CUESTIONARIO DE SINTOMAS S-R-Q-18

ESTABLECIMIENTO:       FECHA    

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE   EDAD   SEXO F M

INDICACIONES: Marque con una "X" SI , cuando haya experimentado lo que manifiesta
la pregunta, caso contrario marque de igual forma el "NO"

´1 ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO

´2 ¿Tiene mal apetito? SI NO
´3 ¿Duerme mal? SI NO
´4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
´5 ¿Sufre temblor en las manos? SI NO
´6 ¿Se siente nervioso(a) o tenso(a)? SI NO
´7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO
´8 ¿Es incapaz de pensar con claridad? SI NO
´9 ¿Se siente triste? SI NO
´10 ¿Llora usted con mucha frecuencia? SI NO
´11 ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO
´12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
´13 ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado? SI NO
´14 ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
´15 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
´16 ¿Se siente aburrido? SI NO
´17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
´18 ¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO

PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18    

 Continuación…

´19 ¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo de alguna forma? SI NO

¿Es usted una persona mucho más importante que lo que piensa los
´20 demás? SI NO
´21 ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? SI NO
´22 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen o que otras personas no pueden oír? SI NO

¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con movimientos de

´23 brazos y piernas; con mordeduras de la lengua o pérdida del conocimiento? SI NO

¿Alguna vez le ha parecido a su familia, amigos, medico, o sacerdote que SI NO

´24 usted está bebiendo demasiado?

´25 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO

¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la

´26 SI NO
bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?

´27 ¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho? SI NO

´28 ¿Le ha parecido alguna vez que Ud. bebía demasiado? SI NO

PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 19-28    

DET E RMI N A CI O N DE LA PUN T UA CI O N DE L CUE STI O NA RI O DE SI NT O MA S S- R- Q .

El cu es ti on ar i o s e d i vi d e d e l a si gu i en t e man er a:

La 1 ° p ar te ti e ne 18 pr e gu n tas q ue se re fi e r en a tr asto r n o s de le ve a m od e r ad a
in te n sid ad , co m o lo s de p re sivo s, an gu sti a, an sio so s y o tro s. Nu e ve o más r e sp ue stas
po siti vas a e ste gru po de te r m in an qu e e l e n tr e vistado ti e n e u na alta pr ob ab ilid ad de
su f r ir u na en fe r m ed ad m en tal y po r lo tan to se co n sid e r a UN CA SO .

La 2° p ar te co mp r e nd e las pr e gun tas 19 a 2 2 e stas son ind icati vas d e un tr asto r no

psicó ti co ; u na so la r e sp u e sta po siti va e n tr e e stas cu atr o d e te r m in a UN CA SO .

La 3° p ar te co nti e ne ú nicam e n te la pr e gun ta 23 SI e sta e s PO SIT I VA in d ica un a alta

pr ob ab ilid ad d e su f r ir u n tr asto r no con vu lsivo .

La 4° p ar te se r efi e r e a las pr e gun tas 24 - 28 e in d ican p ro b le mas re lacion ad o s con e l

con su m o d e alcoh o l; la re spu e sta p o siti va a u na so la d e e llas d e ter m in a q ue la p er son a
ti e n e alto r ie sgo de su f rir alcoh o lism o .

Cu alq u i er a d e es t as po s ib i li d ad es , o un a c o mbi n ac ió n d e l as tr es , i nd i c a qu e
ef ec ti vamen t
e s e t r at a d e un c as o.