INSTITUTO SALVADORENO DEL SEGURO SOCIAL

CUESTIONARIO DE EVALUA ION FAMILIAR

Centro de Atenci6n:

Nombre: Fecha:
N° Expediente: Entrevistador:

GRUPO FAMILIAR:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupaci6n

I - INGRESOS ECONOMICOS FAMILIARES $-22--- mensual

II - GENOGRAMA BIGENERACIONAL (Mapa familiar de 2 generaciones)

C.B. 104599 Form. 512001-04-02-08

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Ill - AMBITO SOCIAL

NO SI
1 VIVIENDA Propia( Alquilada(
a) Es adecuada en relacion a dormitories y personas (2 por dormitorio).
0 10
b) Se dispone de servicios basicos.
0 10
c) Habita en una zona segura.
0 10
2- ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
a) El hogar esta situado en un lugar accesible a algun servicio de salud.
0 10
• 3- ALIMENTACION
a) Los habitos alimenticios son adecuados a las necesidades (no existe desnutricion u obesidad).
0 10
4- RECREACION
a) La familia tiene actividades recreativas en forma regular.
0 10
b) Los miembros de la familia realizan algun deporte.
0 10

5- COOPERACION CON LA COMUNIDAD

a) La familia forma parte de algun comite comunitario o
social.
0 10
b) Participa frecuentemente la familia en actividades religiosas. 0 10
PUNTUACION TOTAL
Familia: Socialmente integrada 80 a 90 puntos.
Socialmente marginada 50 a 70 puntos.
Con deprivacion social O a 40 puntos.

IV- CICLO VITAL DE LA FAMILIA ACTUAL

Fase de matrimonio (sin hijos). •

Fase de expansion (hijo mayor entre 1 y 6 arios).
Fase de dispersion (hijo mayor entre 6 y 14 arios).
Fase de independencia (hijo mayor entre 14 y 30 arios).
Fase de retire y muerte (hijo mayor de mas de 30 arios).

V- APGAR DE SATISFACCION PERSONAL CON LA FAMILIA

CASI A CASI
NUNCA VEGES SIEMPRE
( 0 ) ( 1 ) ( 2 )
a) Esta satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene
un problema.
b) Conversa Ud. sus problemas con su familia. •
c) Participa Ud. de las decisiones importantes. Se toma en cuenta su
opinion.
d) Los fines de semana los comparte con su tam.ilia.
e) Siente que su familia lo quiere y se interesa por Ud.

PUNTAJE:

VI TIPOLOGIA FAMILIAR

AGLUTINADA 0 SOBREENVUELTA ( ) .

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Grado
excesivo de
fusion entre
sus
componentee
s con Hniites
muy difusos,
poca
privacidad,
intromision de
unos en los
asuntos
fntimos de los
otros. Poca
autonomfa e
independenci
a. Hijos con
funcion de
padres.
Abuelos o
tfos toman
decisiones
por los
padres.

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 DISGREGADA Umites·muy rigidos entre sus miembros. Pobre comunicaci6n y contacto. Gran independencia.
( ) Pecos sentimientos de lealtad y pertenencia. Las tensiones de un miembro no afectan a los
otros ni se comparten. Peco apoyo y·pobre cohesion. Mucha autonomia. Solamente un
problema muy grave logra estimular los recurses de ayuda del grupo familiar.

NORMAL Umites flexibles y permeables. Buena autonomia. Se estimula la maduraci6n e independencia de

( ) sus miembros. Se acepta el ingreso de nuevos miembros.

VII- EVALUACION SUBSIS.TEMA CONYUGAL

NUNCA OCASIONAL SIEMPRE
COMUNICACION
a) La comunicaci6n con su pareja es congruente con sus emociones y es
directa. 0 5 10

ADJUDICACION Y ASUNCION DE ROLES

a) Son satisfactorios los roles que asumen y se propicia el intercambio en
estos: 0 5 10

MANIFESTACIONES DE AFECTO
a) El tiempo que se dedican come pareja es placentero. 0 5 10
b) Percibe Ud. que es querido por su pareja. 0 5 10

SATISFACCION SEXUAL
a) Es satisfactoria LA CALIDAD de la actividad sexual. 0 5 10

TOMA DE DECISIONES
a) Las decisiones importantes se toman conjuntamente.
0 5 10
TOTALES
De 0 a 25 P?reja severamente disfuncional
De 30 a 45 Pareja moderadamente disfuncional. PUNTUACION TOTAL:
De 50 a 60 Pareja funcional.
Area mas funcional : Area m

VIII- EVALUACION DE LOS HIJOS MENORES DE 12 ANOS

SI NO
EN ALGUNO DE SUS HIJOS
a) Se queja de que duerme n:ial
b) En algunas ocasiones ha tenido convulsiones o caidas al suelo sin
raz6n.
c) Sufre de frecuentes dolores de cabeza.
d) Se ha ido frecuentemente de la casa.
e) Ha robado cosas.
f) Se asusta o se pone nervioso sin raz6n.
g) Casi nunca juega con otros nines.
h) Se orina o·defeca en la ropa.·
i) Tiene peleas muy frecuentes con otros nines.
j) Reportan que en el colegio es muy distraido y juguet6n.
k) Adolece de alguna discapacidad.
I) Toca sus genitales persistentemente.
Anote los nombres de los hijos que presentan alguno de estos sintomas:

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IX- FACTORES DE RIESGO FAMILIAR

1- Violencia en la pareja. ( ) 11- Hijos adoptados. ( )

2- Nino maltratado. ( ) 12- Alconolismo. ( j
3- lnfidelidad conyugal. ( ) 13- Farmacodependencia. ( )
4- Separaci6n o divorcio. ( ) 14- Delincuencia. ·( )
5- Aborto. ( ) 15- Desempleo. ( )
6- lncesto. ( ) 16- Deserci6n escolar. ( )
7- Abuso sexual. ( ) 17- Dificultad en el aprendizaje. ( )
8- Embarazo no deseado. ( ) 18- Hurda del hogar. ( )
9- Adolescente embarazada. ( ) 19_.Enfermedad trsica cr6nica. ( )
10- Pareja infertil. ( ) 20- Problemas psiquiatricos. . ( )

X- ENFERMEDADES SOMATICAS ACTUALES

Hipertensi6n arterial Alergias Infectocoritagiosas

( Cardiopatia isquemica (
Parasitismo Discapacidades
Diabetes (
Epilepsia Colitis
Tuberculosis ( Diarrea I.RA
SIDA ( Gastritis E.T.S.
Otras:

XI- COMENTARIO SOBRE LA FAMILIA Y RECOMENDACIONES

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