PERSONA FÍSICA

FORMULARIO SOBRE EL DINERO DE LA CUENTA

Por disposición oficial, de acuerdo al Artículo 58 de la Ley para Regular a las Instituciones de Tecnología
Financiera, Mercadolibre, S.A. de C.V., Institución de Fondos de Pago Electrónico, te pediremos algunos datos
sobre el dinero de tu cuenta de Mercado Pago.

Toda la información que proporciones a través de este documento es sensible, confidencial y de uso exclusivo de
Mercado Libre. Por favor, sigue estos pasos:

1- Llena el siguiente formulario con tu información

Hazlo desde tu computadora o celular. Si lo prefieres, también puedes imprimir el archivo, completarlo a
mano y tomarle una fotografía.

DATOS GENERALES
Escribe tus datos en la columna de la derecha.

Empresa o lugar de trabajo Frutería Las Tres Marías La Alianza

Puesto Dueño

Antigüedad 1 mes

Finalidad de apertura de la cuenta Cobro con tarjeta

NIVEL DE INGRESOS

¿Cuál es el monto mensual aproximado en pesos de tus ingresos netos

(después de impuestos)? Considera tus ingresos fijos por salarios, pensión, 10,000 pesos
rentas, intereses por inversiones, etc.

ESTADO CIVIL
▢ Soltero (a) ▢ Casado (a) ▢ Viudo (a) ▢ Divorciado (a) ▢ Concubinato

DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO

Escribe los datos en la columna de la derecha.

Nombre (s) No aplica Domicilio (sólo si es diferente al del titular)

Apellido paterno Calle

Apellido materno No. exterior

Género
No. interior
(Masculino/Femenino)

Actividad comercial a Frutería

Colonia Mitras Poniente
la que se dedica

Fecha de nacimiento 06|12|2003

Alcaldía o municipio García
(dd/mm/aaaa)

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Entidad federativa de Nuevo León

Ciudad o población García
nacimiento

País de nacimiento México Entidad federativa Nuevo León

Nacionalidad Mexicana Código postal 66023

CURP LEHJ031206HNLNRSA3 País México

Correo electrónico deleonjosue945@gmail.com Número de teléfono 8114803839

DATOS DE LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Escribe los datos en la columna de la derecha. Puedes agregar en el mismo orden los dependientes
económicos que sean necesarios.

Dependiente económico no. 1 Domicilio (solo si es diferente al del titular)

Actividad comercial a la que se dedica No aplica Calle

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) No. exterior

Entidad federativa de nacimiento N. interior

País de nacimiento Colonia

Nacionalidad Alcaldía o municipio

CURP Ciudad o población

Correo electrónico (no aplica para menores

Entidad federativa
de edad)

Número de teléfono (no aplica para

Código postal
menores de edad)

País

Dependiente económico no. 2 Domicilio (solo si es diferente al del titular)

Actividad comercial a la que se dedica Calle

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) No. exterior

Entidad federativa de nacimiento N. interior

País de nacimiento Colonia

Nacionalidad Alcaldía o municipio

CURP Ciudad o población

Correo electrónico (no aplica para menores

Entidad federativa
de edad)

Número de teléfono (no aplica para

Código postal
menores de edad)

País

2
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Dependiente económico no. 3 Domicilio (solo si es diferente al del titular)

Actividad comercial a la que se dedica Calle

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) No. exterior

Entidad federativa de nacimiento N. interior

País de nacimiento Colonia

Nacionalidad Alcaldía o municipio

CURP Ciudad o población

Correo electrónico (no aplica para menores

Entidad federativa
de edad)

Número de teléfono (no aplica para

Código postal
menores de edad)

País

DATOS SOBRE VÍNCULOS PATRIMONIALES

Escribe los datos en la columna de la derecha si tienes acciones o capital social en alguna sociedad o
asociación.

Denominación o razón social No aplica

Giro, actividad u objeto social

Nacionalidad de la sociedad o asociación

RFC

No. de serie de Firma Electrónica Avanzada

No. de teléfono

Fecha de constitución

Correo electrónico de la sociedad o asociación

Nombre completo del representante legal

2- Sube el archivo

¿Todo listo? Por favor, verifica que tu información sea correcta, ingresa a Mercado Libre desde tu
computador o celular y sube el formulario.

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