FORMULARIO SOLICITUD

PENSIÓN DE SOBREVIVENCIA
Nº de Póliza: Fecha:
Día Mes Año
1. ANTECEDENTES DEL PENSIONADO
RUT: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

2. IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO

RUT: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Relación: Teléfono Fijo: Teléfono Celular:

Correo Electrónico: Deseo recibir mi liquidación de pensión y demás documentos asociados a mi

póliza, en esta dirección de Correo Electrónico u otros medios tecnológicos
que faciliten la comunicación.
Dirección: Comuna: Ciudad:

3. FORMA DE PAGO DE PENSIÓN

Vale Vista Banco Estado Cuenta Corriente N° de Cuenta:

Banco:
Vale Vista Banco Santander Cuenta Vista
En caso de seleccionar abono en cuenta bancaria, tenga presente que la
Cuenta RUT Cuenta Ahorro
cuenta indicada debe pertenecer al Beneficiario. No es posible efectuar el
pago en cuentas bipersonales. En caso de Cuenta Rut, el n° de cuenta es el
R0010818

RUT sin dígito verificador ni guión.

4. SOLICITUD SISTEMA DE SALUD

Sistema de Salud: Si su plan de salud está definido como monto fijo en pesos, porcentual, o en
UF, deberá adjuntar copia FUN vigente o carta de afiliación a la isapre para
Monto Plan Salud:
efectuar el descuento de acuerdo a su contrato. De lo contrario, se le aplicará
el descuento mínimo del 7% que establece el artículo 85 del D.L.3500

5. ANTECEDENTES BENEFICIARIOS MENORES DE 18 AÑOS

RUT Nombre y Apellidos Parentesco Teléfono Email Dirección

Documentación Presentada
Cert. Defunción Cédula de Identidad

1- Beneficiario Cónyuge Cert. Matrimonio 4- Beneficiario Madre/Padre Acreditación Vivía a Expensas

2- Beneficiario Conv. Civil
3- Beneficiarios Hijos
mayores 18 años
de Filiación no Matrimonial de Causante
Cert. Convivencia Civil
Cert. Nacimiento Hijo en Común
Declaración de Soltería
Declaración de Soltería
Certificado de Estudios

Firma Beneficiario Firma Representante de la Compañía

RUT:
RUT:

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