GED-06-03-F-03 / V01

FV: 18.07.2022

DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

La presente declaración jurada es llenada por: (Marque con una “X”):

Locatario de Real Plaza

Contratista/Subcontratista de Real Plaza

Yo, …………………………………………………………………, identificado con DNI/CE N° …………………….;

en mi calidad de ………………………………………………………, en representación de
…………….…………………………………………….. con RUC N° …………………………………..., declaro bajo
juramento:

Declaración del representante del locatario:

Que mi contratista …………………………………… con RUC N° ………………………….. conoce y cumple con
los requisitos de Seguridad y Salud en el Trabajo aplicables a las actividades propias de su representada y
demás normativa de Seguridad y Salud en el Trabajo vigente en el Perú. Además, que todos los documentos
entregados en los Requisitos del “Protocolo de Ingreso de Empresas Contratistas, Subcontratistas y
Proveedores” son verídicos y que fueron revisados previamente por el área competente de la empresa a la
cual represento, asumiendo cualquier responsabilidad por el incumplimiento que pueda presentarse ante una
inspección de REAL PLAZA S.R.L. o la autoridad competente del estado.

Declaración del contratista y/o subcontratista de Real Plaza:

Que conozco y cumplo con los requisitos de Seguridad y Salud en el Trabajo aplicables a las actividades
propias de mi representada; así como, de mi personal dependiente y terceras empresas contratadas, además
de cumplir con toda la normatividad de Seguridad y Salud en el Trabajo vigente en el Perú.

Asimismo, doy fe que, durante el periodo de los trabajos de

………………………………………..……………………………… en el Centro Comercial Real Plaza
……………..……………, todo nuestro personal destacado para los trabajos, cumplirá con los mismos
requisitos detallados en los párrafos anteriores, además de las políticas internas de REAL PLAZA S.R.L.,

(Ciudad)…………….., ………. de ………………………. del 20…..

Firma y Sello

Lo expresado, se hace bajo la forma de Declaración Jurada, en tal sentido me someto a los alcances previstos en la Ley de Procedimiento Administrativo
General – Ley 27444 y en caso falsificación o adulteración de los documentos entregados, me someteré a los delitos contra la fe Pública, según se
tipifica en el Código Penal y su modificatoria, además de lo indicado en los reglamentos internos de Real Plaza.