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SOLICITUD DE RENUNCIA

1. EMPRESA
EMPRESA SUCURSAL
L)\V Te-rrvrrr r ,o
2. tDENfrFtcAclóu orl BENEFtctARto nrutAR
RUT FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIT :RO
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FONASA: lSAPREr
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Por medio de la presÉnte, sol¡cito m¡ renunc¡a voluntaria al Plan Complementar¡o de Salud de SERMECOoP, además declaro gue estoy en conocimiento
y ent¡endo que no obtendré bonificación por los gastos médicos, ya sean personales o de mis cargas, que pud¡era tener en el futuro, y que ante la
eventualidad de un gasto médico mayor o de alto costo, éste será de mi absoluta responsabilidad.
He s¡do informado que si quisiera reincorporarme al convenio, podrá hacerse efect¡vo una vez transcurr¡dos 12 meses desde la fecha de renuncia.
NOTA: Con esta renuncia pierde automáticamente cualquier otro beneficio ad¡clonal adscrito en el convenio v¡gente.

J«m4 FIRMA
eruenesa 7 rrusrrucróN
TIMBRE SERMECOOP

FECHA: ',) ii- I ,i. ; / ;*-¿ i -:

lr'¡FÓ8MATE DE Esr u orRos sERVtctos EN: cAL[ CENTER 600 65s Sooo- oEsDE cELULARts 22796 2200 - t¡¡Fo@stRMEcoop.cr, www.sERMEcoop.cr