Código:

HOJA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SGI-PGC-SST-11-F02

PROTECCIÓN PERSONAL Y Versión:01
ESPECIALES Fecha inicio de vigencia:
03-Nov-2021

NOMBRE: PROYECTO:
1er APELLIDO: OBRA:
2° APELLIDO: FECHA DE ENTREGA:
VIDA UTIL
DEL OBSERVACIONES
EQUIPO CÓDIGO CANTIDAD TALLA
EQUIPO Y/O TIPO
(semanas)
Casco 001 208
Barbiquejo 002 104
Tapones Auditivos 003 1
Lentes de Seguridad 004 104
Lentes para soldadura autógena 005 52
Pantalla facial antiimpactos 006 19
Mica repuesto pantalla facial 007 Según uso
Pantalla para soldador 008 104
Guantes de piel ( ) carnaza ( ) anticorte ( 009 Según uso
)
Guantes dieléctricos BT( ) MT ( ) AT ( ) 010 Según uso
Mangas de carnaza para soldador 011 Según uso
Polainas de carnaza para soldador 012 Según uso
Mandil de carnaza para soldador 013 Según uso
Botas de Seguridad con casquillo 014 52
Botas de Seguridad dieléctricas 015 52
Botas de agua 016 52
Camisola de trabajo 017 52
Pantalón de trabajo 018 52
Overol de trabajo 019 52
Impermeable 020 52
Traje para químicos TYBEK 021 Según uso
Chaleco de alta visibilidad 022 Según uso
Mascara buco nasal para cartucho 023 104
Recambio cartucho filtro mecánico ( ) Químico() 024 Según uso
Mascarilla antipolvo 025 0
Cinturón de seg. para posicionamiento 026 Inspección
Arnés anticaída 027 Inspección
Bandola de sujeción 028 Inspección
Dispositivo anticaída con amortiguador 029 Inspección
CANTIDAD CAPACITACIÓN FIRMA (2)
EQUIPO DE EPP´s ESPECIALES (1) FECHA
SI NO
Careta facial 1
Guantes de latex 100
Cubrebocas 50
Líquidos sanitizantes 3 (Lts)

Entrega almacén: Recibe empleado:

(1) El firmante ha recibido la capacitación/ información sobre el uso y mantenimiento de los Equipos de Protección Personal entregados, así como de las
actividades u ocasiones en las que deben utilizarse.
(2) La persona arriba firmante declara haber recibido los equipos de protección personal y de Seguridad marcados en el presente documento.

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