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PENSNE ACTA DE HECHOS

Fecha:

Nombre del empleado: Área:


Supervisor de área: Hora:

Antigüedad en' la empresa: Años: Meses: Antigüedod en operación:


Acontinuación describa los hechos deteladomente, utilice nombres de áreas, operociones, personal involucrado
tiernpos y condiciones especiales.

Firma de Asociado Flrma de Recursos Firma d Seguridad Flrma del Firma de Serviclo
Humanos Ind 1strlal
Supervisor Médico

ISO-1704-0092 (Rev 1.0 02/14)

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