MÚSCULO ESCIUELETICO

CONCEPTO 1

NORMAL
ALT. MiEMBRO SUT
DESV COLUMNA

PIE PLANO
EN TRATAI\IIENTC
OTRAS

SALUD BUCAL

CONCEPTO 1

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DIENTE SANO
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DIENTE OBTURADO Y CARIADO
DIENTE OBTURADO Y SIN CARIES @@@@@ @@@@@
IJJ DIENTE AUSENTE
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zg PARADONTOPATIAS
o MALOCLUSION

FECHA DE REVISION

ESTE DOC.UMENTO ES VIGENTE

SELLO
DEL- DE DE 20 INSTITUCIÓN
DE SALUD
DIENTE OBTURADO Y SIN CARIES AL DE. DE.20

CLíNICAMENTE APTO PARAASISTIR A LA ESCUELA ()SI No( )

CLíNICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FíSICAS DE ESFUERZO St () No( )

-

NOMBRE, NUMERO DE CEDULAPROFESIONALY FIRMA

6.. DERECHO HABIENCIA

5.-DIAGNÓSTICO Y OBSERVACIONES (primera revisión)

7.-DIAGNÓSTICO Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes)

NIVEL INST. NOMBRE, NUMERO DE CEDULA
FECHA DlAGNÓSTICO MEDICA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO
ESCOLAR