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  • Consentimiento Usg

    Cargado por

    Jose Luis Hernandez
    20 vistas1 página
    Este documento es una carta de consentimiento para un estudio ultrasónico que detalla los riesgos y beneficios del procedimiento, así como la autorización del paciente para que el personal médico realice el estudio y atienda cualquier contingencia que surja.

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    Consentimiento Usg (1)

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    DIRECCION DE LA UNIDAD

    NOMBRE DEL MEDICO RADIOLOGO O DE ULTRASONIDO RESPONSABLE SANITARIO DE LA UNIDAD

    CEDULA PROFESIONAL

    CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO

    ______________________ A _______ DE ______________________ 20_______.

    YO_______________________________________________________________________________________________ POR MEDIO DE LA

    PRESENTE DOY MI AUTORIZACIÓN AL PERSONAL MÉDICO DE _____________________________________________________________


    PARA QUE SE ME REALICE EL SIGUIENTE ESTUDIO:

    ULTRASONIDO TRANSRECTAL

    ULTRASONIDO ENDOVAGINAL

    OTRO:_________________________________________________________________________________________________

    POR LO QUE HE SIDO INFORMADO POR EL MÉDICO QUE VA A REALIZAR EL ESTUDIO, DE LOS SIGUIENTES RIESGOS:

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    Y DE LOS SIGUIENTES BENEFICIOS:

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    POR LO ANTERIOR EXPUESTO NO TENGO NINGÚN INCONVENIENTE EN DAR MI AUTORIZACIÓN AL PERSONAL DE SALUD DEL
    ESTABLECIMIENTO, PARA LA ATENCIÓN DE CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ESTUDIO QUE ME VAN A REALIZAR,
    ATENDIENDO AL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA.

    NOMBRE DEL PACIENTE FAMILIAR PARENTESCO

    TUTOR

    FIRMA DEL PACIENTE REPRESENTANTE NOMBRE


    LEGAL

    FIRMA

    NOMBRE DE TESTIGO NOMBRE DE TESTIGO

    FIRMA DE TESTIGO FIRMA DE TESTIGO

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