SERVICIO DE PSICOLOGIA OCUPACIONAL - AZZORTI - PREVENCION Y PROMOCIÓN INTEGRAL

CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ

Apellidos y Nombres Azán Rodriguez Isabel Cristina
Edad 41 DNI 40768460
Fecha de Nacimiento 29 de enero de 1981
Área de Trabajo Cargo
Fecha de Evaluación Gerencia zonal de ventas- Tarapoto
Número de Celular 958292522 Distrito Tarapoto
Lea con detenimiento cada pregunta, lo que debera hacer posteriormente es responder de forma afirmativa
o negativa estos cuestionamientos. La respuesta afirmativa sera considerado un punto 1 y la negativa cero
puntos 0.
1 ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO
2 ¿Tiene mal apetito? SI NO
3 ¿Duerme mal? SI NO
4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5 ¿Sufre temblor en las manos? SI NO
6 ¿Se siente nervioso o tenso? SI NO
7 ¿Sufre de mala Digestión? SI NO
8 ¿Es incapaz de pensar con claridad? SI NO
9 ¿Se siente triste? SI NO
10 ¿Llora Ud. Con mucha frecuencia? SI NO
11 ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13 ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo?¿Su trabajo se ha visto afectado? SI NO
14 ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
15 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
16 ¿Siente Ud. Que es una persona inutil ? SI NO
17 ¿Se siente aburrido? SI NO
18 ¿Tiene sensaciones desagrables antes de algun evento que considere amenazante? SI NO
19 ¿Ha tenido alguna vez la idea de acabar con su vida? SI NO
20 ¿Se irrita con facilidad? SI NO
21 ¿Ha experimentado palpitaciones oculares o movimientos exagerados en el cuerpo? SI NO
22 ¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO
23 ¿Siente Ud. Que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? SI NO
24 ¿Es Ud. Una persona mucho más importante que lo que piensan los demás? SI NO
25 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? SI NO
26 ¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir? SI NO
¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con movimientosde brazos y
27 piernas; con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? SI NO
¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o sacerdotes que Ud.
28 Esta bebiendo demasiado? SI NO
29 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber y no ha podido? SI NO
¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida,
30 como beber en el trabajo o faltar a ellos? SI NO
32 ¿Ha tenido riñas o lo han detenido estando borracho? SI NO
33 ¿Le ha parecido alguna vez que Ud. Bebio demasiado? SI NO

10 Ansiedad / Depresión 0 Se consideró positivo cualquier caso que haya

1 Estrés 1 puntuado “SI” a 11
o más preguntas de la primera sección de 20, o a al
2 Psicosis 1 menos una de las 10 preguntas
correspondientes a síntomas psicóticos

2 Adicciones
Se consideró positivo cualquier caso que haya
puntuado “SI” a 11
o más preguntas de la primera sección de 20, o a al
menos una de las 10 preguntas
0 correspondientes a síntomas psicóticos

No presenta riesgo de estar sufriendo alguna patologia mental0 a 3

Leve riesgo de sufrir patologias mentales 4a8
Riesgo moderado de sufrir patologias mentales 9 a 11
Alto Riesgo de estar sufriendo una patologia mental 12 a 15
Riesgo Muy Alto de estar sufriendo una patología mental 16 a más
GRAL

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so que haya 1
1
ón de 20, o a al
untas
psicóticos
 so que haya

ón de 20, o a al
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