota será: Mensual Anual Su forma de pago será: Contado Crédito

Con cuántas Estaciones de Servicios cuenta: 1 2 3 4 en adelante

Su Estación de Servicios cuenta con un Shop o Tienda de Conveniencia: Sí No

5. FECHA Y FIRMA

del de
Firma y Sello del Interesado Día Mes Año

(*)La ficha de inscripción debe ser llenada en letra imprenta y legible (**) Los Propietarios y Operadores de Estaciones de Servicio que quieran asociarse y se
encuentran en el interior del país, pueden remitir sus solicitudes por courrier a cobrar a Asunción o bien escanear la solicitud y mandarlo al sigte. correo:
apesaeess@gmail.com. (**) Los Propietarios y Operarios que se encuentran en la zona de Asunción y Gran Asunción pueden acercarse a la oficina (Manduvirá
429 e/ Alberdi y 14 de Mayo) o bien escanear la solicitud y mandarlo al sigte. correo: apesaeess@gmail.com. (**)Otro medio para asociarse es por el formulario
google en el sigte. enlace https://goo.gl/forms/fGIHMEgt7zCrqTsX2. Tambien pueden enviar un mensaje al whatsapp al 0981942444 para asociarse.