EXAMEN MÉDIC

FORMATO DE
REGISTRO DE
DATOS DEL SOLICITANTE (CLIENTE)

FECHA DE LA SOLICITADO POR

EMPRESA SEDE
EVALUACIÓN (Persona que programa)

4/19/2024 PERMESUR EIRL AREQUIPA Renzo Carrascal

 EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
FORMATO DE PROGRAMACIÓN
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN
DATOS DEL COLABORADOR O TRABAJADOR

CARGO O
FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES DNI Telefono SEXO PUESTO DE
NACIMIENTO
TRABAJO

CHANCI GIRALDO JOHANA STEFANY 3527456 26/08/1996 963135383 F OPERARIO

 TIPO DE EXAMEN
(ESCOGER DE LA LISTA) Ej:
PERFIL o
PREOCUPACIONAL
PROTOCOLO EVALUACIONES
PERIÓDICO
(Establecido según ADICIONALES
RETIRO
cotización)
VISITA
LEVANTAMIENTO DE OBS.

- Trabajos en altura
- Espacios confinados
- Descarte de drogas (cocaína,
marihuana, meto-anfetaminas,
OPERATIVO PREOCUPACIONAL
anfetaminas, benzodiacepinas,
opiáceos)
Además un examen adicional:
-Examen EKG
PREOCUPACIONAL

PERIODICO

RETIRO

VISITA

LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES