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Declaración del Médico Tratante

Nota: es importante que todas las preguntas sean contestadas con información veraz, completa y detallada.

Nombre del Paciente Asegurado:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Tipo de Reclamación: Invalidez total y permanente Otros Especifique: ________________

Información sobre el padecimiento o lesión actual
Causa: Accidente Enfermedad
En caso de accidente describa cómo y en dónde ocurrió, de acuerdo a como lo conozca:

Fecha en que atendió por primera vez al asegurado con respecto al padecimiento o accidente: _______________
Fecha en que iniciaron los primeros síntomas o signos del padecimiento o fecha en que ocurrió el accidente: ____________
Principales signos y síntomas: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
La enfermedad o lesión ocasionó invalidez: Sí No
Qué tipo de invalidez: Parcial Total La invalidez es de carácter: Temporal Definitiva
Fecha de inicio de la invalidez: Fecha fin de la invalidez:
Mencione brevemente el estado actual, el pronóstico y estado funcional con respecto de la invalidez:

Enfermedades, estados patológicos o antecedentes, si existiera alguno que dio origen a la enfermedad principal:

Estuvo hospitalizado: Sí No Número de días: _________ Mencione en qué fecha: _______________

Hospital en qué fue atendido:
Este cuestionario sólo aplica para la Cobertura de Pérdida de Ingreso por Invalidez Total y Temporal
de Vida Individual, siempre y cuando el reclamante sea Prestador Independiente de Servicios
Agudeza Visual, realizada por Optometrista
Informe de Optometrista con Agudeza Visual SI NO
No es mayor a 1/50
No es mayor a 1/35, cuando el campo visual de ese ojo esté reducido al menos a 30 grados
No es mayor a 1/20, cuando el campo visual de ese ojo esté reducido al menos a 15 grados
No es mayor a 1/10, cuando el campo visual de ese ojo esté reducido al menos 10 grados
Es mayor a 1/10 o completa, siempre y cuando el campo visual de ese ojo no sea mayor a 5 grados.
Habla SI NO
El Asegurado es incapaz de formular cualquier palabra de manera comprensible
Audición
Estudio Audiométrico SI NO
El Asegurado ha perdido la capacidad auditiva para todos los estímulos auditivos debajo de 90 decibeles
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Utilización de Manos EJECUTA NO EJECUTA
El Asegurado no es capaz con ninguna de las manos de utilizar un lápiz
Introducir una llave en una cerradura
Levantar un lápiz del piso
Hacer un puño reteniendo por lo menos un peso de 250 gramos.
Movimiento de los brazos EJECUTA NO EJECUTA
El Asegurado no es capaz de mover las dos manos y tocar al mismo tiempo la parte trasera de su cuello
El Asegurado no es capaz de mover los brazos y tocar con las dos manos la parte
inferior de su espalda
El Asegurado no es capaz de mover lateralmente y al mismo tiempo los brazos
manteniéndolos completamente abiertos a la altura de sus hombros
En esta misma posición, moverlos hacia el frente
En esta misma posición, girar los dos brazos hacia adentro y hacia afuera
Subir Escaleras EJECUTA NO EJECUTA
El Asegurado no es capaz de subir o bajar por su propia cuenta, aún con la ayuda de los
dispositivos auxiliares necesarios, 12 escalones, sin hacer una pausa mayor a un minuto.
Caminar EJECUTA NO EJECUTA
El Asegurado no es capaz de recorrer por su propia cuenta, aún con los dispositivos auxiliares
necesarios, una distancia de 200 metros en un terreno plano, sin pararse, sostenerse y/o sentarse
El tiempo de recorrido no debe durar más de 15 minutos
Tiempo de recorrido (En minutos)
Arrodillarse y agacharse EJECUTA NO EJECUTA
El Asegurado no es capaz de arrodillarse o agacharse por su propia fuerza
Agachado es capaz de levantar un objeto ligero del piso y posteriormente volverse a enderezar
Datos del médico que llena el presente formulario:
Nombre del médico:
Especialidad: Cédula Profesional de Especialidad no.

Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal Colonia

Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

Como médico tratante bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en este formato fue tomada
directamente del expediente clínico, obligándome a ratificar el presente documento ante cualquier autoridad o fedatario en el
momento en que se me requiera. Manifestando que el presente documento se otorga libre de toda coacción, lesión, error, dolo,
etcétera, poniendo a disposición de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. tanto el expediente clínico, como los resultados
de estudios de laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que se refiera a la salud del
Asegurado y que obre en mi poder.

Lugar y fecha: ________________________________ Firma del médico:__________________

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 13 de septiembre de 2022
con el número CGEN-S0038-0178-2022.