COD: R.GO.FO.

244
INSPECCION PREOPERACIONAL DE VERSION: 2
SGC: 6.4 SGA: 4.4.6 SISO: 4.4.6
VEHICULO
PAGINA: 1 de 2

CONTRATO

MES D 20
AÑO

DATOS ESPECIFICOS DEL VEHICULO

PLACAS N° MARCA DEL VEICULO TIPO MODELO

TARJETA DE PROPIEDAD N° CODUCTOR

FECHA DE
SEGURO OBLIGATORIO SI NO N° D M A
VENCICMIENTO
FECHA DE
SEGURO EXTRACONTRACTUAL SI NO N° D M A
VENCICMIENTO
FECHA DE
CERTIFICADO DE EMISION DE GASES SI NO N° D M A
VENCICMIENTO
FECHA DE
CERTIFICADO DE TECNOMECANICA SI NO N° D M A
VENCICMIENTO
PROVEEDOR

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DIA
N° N° N° N° N° N° N° HALLAZGOS
ITEM DESCRIPCION N/A B M B M B M B M B M B M B M
Kilometraje inicial
Kilometraje final

combustible (gal) cada vez que se

reaprovisione

ESPEJO INTERIOR (RETROVISOR)

ESPEJOS LATERALES
LIMPIAPARABRISAS (PLUMILLAS)
PARABRISAS
LUZ TECHO
VIDRIOS PUERTAS (VENTILADOR)
PARASOLES
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DIRECCIONALES (DELANTERAS Y TRASERAS)
LUCES DE PARQUEO
LUZ DE FRENO
LUCES DELANTERAS ( ALTAS Y BAJAS )
LUCES TRASERAS
LUCES DE REVERSA
PASTAS LUCES
LLANTAS
LLANTA DE REPUESTO
PITOS (DELANTERO Y REVERSA)
FRENOS
FRENO DE EMERGENCIA
ESTADO DE LA DIRECCION
ESTADO DE LA SUSPENSIÓN
JUEGO DE HERRAMIENTAS
CINTURONES DE SEGURIDAD
CORREAS
MANGUERAS
FILTRO AIRE
FILTRO COMBUSTIBLE
GATO Y PALANCA
CRUCETA
TRIANGULOS
BOTIQUIN
EXTINTOR
TACOS
RADIO PASACINTAS Y PARLANTES
INDICADORES TABLERO DE CONTROL

ESTADO GENERAL DE LATONERIA Y

PINTURA
KIT DE ANTIDERRAMES
VERIFICDO POR :

SUP HSE:_____________________
Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Nombre
Cargo

Cargo

Cargo

Cargo

Cargo

Cargo

Cargo

RESPONSABLE DE LA INSPECCION FIRMA:______________________