Evidencia.

Estudio de caso de una situación clínica sobre ataque con agentes

químicos AA2- EV02. Para esta evidencia es necesario revisar el material de
formación: Toma de muestras con fines forenses, haciendo énfasis en la forma de
recolección, el embalaje, el rotulado, la entrega a la autoridad competente y las
recomendaciones prácticas para el manejo del Elemento Material Probatorio
(EMP) y de la Evidencia Física (EF) Luego, a partir de la siguiente situación clínica
real que se presenta describa las acciones necesarias para una atención
adecuada de acuerdo con el protocolo y toma de muestras con fines forenses,
teniendo en cuenta la normatividad vigente.

Caso Rosa
Rosa es una mujer de 34 años que iba caminando por una de las calles de su municipio
en compañía de su hijo de 10 años, cuando inesperadamente un sujeto desconocido le
arrojó una sustancia en el rostro y cuello, teniendo también lesiones por escurrimiento en
la región superior del tórax. Hubo salpicaduras de la sustancia en su camisa, por lo cual el
área de la manga izquierda se encuentra mojada. Inicialmente, Rosa es auxiliada por la
dueña de un local comercial del sector quien llama a la línea de emergencias y pide
ayuda; sin embargo, no inicia ninguna acción de primeros auxilios al encontrarse muy
nerviosa. Transcurridos 10 minutos aproximadamente llegan los paramédicos al lugar,
quienes inician los primeros auxilios, valoran también al menor quien se encuentra ileso
físicamente, pero afectado emocionalmente. Los paramédicos trasladan a Rosa y a su
hijo al hospital para la atención de urgencias.

De acuerdo con dicho caso responda de manera clara y precisa las siguientes preguntas,
partiendo de que a Rosa se le debe realizar la atención de urgencias, así como la toma de
muestras con fines forenses en el hospital donde usted es médico:
1. ¿Cuáles son las acciones clínicas iniciales que se le deben realizar a Rosa en el
servicio de urgencias?

Triage
Las víctimas de ataques con agentes químicos deben ser clasificadas como de máxima
prioridad (Triage I) y ser ingresadas para evaluación y lavado en forma inmediata.

Evaluación inicial ABCDE

Se debe realizar una evaluación inicial ABCDE, con el fin de identificar lesiones que
pongan en riesgo la vida de la víctima.

A
VÍA AÉREA (AIRWAY)
B
VENTILACIÓN (BREATH)
C
CIRCULACIÓN (CIRCULATION)
D
DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISABILITY)
E
EXPOSICIÓN Y CONTROL DE HIPOTERMIA (EXPOSURE)
 Irrigación - lavado - curación inicial
El lavado debe realizarse siempre en urgencias, independientemente si se llevó a cabo en
el lugar de la agresión, con el fin de continuar la remoción del agente químico.
Este paso es clave y debe realizarse lo más pronto posible, de ahí que la evaluación
inicial y el lavado son simultáneos y depende del criterio médico priorizar su orden.

1. Evitar la hipotermia: el lavado debe ser realizado en un lugar con temperatura

ambiente controlada (puertas y ventanas cerradas), utilizando agua a temperatura
corporal y protegiendo la intimidad de las personas que no estén directamente
involucradas en el procedimiento.
2. Utilizar jabón adecuado: la recomendación es Clorhexidina en solución acuosa al
0.2% o syndet. NO utilice jabón con yodopovidona.
3. Monitorizar acidez de las áreas quemadas: se debe evaluar con tirillas de pH con
el fin de establecer hasta qué momento se continúa con el lavado para lograr un
pH neutro.
4. Utilizar el equipo adecuado: la institución debe contar con equipo de bioseguridad
y el instrumental adecuado para realizar el lavado.

La irrigación copiosa con agua de la zona atacada por el químico es la primera y más
importante acción para realizar en los primeros auxilios ya que permite:

*Diluir y remover el químico.

*Retorno del pH a nivel normal.
*Suprimir cualquier metabolismo tisular/ elevado.
*Atenuar la reacción química.
*Suprimir la acción higroscópica.
*Acción antiinflamatoria.
*Analgesia

Las quemaduras químicas son muy dolorosas y deben ser manejadas con opioides. Se
recomienda usar uno de los que se encuentran en la siguiente tabla, la morfina es la
sustancia más recomendada.

Analgésico P¨resentación Dosis

Morfina Ampolla por 10mg 0.05 a 0.1 mg x kg diluido cada 4 a 6 hras
Meperidina Ampolla por 100mg 1 mg x kg distribuido cada 6 horas
Tramadol Ampolla por 50mg 1 mg x kg cada 6 horas

Los antibióticos NO deben iniciarse de manera rutinaria o “profiláctica” en urgencias a

menos que haya una indicación para su prescripción.

Manejo de quemadura en ojos

Los ataques con agentes químicos suelen dirigirse hacia la cara afectando con frecuencia
los ojos, esto corresponden en términos porcentuales de un 30 a 50%.
El manejo ocular debe iniciarse en el lugar de la agresión y continuar en urgencias
mediante irrigación continua con Lactato de Ringer por períodos de 30 minutos evaluando
el pH entre cada irrigación en caso de que se cuente con la cinta para medir pH. Las tiras
que se utilizan en los laboratorios clínicos para análisis de orina pueden servir para este
fin.
Si no se cuenta con la cinta continuar la irrigación ocular hasta la remisión a un nivel de
complejidad mayor o hasta que el concepto del oftalmólogo indique lo contrario si se
cuenta con este.
Mediremos el pH en el fomix, mediante tiras reactivas, y si este no es próximo a 7
continuaremos con el lavado.

Valoración inmediata por oftalmología:

Debe incluir evaluación con lámpara de Wood, medición de la presión intraocular y el
examen con fluoresceína.
Debido al dolor intenso que provocan estas quemaduras puede ser necesario utilizar
anestésico local: proparacaína al 0,5%, si no se dispone de este utilizar lidocaína al 2%
sin epinefrina.
Si el dolor es intenso puede adicionarse un analgésico oral o parenteral para realizar la
evaluación ocular.
Si durante el examen se encuentran partículas extrañas, el especialista deberá
removerlas utilizando un hisopo o aplicador con punta de algodón.
Si la institución no cuenta con especialista en oftalmología, deberá registrarse en la
historia clínica y en el resumen de la remisión, para que la evaluación pertinente se realice
tan pronto llegue la víctima a la unidad especializada.

Evaluación de las quemaduras

Una evaluación adecuada de la lesión implica determinar:

1. La profundidad o grado
2. La extensión
3. El patrón de las quemaduras

1. La profundidad o grado

Grado Profundidad Hallazgos

 Eritema  Dolor
I Epidermis
 Sequedad  Edema
 Eritema  Dolor
Epidermis y parte de la
II  Edema  Pérdida de piel
dermis
 Ampollas  Sensibilidad al aire
Epidermis y dermis.  Blanco o  Edema
III
Nervios, músculos y hueso carbonizado  Indolora

2. La extensión:
Para calcular la extensión de la quemadura se utilizará la “regla de los 9” y el “método de
la palma” en la cual toda la palma de la víctima es igual al 1% de su superficie corporal.
El patrón de las quemaduras
Evaluación del patrón de la quemadura por agente químico.

Patrón Descripción
Una o varias áreas corporales lesionadas en continuidad sin áreas no
Continuo quemadas entre ellas con líneas verticales que evidencian el escurrimiento
del líquido.
Ocurre cuando se arroja gran cantidad del químico a corta distancia.
En gotas
Múltiples quemaduras pequeñas diseminadas en diferentes áreas.
diseminadas
Se produce cuando el químico es arrojado a mayor distancia y solo salpica.
Mixto Combinación de los dos patrones anteriores.
Es clásico el compromiso de cara, ojos, cuello y casi siempre región anterior del tórax.

Es importante describir siempre el aspecto de las lesiones encontradas ya que algunas

características de la quemadura pueden orientar a identificar los agentes químicos
utilizados.

Características de la quemadura según agente químico.

Agente
Características de la quemadura
químico
Escara negra, seca y muy adherida. El ácido reacciona con la piel generando
Ácido
gran cantidad de calor lo que causa, además de la quemadura química, una
sulfúrico
lesión térmica y un dolor intenso.
Ácido
Escara de color amarillo-naranja. Es una quemadura muy profunda.
Nítrico
Ácido
Escara café oscura.
fórmico

Debe quedar registro de la distribución y localización de las áreas quemadas en el

formato de corpograma.

Referencia unidad de quemados

Una vez se realice la atención de urgencias y conforme al criterio del médico tratante, las
víctimas de quemaduras químicas deben ser remitidas a la unidad de quemados o a la
IPS de alta complejidad más cercana que cuente con profesionales especializados en
atención a quemados, para asegurar el tratamiento adecuado y minimizar la
morbimortalidad asociada a estas agresiones.
La referencia es realizada por las centrales de referencia de la institución donde está
siendo atendida la víctima, teniendo en cuenta la normatividad vigente.
El traslado se debe realizar únicamente cuando:

*Se haya notificado a la institución receptora y esta acepte.

*La víctima esté hemodinámicamente estable.
*La vía aérea esté asegurada.

Cómo realizar el traslado:

Para minimizar las complicaciones, durante el traslado se debe garantizar:

1. Cabecera elevada a 30 grados para limitar la formación de edema facial.

2. Todas las áreas quemadas cubiertas con gasas humedecidas con lactato de
ringer.
3. En las quemaduras en manos y pies se deben separar los dedos con gasas,
manteniendo elevado el miembro afectado para disminuir el edema.
4. Extremidades quemadas elevadas por encima del tórax.
5. Protección contra la hipotermia cubriendo a la víctima con sábana y cobija, y
controla la temperatura del medio de transporte.

Se debe realizar un monitoreo constante de los siguientes parámetros:

1. Vía aérea: garantizar oxigenoterapia si lo requiere.

2. Circulación: asegurar dos (2) vías periféricas de grueso calibre manteniendo la infusión
de líquidos previamente calculados (lactato de ringer: 4cc x kg x % de superficie corporal
quemada).
3. Diuresis: la infusión de líquidos debe asegurar una diuresis mayor 0.5 ml/kg/hora. Para
poder asegurar este monitoreo debe colocarse sonda vesical.
4. Monitorización electrocardiográfica.
5. Monitorización de presión arterial.
2. ¿Cómo se realiza la recolección, el embalaje, el rotulado y el registro de la
cadena de custodia del EMP y de la EF?