Caso 3 Ca Colon, Ileo-Urostomía Cuidados Paliativos

Situación Clínica N° 10
La Sra. Alicia Sánchez, de 70 años, con Dg de Ca de Colon Invasivo, operada hace un año atrás
realizándose hemicolectomía derecha con anastomosis termino-terminal, evolucionando en
buenas condiciones generales. A los 6 meses, en su control oncológico, se le descubre una nueva
masa tumoral por lo cual se debe realizar una nueva cirugía, quedando con ileostomía definitiva y
urostomía debido a un vaciamiento pélvico.
Evoluciona postquirúrgico estable por lo que es dada de alta a su domicilio a los 30 días de
hospitalización.
La Sra. Alicia se encuentra enflaquecida, con signos vitales estables, con un cuadro depresivo en
evolución, negándose a realizar actividades básicas de la vida diaria.
Es soltera, jubilada de la CEPAL, vivía sola, en su casa, con la asistencia de una cuidadora 24/7.
Ingresa en el programa de Cuidados Paliativos del Hospital Salvador en su primera etapa.
Definición de la patología
La depresión según la guía clínica (2017) es un trastorno del humor y del estado de ánimo. Se
manifiesta con falta de entusiasmo, sensación de tristeza o angustia, cambios bruscos de humor,
irritabilidad, cambios en los patrones habituales de sueño y de apetito y dificultad para concentrarse o
recordar, más allá de lo que pueden considerarse fluctuaciones normales en el funcionamiento de la
persona.
Según la OPS la depresión es una enfermedad que se caracteriza por una tristeza persistente y por la
pérdida de interés en las actividades con las que normalmente se disfruta, así como por la incapacidad
para llevar a cabo las actividades cotidianas, durante al menos dos semanas.
Las personas con depresión suelen presentar varios de los siguientes síntomas: pérdida de energía;
cambios en el apetito; necesidad de dormir más o menos de lo normal; ansiedad; disminución de la
concentración; indecisión; inquietud; sentimiento de inutilidad, culpabilidad o desesperanza; y
pensamientos de autolesión o suicidio.
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería
Integrado de Ciclo Intermedio
Según la Clínica Universidad de Navarra la depresión es un trastorno mental caracterizado

fundamentalmente por un bajo estado de ánimo y sentimientos de tristeza, asociados a alteraciones
del comportamiento, del grado de actividad y del pensamiento.
Supone una de las patologías más frecuentes en Atención Primaria y es la primera causa de atención
psiquiátrica y de discapacidad derivada de problemas mentales.
Tipos de depresión: Según su intensidad, los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves,
moderados o graves. Para los sistemas de clasificación diagnóstica CIE-10 y DSM IV-TR, la gravedad de
los episodios está dada por el número, el tipo y la intensidad de los síntomas, así como en el deterioro
funcional.
Epidemiología mundial y de Chile
Aparece con más frecuencia en mujeres y en personas menores de 45 años. (clínica universidad de
navarra)
La depresión contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, siendo la décimo primera causa de

carga total de enfermedad, y segunda causa de discapacidad a nivel mundial (guia clinica 2017).
Chile: Según la última encuesta nacional de salud del MINSAL, un 6,2% de las personas sufre depresión
en Chile y un 15,8% se encontraría en una condición de “sospecha de depresión” (MINSAL 2018). Pero
la depresión no afecta a todos por igual: las mujeres de menor nivel socioeconómico son las que
muestran mayores tasas.
Las mujeres son el grupo más afectado por esta patología, ya que 10,1% de ellas padece depresión, en
contraste con apenas 2,1% de la población masculina. Según lo señalado por la médico psiquiatra de
Clínica Dávila, Eugenia Escorza, estas cifras se explican no solamente debido a que las mujeres suelen
buscar ayuda médica en un mayor número, sino que además los cambios hormonales que ellas
experimentan las hacen más susceptibles de padecer depresión en algún momento de la vida.
En la población de personas adultas mayores, las tasas de depresión tienden a disminuir. Sin embargo,
algunos autores señalan que, frecuentemente en ellos la depresión se presenta de modo atípico, no
cumpliendo con los criterios clínicos para depresión mayor (Dechent, C, 2008). A pesar de que estos
síndromes incompletos pueden impactar en el cálculo de la incidencia y prevalencia de depresión en
personas mayores, tienen la misma repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor
en población general (Mackin & Areán, 2005). Además, hay evidencia que los métodos psicométricos,
usados para definir prevalencia de depresion en encuestas poblacionales, subestiman la depresion en
adultos mayores, por la naturaleza de formulación de preguntas (O’Connor & Parslow, 2009). El
Vicerrectoría Académica - Dirección de Docencia de Pregrado – Subdirección de Evaluación y Eficacia del Aprendizaje
Elaborado por: Equipo de Docentes Modulo Integrado II, Carrera de Enfermería, Sede Talca, 2021
1
deterioro cognitivo asociado a la depresión en las personas adultas mayores, incluyendo una
disminución en la velocidad de procesamiento central, disfunción ejecutiva, y deterioro de la memoria
a corto plazo, puede ser resultado del mismo trastorno depresivo o parte del desarrollo de una
demencia (Dechent, C, 2008). (guia clinica 2017)
Grandes estudios epidemiológicos poblacionales, han reportado tasas más altas de riesgo suicida
relacionadas con distintos problemas graves de salud física, incluido el cáncer, diabetes, enfermedades
renales terminales, epilepsia, esclerosis múltiple, infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos
señalan la importancia de detectar y tratar la depresión en personas con un problema crónico de salud
física (guia clinica 2013)
Fisiopatología
La depresión es un trastorno multifactorial, ya que su desarrollo depende de diferentes causas que

interaccionan. Aproximadamente un tercio del riesgo de desarrollar depresión es heredado y dos
tercios ambiental. El mecanismo por el cual estas experiencias tempranas aumentan el riesgo de
depresión incluye no solo procesos psiquiátricos, sino también constructos psicosociales que
convierten una experiencia traumática transitoria en una vulnerabilidad a largo plazo. Estos factores
podrían estar influidos por experiencias tempranas de la vida, así como por factores de la personalidad
y conductuales, además de condiciones somáticas.
Las interacciones entre estos factores provocan disfunción en las redes neuronales y en sistemas de
neurotransmisores como el serotoninérgico, el noradrenérgico y el dopaminérgico, ya que se ha
demostrado que en pacientes deprimidos están disminuidas las concentraciones de noradrenalina
(NA), serotonina (5HT) y dopamina (DA), así como de sus metabolitos, además de los transportadores y
precursores en el caso de la serotonina.
Estas disfunciones están mediadas principalmente por la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-
adrenal (HHA), que en algunos sujetos está alterado. El eje HHA, al liberar la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) del núcleo paraventricular del hipotálamo, proporciona la mayor respuesta
fisiológica al estrés para estimular la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la
hipófisis, la cual estimula la liberación de glucocorticoides (GC) desde la corteza adrenal a la circulación
sanguínea. Los GC ejercen efecto de retroalimentación negativa hacia el hipotálamo y la hipófisis que
limita el grado de activación del eje. Los GC promueven la activación de la amígdala, que a su vez ejerce
un control excitador sobre el hipotálamo. En cambio, el hipocampo ejerce un control inhibidor sobre el
eje; lo cual es crucial para limitar su activación. (Hernández, 2016)
2
Exámenes diagnósticos y complementarios
En Chile, está validado y ha sido ampliamente utilizado para el tamizaje de depresión, el Cuestionario
de Salud General de Goldberg (GHQ-12), para ser utilizado como instrumento de tamizaje autoaplicado
en todo persona de 15 años y más, (Anexo Nº 10.4), considerándose sospecha de depresión un puntaje
igual o mayor de 5 puntos (75).
Actualmente el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) cuenta con validación para la detección de
personas chilenas de 20 años y más, con una sensibilidad de un 92% y una especificidad de un 89%, en
comparación con la escala de Hamilton de Depresión (76). Dado que esta validación excluye a los
pacientes de 15 a 19 años, no se recomienza su utilización en esta población.
Respecto de la población geriátrica, el año 2000 se publicó (78) una evaluación preliminar de la
efectividad en población chilena, de la versión de 5 ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (57),
como instrumento de tamizaje, la que con un puntaje de corte mayor o igual a 2 puntos, es capaz de
identificar a los sujetos presumiblemente deprimidos. (guia clinica 2013)
Tratamiento médico y/o quirúrgico
● Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en

un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de
tratamiento integral.
● El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro, la

refractariedad, persistencia, sexo y etapa de ciclo vital.
● Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y
sus plazos.
● La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para

todas las personas con depresión.
● La terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal, terapia sistémica familiar y terapia de

activación conductual se recomiendan para el tratamiento de la depresión de adultos.
● A Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con

depresión.
● Aplicar estrategias para mejorar adherencia al tratamiento de depresión, con psicoeducación,

seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de familiares y grupos de autoayuda.
3
● Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas en depresiones leves.
● Considerar las técnicas de autoayuda guiadas para el tratamiento de pacientes con depresiones
leves.
● Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la terapia cognitivo conductual o
interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos.
● Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un

antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
● No utilice antidepresivos tricíclicos como fármaco de primera línea.
● En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg

diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día, según respuesta.
● En depresiones resistentes o refractarias se debe reevaluar el diagnóstico inicial, sospechar

trastorno bipolar, comorbilidad o trastorno de personalidad.
● En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar antidepresivo, y/o potenciar con
litio, liotironina o un segundo antidepresivo.
● En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia electroconvulsiva

modificada.
● Durante el embarazo se debe considerar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico,
así como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada.
● Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el

tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia.
● El tratamiento de la depresión de adultos mayores deberá considerar las particularidades del

curso de vida, así como las comorbilidades presentes y la polifarmacia.
● El tratamiento farmacológico debe extenderse por 6 a 12 meses luego de la remisión completa

de síntomas, en todos los grupos poblacionales.
● Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo conductuales como estrategia terapéutica en la

prevención de recurrencias y recaídas.
4
● Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe

recibir seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la remisión total de los síntomas.
● Considere utilizar tratamiento farmacológico profiláctico en personas que han tenido tres o más
episodios depresivos
Patología ges n° 34
Incluye: Episodio depresivo leve
i. Episodio depresivo moderado
ii. Episodio depresivo grave sin síntomas sicóticos
iii. Episodio depresivo grave con síntomas sicóticos
iv. Otros episodios depresivos
v. Episodio depresivo sin especificación
vi. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
vii. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
viii. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas sicóticos
ix. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas sicóticos
x. Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión
xi. Otros trastornos depresivos recurrentes
xii. Trastorno depresivo recurrente sin especificación
Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más con confirmación diagnóstica tendrá acceso a
tratamiento.
Tratamiento: Se iniciará desde la confirmación diagnóstica.
La consulta con médico especialista se realizará dentro de 30 días desde la derivación.
5
Valoración según la teoría del final de la vida de ruland y moore
Ausencia de dolor No se hace referencia al dolor en el caso clínico,

pero al ella ya estar aceptada en cuidados
paliativos se le brindara todo lo necesario para el
manejo eventual del dolor.
Experiencia de bienestar La señora Alicia se encuentra con un cuadro

depresivo en evolución, negándose a realizar
actividades básicas de la vida diaria, además
presenta una ileostomía definitiva y urostomía
debido a un vaciamiento pélvico.
Experiencia de dignidad y respeto Ingresa en el programa de Cuidados Paliativos del

Hospital Salvador en su primera etapa.
Estado de tranquilidad La señora Alicia se encuentra con un cuadro

depresivo en evolución, negándose a realizar
actividades básicas de la vida diaria
Proximidad de los cercanos La paciente es soltera, vivía sola, en su casa, con

la asistencia de una cuidadora 24/7
6
Diagnósticos
1) Deterioro de la resiliencia R/C deterioro del estado de salud M/P cuadro depresivo en
evolución y se niega a realizar actividades básicas de la vida diaria y vive sola
2) [00052] Deterioro de la interacción social r/c apoyo social inadecuado m/p bajos niveles de
actividades sociales, es soltera y vive sola en su casa
3) [00289] Riesgo de conducta suicida r/c enfermedad terminal
NOC: [1208] Nivel de depresión
Indicador 1 2 3 4 5 Tiempo
Estado de X O 3 semanas
ánimo
deprimido
Pérdida de X O 3 semanas
interés por
7
actividades
Soledad X O 3 semanas
NIC: [5330] Control del estado de ánimo
Actividad Responsable Horario Indicador

al que
tributa
Aplicar inventario de Enfermera Cada 2 semanas, al 1
Depresión de Beck inicio de la consulta
Indagar sobre tratamiento Enfermera En la primera consulta 2
indicado para cuadro
depresivo, si no existe, derivar
a médico
Gestionar una consulta con el Enfermera En la primera consulta 1, 2
psicólogo
NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento
Actividad Responsable Horario Indicador

al que
tributa
Proporcionar un ambiente de Enfermera /psicólogo Mantener desde el 1, 2 , 4

aceptación frente a los ingreso al programa
cambios de la imagen corporal
(educación)
Fomentar actividades sociales, Enfermera/ psicóloga/ Desde segunda 1, 2 , 4

con grupos de personas que asistente social semana
estén pasando por la misma
experiencia (enfermedad
terminal)
NOC evaluación
8
Indicadores A través de Responsable Tiempo
Estado de ánimo Inventario de Enfermera Cada dos semanas

deprimido depresion de Beck
Pérdida de interés por Cuestionario de la salud Enfermera Cada dos semanas

actividades del paciente-9 (PHQ-9)
Soledad Referencia de la propia Psicólogo, Enfermera Semanal

paciente o escala ESTE-
R (no validada en Chile)
Dia Esca
Requi Muchas
Men
or
Falta de Muchas
Déficit Sob
Simbologí
Desarrollo area de gestion:
Definición del problema o diagnóstico Falta de personal cuidador para prestar servicios
de calidad a la Sra. Alicia
Objetivo general Disminuir la sobrecarga que tiene la única

cuidadora de nuestra paciente, ya que así
también aumentamos que entregue un servicio
de calidad.
Objetivos específicos (medibles a corto y/o 1) Cuantificar el nivel de satisfacción por

mediano plazo) parte de la Sra. Alicia
2) Indagar acerca de la sobrecarga de la
cuidadora principal de la Sra. Alicia.
9
Planificación específica de Plan A) Hablar con la paciente para ver si existe

intervenciones/actividades/estrategias la posibilidad que ella contrate a una cuidadora
extra.
Plan B) Hablar con el coordinador de los servicios
de cuidados paliativos del Hospital el Salvador
Plan C) Gestionar una reunión con privados para
solicitar financiamiento para costear una
cuidadora extra para la Sr. ALicia
Materiales: hoja de registro, lápiz, cuestionarios
Indicadores de proceso y /o de resultado - Eficacia de los cuidados (proceso)

- Satisfacción de la Sra. Alicia
(resultado)
-
Instrumentos de evaluación 1) Escala de satisfacción usuario (1- 7)

2) Escala Zarit
Fundamentación de la propuesta Es importante que la paciente debido a su

condición terminal pueda recibir los cuidados con
los estándares de calidad necesarios para que sus
últimos momentos los viva de la forma más digna
posible, sin provocar daño en quien la cuida.
4) [00147] Ansiedad ante la muerte R/C conciencia de muerte inminente M/P cuadro depresivo en
evolución, paciente se niega a realizar actividades básicas de la vida diaria
Bibliografía:
https://www.paho.org/es/temas/depresion#:~:text=La%20depresión%20es%20una%20enfermedad
%20que%20se%20caracteriza%20por%20una,durante%20al%20menos%20dos%20semanas.
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/depresion
Epidemiología
10
https://www.ciperchile.cl/2021/03/18/como-se-vive-la-depresion-y-por-que-nos-demoramos-tanto-
en-reconocerla/#:~:text=Según%20la%20última%20encuesta%20nacional,las%20que%20muestran
%20mayores%20tasas.
https://www.davila.cl/depresion-en-chile-cifras-sintomas-y-tratamiento/
Guia clinica 2017: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/07/

GPC_depresion_psicoterapia.pdf
Guia clinica 2013:
https://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf
Fisiopatologia:
Hernández, D. A. (2016, 1 enero). Estudio sinomédico de la fisiopatología de la depresión | Revista

Internacional de Acupuntura. Recuperado 1 de octubre de 2022, de https://www.elsevier.es/es-
revista-revista-internacional-acupuntura-279-articulo-estudio-sinomedico-fisiopatologia-depresion-
S1887836916300060
Resumen: “En Chile existe una cultura de sentir que el que tiene depresión o el que tiene un trastorno
de salud mental está incapacitado”, afirma Carolina Altimir, sicóloga, investigadora del Instituto
Milenio para la Investigación de la Depresión y la Personalidad, MIDAP. Esta forma de estigmatizar la
depresión, explica la especialista, afecta a quienes la padecen, pues les hace más difícil reconocer y
aceptar que lo están pasando mal y por lo tanto buscar ayuda para recuperarse.
11

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Situación Clínica N° 10

Ingresa en el programa de Cuidados Paliativos del Hospital Salvador en su primera etapa.

Según la Clínica Universidad de Navarra la depresión es un trastorno mental caracterizado

Epidemiología mundial y de Chile

La depresión contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, siendo la décimo primera causa de

La depresión es un trastorno multifactorial, ya que su desarrollo depende de diferentes causas que

Exámenes diagnósticos y complementarios

Tratamiento médico y/o quirúrgico

● Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en

● El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro, la

● La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para

● La terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal, terapia sistémica familiar y terapia de

● A Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con

● Aplicar estrategias para mejorar adherencia al tratamiento de depresión, con psicoeducación,

● Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas en depresiones leves.

● Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un

● No utilice antidepresivos tricíclicos como fármaco de primera línea.

● En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg

● En depresiones resistentes o refractarias se debe reevaluar el diagnóstico inicial, sospechar

● En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia electroconvulsiva

● Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el

● El tratamiento de la depresión de adultos mayores deberá considerar las particularidades del

● El tratamiento farmacológico debe extenderse por 6 a 12 meses luego de la remisión completa

● Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo conductuales como estrategia terapéutica en la

● Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe

Incluye: Episodio depresivo leve

i. Episodio depresivo moderado

ii. Episodio depresivo grave sin síntomas sicóticos

iii. Episodio depresivo grave con síntomas sicóticos

iv. Otros episodios depresivos

v. Episodio depresivo sin especificación

vi. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve

vii. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado

x. Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión

xi. Otros trastornos depresivos recurrentes

xii. Trastorno depresivo recurrente sin especificación

Tratamiento: Se iniciará desde la confirmación diagnóstica.

La consulta con médico especialista se realizará dentro de 30 días desde la derivación.

Valoración según la teoría del final de la vida de ruland y moore

Ausencia de dolor No se hace referencia al dolor en el caso clínico,

Experiencia de bienestar La señora Alicia se encuentra con un cuadro

Experiencia de dignidad y respeto Ingresa en el programa de Cuidados Paliativos del

Estado de tranquilidad La señora Alicia se encuentra con un cuadro

Proximidad de los cercanos La paciente es soltera, vivía sola, en su casa, con

3) [00289] Riesgo de conducta suicida r/c enfermedad terminal

NOC: [1208] Nivel de depresión

NIC: [5330] Control del estado de ánimo

Actividad Responsable Horario Indicador

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento

Actividad Responsable Horario Indicador

Proporcionar un ambiente de Enfermera /psicólogo Mantener desde el 1, 2 , 4

Fomentar actividades sociales, Enfermera/ psicóloga/ Desde segunda 1, 2 , 4

Indicadores A través de Responsable Tiempo

Estado de ánimo Inventario de Enfermera Cada dos semanas

Pérdida de interés por Cuestionario de la salud Enfermera Cada dos semanas

Soledad Referencia de la propia Psicólogo, Enfermera Semanal

Desarrollo area de gestion:

Objetivo general Disminuir la sobrecarga que tiene la única

Objetivos específicos (medibles a corto y/o 1) Cuantificar el nivel de satisfacción por

Planificación específica de Plan A) Hablar con la paciente para ver si existe

Materiales: hoja de registro, lápiz, cuestionarios

Indicadores de proceso y /o de resultado - Eficacia de los cuidados (proceso)

Instrumentos de evaluación 1) Escala de satisfacción usuario (1- 7)