CUESTIONARIO DE AUTORREPORTAJE DE SÍNTOMAS (SRPO)

Instrucciones: las siguientes preguntas están relacionadas con ciertos síntomas o molestias que el usuario
puede tener o haber tenido en los últimos 30 días. Si el usuario piensa que las preguntas que se aplican
guardan relación con el problema descrito en los últimos 30 días. Marcar SI. Por otro lado, si la pregunta
no responde al caso del usuario, si no presentó el problema en los últimos 30 días. Marca NO.

Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………….…………………. Edad:

…………………………………………… Fecha:…………………………………………………Ciclo …………………………

1 Tiene frecuente dolor de cabeza? SI NO

2 Su apetito ha cambiado, ha aumentado o ha disminuido? SI NO

3 Tiene dificultad para conciliar el sueño? SI NO

4 Se sobresalta o asusta con facilidad la mayor parte del tiempo? SI NO

5 Sufre de temblor de manos? SI NO

A
N 6 Se siente nervioso, tenso o aburrido la mayor parte del tiempo? SI NO
S
7 Sufre de mala digestión? SI NO
I
E
8 Les resulta difícil pensar con claridad y esto le impide realizar sus actividades diarias? SI NO
D
A 9 Se siente triste la mayor parte del tiempo? SI NO
D
10 Llora usted con mayor frecuencia? SI NO
/
11 Tiene dificultad para disfrutar de sus de actividades diarias? SI NO
D
E 12 Tiene dificultad para tomar decisiones aun tratándose de situaciones sencillas? SI NO
P
R 13 Tiene dificultad para realizar sus actividades diarias? SI NO
E
S 14 Se siente poco capaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
I
15 Ha perdido el interés por las cosas que antes le interesaban? SI NO
Ó
N 16 Siente que usted es una persona inútil? SI NO

17 Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO

18 Se siente cansado la mayor parte del tiempo? SI NO

19 Tiene sensaciones desagradables es su estómago como ardor, hormigueo o dolor? SI NO

20 Se cansa con facilidad al realizar sus actividades diarias? (aun con trabajos sencillos) SI NO

PUNTAJE: Si la suma de respuestas positivas es 11 o más se considera un CASO.

 P 21 Siente que hay alguien que quiere hacerle daño o perjudicarlo de alguna forma? SI NO
S (mediante el daño, brujería o que lo quiere matar)
I 22 Es Ud. Una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por SI NO
C
poderes especiales o por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o clase social)
O
S 23 Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (por ejemplo que alguien SI NO
I domina, controla, lee o roba sus pensamientos)
S 24 Oye voces sin saber de dónde vienen y que otras personas no pueden escuchar? SI NO

.
E 25 Ha tenido convulsiones, ataques caídas al suelo con movimientos de brazos, con SI NO
P mordeduras de lengua o pérdida del conocimiento?
I
L
E
P
S
I
A

A 26 Alguna vez le ha parecido a su familia, amigos o alguna otra persona que usted estaba SI NO
L bebiendo mucho licor?
C
O 27 Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
H
O
L 28 Ha tenido problemas en su trabajo o centro de estudios a causa de la bebida? (por SI NO
I ejemplo faltar o ser amonestado)
S 29 Ha tenido peleas, riñas callejeras o lo han detenido por estar borracho? SI NO
M
O
30 Le ha parecido alguna vez que usted estaba bebiendo demasiado? SI NO

.Puntaje: basta con una respuesta positiva para que se considere un CASO