Declaración Jurada

Yo, ____________________________ con DNI n° __________________________ y

domiciliado en _______________________________ autorizo la mudanza de los bienes
listados, desde y hasta las siguientes direcciones:

Dirección de partida: _____________________________________________________

Dirección de destino: _____________________________________________________

Esta autorización es válida el día _______ de __________ del 201__.

RELACIÓN DE BIENES A TRANSPORTAR

1 12

2 13

3 14

4 15

5 16

6 17

7 18

8 19

9 20

10 21

11 22

Lima, _____ de ______ del 201__.

Firma: _____________________