CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD FORM.

DS-04-06
AVISO DE AFILIACION O REINGRESO DEL TRABAJADOR
DATOS DEL MAMANI MARIA DE LOS ANGELES
MORALES
TRABAJADOR(A) Nº de Asegurado Ap. Paterno Ap. Materno CLEMENTINA Nombre (s)
LUGAR Y FECHA DE
11 39
NACIMIENTO DEL TARABUCO 23 1984 FEMENINO DIVORCIADA 4093530
TRABAJADOR(A) Lugar Día Mes Año Edad Sexo Est. Civil Nº de Identidad

DOMICILIO DEL 29 DE SEPTIEMBRE 505 72850616 TERMINAL- MESA VERDE SUCRE

TRABAJADOR(A)
Calle/Avenida Nº Tel/Cel Zona Localidad

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES CHUQUISACA

DATOS DEL Razón Social de la Empresa Lugar de trabajo (Departamento)
EMPLEADOR MEDICO-CIRUJANO SAFCI-MI SALUD 15-01-24 8455
Profesión Cargo que Desempeña Fecha de Ingreso Haber Mensual

Firma, Aclaración de Firma y Sello de la Nombre y Firma del

Firma Titular de Seguro Fecha de Inscripción
Empresa Calificador