DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD UNIDAD DE ESTADÍSTICAS VITALES DEL ESTADO

ESTADO DE TEXAS
CERTIFICACION DE REGISTRO CIVIL

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE TEXAS - ESTADÍSTICAS VITALES

NOV 13 2018
ESTADO DE TEXAS CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN NÚMERO DE REGISTRO ESTATAL 142-18-169236
1.
NOMBRE LEGAL DEL FALLECIDO(A) (Incluir (Apellido de nacimiento) 2. FECHA DE DEFUNCIÓN (actual o
sobrenombres si hay uno) LOZANO estimulada)
MARIA DEL CARMEN GONZALEZ 27 DE OCTUBRE DE 2018
3.SEXO 4.FECHA DE 5. EDAD- Último SI ES MENOR DE 1 AÑO vSI ES MENOR DE 1 6. LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD Y ESTADO O PAÍS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL EST ADO DE TEXAS - UNIDAD DE ESTADÍSTICAS VITALES

DÍA
FEMENINO NACIMIENTO cumpleaños Meses Días Horas Minutos EXTRANJERO)
24 DE MAYO 75 MEXICO
DE 1943
7. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 8. ESTADO CONYUGAL AL FALLECER 9. NOMBRE DEL CÓNYUGE SUPERVIVIENTE (si es esposa, indique el
369-06-6521 Viuda Divorciado Unión libre nombre antes del primer matrimonio)
Nunca casado Casado Desconocido
10a. DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA 10b. APT. NO. 10c. CIUDAD O PUEBLO
380 COUNTY RD 6042
DAYTON
10d. CONDADO 10e. ESTADO 10g. CÓDIGO POSTAL 10g. ¿Dentro de los límites de la ciudad?
LIBERTY TEXAS 77535
 Yes No
11. NOMBRE DEL PADRE ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO 11. NOMBRE DE LA MADRE ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO
JOSE LOZANO ORALIA ELIZONDO
13. LUGAR DEL FALLECIMIENTO
SI EL FALLECIMIENTO OCURRIÓ EN UN HOSPITAL: SI EL FALLECIMIENTO OCURRIÓ EN OTRO LUGAR QUE NO SEA UN HOSPITAL
Paciente interno Emergencias/paciente ambulatorio Centro de cuidados paliativos Acilo Hogar del difunto Otro (especificar)
Fallecido al llegar
14. CONDADO DONDE 15. CIUDAD, CODIGO POSTAL (SI ESTÁ FUERA DE LOS LÍMITES DE 16. NOMBRE DE LA INSTALACIÓN (SI NO ES UNA
FALLECIÓ LA CIUDAD, PROPORCIONE EL NÚMERO DEL DISTRITO) INSTITUCIÓN, INDIQUE LA DIRECCIÓN)
PASADENA, 77504
HARRIS VISTA CONTINUING CARE CENTER
17. NOMBRE DEL INFORMANTE Y RELACIÓN CON EL 18. DIRECCIÓN POSTAL DEL INFORMANTE (CALLE Y NÚMERO, CIUDAD, ESTADO,
FALLECIDO CÓDIGO POSTAL)
MARIO GONZALEZ - SON 380 COUNTY RD 6042, DAYTON, TX 77535
19. MÉTODO DE DISPOSICIÓN 20. FIRMA Y NÚMERO DE LICENCIA DEL DIRECTOR DE
Entierro Cremación Donación
Desconocido
FUNERARIA O PERSONA QUE SE ENCUENTRE A CARGO Sección ________________
Sepultar (no necesariamente bajo tierra)
Retirado del estado Otro (especificar) Bloque _________________
WILLIAM SMELTZ, MEDIANTE FIRMA ELECTRONICA - 11801 Lote ________________
22. LUGAR DE VELATORIO (NOMBRE DEL CEMENTERIO, 23. UBICACIÓN (CIUDAD/PUEBLO Y ESTADO) Espacio _________________
CREMATORIO, OTRO LUGAR) SOUTH HOUSTON, TX
La pena por hacer una declaración falsa en su formato puede ser de 2 a 10 años de prisión y una multa de

CREMATE TEXAS
24. NOMBRE DE LA FUNERARIA 25. DIRECCIÓN COMPLETA DE LA FUNERARIA (CALLE Y NÚMERO, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL)
SOUTH HOUSTON FUNERAL HOME 1506 HOUSTON BLVD, SOUTH HOUSTON, TX 77587

26. CERTIFICADOR (MARQUE SÓLO UNO)

 Médico certificador: a mi leal saber y entender, la muerte se produjo con la(s) causa(es) y la forma indicada.
 Médico Forense/Justicio de la Paz: sobre la base del examen y/o la investigación, en mi opinión, la muerte ocurrió en el momento, la fecha y el lugar, y debido a la(s)
causa(s) y la forma indicada.
27. FIRMA DEL CERTIFICADOR 28. FECHA CERTIFICADA 29. NUMERO DE LICENCIA 30. HORA DEL FALLECIMIENTO
T. GOPALAKRISHAN, MEDIANTE FIRMA ELECTRONICA 08 DE NOVIEMBRE DE 2018 K5966 (actual o estimulada)
17:10
hasta $10.000. (código de salud y seguridad. artículo 195. 1989)

31. NOMBRE IMPRESO, DIRECCIÓN DEL CERTIFICADOR (Calle y número, ciudad, estado, código postal) 32. TITULO DEL CERTIFICADOR
ADVERTENCIA

T. GOPALAKRISHAN 11721 FUQUA, HOUSTON, TX 77034 MD

33. PARTE 1. CONDICIONES - ENFERMEDADES, LESIONES O COMPLICACIONES - QUE CAUSARON DIRECTAMENTE LA MUERTE. NO INGRESAR A EVENTOS Intervalo aproximado
TERMINALES COMO PARO CARDIACO, PARO RESPIRATORIO O FIBRILACIÓN VENTRICULAR SIN MOSTRAR LA ETIOLOGÍA, NO ABREVIAR. INGRESE SÓLO UNA
CAUSA DE CADA UNO. Inicio del fallecimiento
CAUSA DE MUERTE

a. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

CAUSA INMEDIATA (Enfermedad o
condición final que resulta en la muerte) Debido a (o consecuencia de)
b. HIPERTENSIÓN
Enumere secuencialmente las condiciones,
si las hay, que conduzcan a la causa Debido a (o consecuencia de)
enumerada o en la línea a. Ingrese la c.
CAUSA PRINCIPAL (enfermedad o lesión
que inició, los eventos que resultaron en la d.
muerte) ÚLTIMO

PARTE 2. INGRESE OTRA CONDICIONES SIGNIFICATIVAS QUE CONTRIBUYEN A LA MUERTE
CAUSA DADA EN LA
PARTE 1
36. CAUSA DE MUERTE
 Natural
 Accidente
 Suicidio
 Homicidio
 Investigación
pendiente
 No se pudo
determinar
37. ¿EL CONSUMO DEL
TABACO CONTRIBUYÓ A LA
MUERTE?
 Sí
 No
 Probablemente
 Desconocido
PERO NO HAYAN PROVOCADO LA CAUSA SUBYACENTE 34. ¿SE REALIZÓ UNA AUTOPSIA?
Sí No
35. ¿ESTAN DISPONIBLES LOS HALLAZGOS DE LA
AUTOPSIA PARA COMPLETAR LA CAUSA DE LA
MUERTE?
Sí No
38. SI ERA MUJER: 39. SI FUE UN ACCIDENTE
VEHICULAR, ESPECIFICAR:
 No embarazada en el último año
 Embarazada al momento del fallecimiento  Piloto/Operador
 No embarazada, pero embarazada dentro de los  Pasajero
42 días posteriores a la fecha de fallecimiento  Peatonal
 No embarazada, pero embarazo de 43 días a un  Otro (especifique)
año antes de la fecha de fallecimiento
 Desconocido si estuvo embarazada durante el
último año

40a. FECHA DE LA 40b. HORA DE LA 40c. ¿OCURRIÓ EN SU TRABAJO? 40d. LUGAR DE LA LESIÓN (por ejemplo, casa
LESIÓN LESIÓN del difunto, sitio de construcción,
 Sí No restaurante, área arbolada)

40e. DIRECCIÓN (calle y número, ciudad o estado, código postal) 40f. CONDADO DE LA LESIÓN

41. DESCRIBA COMO OCURRIÓ LA LESION

VS-112 REV 1/2006

42a. EXPEDIENTE 42b. FECHA DE RECIBIMIENTO POR EL REGISTRADOR LOCAL 42c. REGISTRADOR
REGISTRADO NÚM. REGISTRADOR - CIUDAD DE PASADENA,
03-1074 13 DE NOVIEMBRE DE 2018 PRESENTADA ELECTRÓNICAMENTE
EDR NÚMERO 000002400346 JLF

Esta es una reproducción verdadera y correcta del registro original según está registrado en esta
oficina. emitido bajo la autoridad de la sección 191.051, código de salud y seguridad.

EMITIDO NOV 13 2018 /firma/

ADVERTENCIA: ESTE DOCUMENTO TIENE UN BORDE AZUL OSCURO Y UN FONDO DE COLOR.