SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

DECLARACION JURADA
(Para compras menores o iguales a 08 UIT)

Yo, ………………………………………………………………. con RUC Nº …………………………...

Con domicilio en: ……………………………………………………………………………………………
Con telefono(s) Nº (s) …………………………………………… Telefax Nº ……………………………
Correo electrónico: ……………………………………………………………………………….…………
Debidamente representado (a) por: ………………………………………………………………………
Identificado con DNI Nº ………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO que,

1. No tener impedimento para participar en la presente contratacion, ni para contratar con el
Estado, conforme el artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2. Cuento con RNP vigente al momento de la contratación;
3. Conozco, acepto y me someto a las condiciones y los procedimientos del presente proceso de
compra y/o contratación de servicios,
4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos de
sustentar mi cotización,
5. Me comprometo a mantener todas las consideraciones ofrecidas en mi cotización durante
presente procedimiento de compra y/o contratacion, cumplir el plazo de entrega en la cantidad
y calidad ofertada, y asumir suscribir el contrato y/o Orden de Compra en caso de resultar
elegido para tal efecto;
6. Me comprometo a entregar los bienes o brindar servicios, según sea el caso, de acuerdo a lo
indicado en mi cotización, la misma que cumple con las especificaciones técnicas / Términos
de Referencia y condiciones determinadas por EsSalud, asumiendo las penalidades y/o
descuentos en caso de incumplimiento.
7. Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contratacion del Estado y su Reglamento, así
como la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

Trujillo, de del 2021

........................……….......................................
Firma y sello del Representante Legal
SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIONES

TECNICAS y/o TERMINOS DE REFERENCIA

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD
Av. Parque Industrial Nº 02 y Nº 05 – La Esperanza- Trujillo- La Libertad, altura del Km.568
Panamericana Norte.
Presente.-

Referencia : CARTA CIRCULAR Nº GCV-UPyADQ-OADQ-OA-RAQLL-ESSALUD-2021

Es grato dirigirme a ustedes, para hacer de conocimiento que luego de haber examinado las
Especificaciones Técnicas (EETT) y/o Términos de Referencia (TDR) requerido y remitido con
documento de la referencia, en calidad de Postor, Declaro bajo juramento que me comprometo a
cumplir con todo lo establecido en las EETT y/o TDR así como los alcances y condiciones
establecidas en las mismas, ofreciendo la ……… (describir el objeto de la adquisición y/o
contratacion, indicado en el asunto de la carta circular de solicitud de cotizacion)……, de
conformidad con las Especificaciones Técnicas y/o Términos de Referencia.

Trujillo, de del 2021

........................……….......................................
Firma y sello del Representante Legal
SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

PRECIO DE LA OFERTA

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi
oferta es la siguiente:

CONCEPTO PRECIO TOTAL

TOTAL

El precio de la oferta [CONSIGNAR LA MONEDA DE LA CONVOCATORIA] incluye todos los

tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales
conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener
incidencia sobre el costo del servicio a contratar; excepto la de aquellos postores que gocen
de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.

Trujillo, de del 2021

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda