Código: FOR-SSO-018

REGISTRO DIFUSION PROCEDIMIENTO Rev.1

Fecha: 30-03-2018
Cliente: Proyecto: Contrato N°: Página 1 de 1
SERVICIO SALUD DE ÑUBLE HOSPITAL REGIONAL DE ÑUBLE ID: 15-22-LR16

ANTECEDENTES GENERALES
Nombre Trabajador
RUT Fecha de Difusión
Empresa

Categoría Trabajador:
Trabajador Trabajador Supervisor Ejecutivo
Operativo Administrativo

Razón de la instrucción
Procedimiento nuevo Cambios en el procedimiento Ausencia prolongada

Tipo de documento
Procedimiento Operativo Procedimiento de Unidad de Instructivo
Terreno

HDS Otros (especifique)

REGISTRO DE CONOCIMIENTO

Declaro que he sido instruido formalmente, acerca de los riesgos específicos, métodos de trabajo
correctos y medidas de Seguridad y Salud Ocupacional que se deben aplicar en los trabajos y tareas
identificadas en el documento:

Nombre de documento:

Código documento Revisión

Así como también, me comprometo a informar en forma inmediata a mi superior directo cuando en el ejercicio de las labores identificadas en el
documento, existan condiciones que afecten a la seguridad y salud ocupacional de las personas involucradas en las operaciones.

Firma Trabajador Nombre y Firma Instructor

cc: Original Depto.Seguridad y Salud Ocupacional

Unidad Generadora del Documento