AUTORIZACIÓN

Paola Patricia Cutipa Paucar

Yo, …………………………………………………………………………………………………………Identificado con DNI N°
46938484
………………………………………domiciliado Av. Leoncio Prado Nº 114
(a)…………………………………………………………………………, padre ( )
o madre (x).
Autorizo:

A mi menor
Dhyckzon Andrety Zea Cutipa
hijo……………………………………………………………………………………………..............................Identificado con
46938484
DNI N° ……………………………. 10 de la E.F RAZA CELESTE PUNO en el
Para que participe con la SUB...........
Campeonato de Menores “CRECIENDO CON EL FUTBOL 2024” organizado por la Liga Departamental
de Futbol Puno, que dará inicio este mes de abril. En señal de autorización de la participación de
mi menor hijo, firmo y estampo mi huella digital,asumiendo toda la responsabilidad como Padre,
Madre de familia u apoderado del menor.

Firma de Padre o Madre u Apoderado

46938484
DNI N°………………………………………….