Lugar y fecha de Redacción:

Informe técnico-Deficiente comunicación y falta de autoridad ante un

estado de emergencia.
Destinatario:
Dr. Vito Marcelo Arteaga Mujica
Medico clínico y laboral con registro SySO cat. A.

Empresa:
Yacimientos Petrolíferos Fiscales Bolivianos

Exposición de hechos:

Dada la importancia de contar con información sobre las condiciones de seguridad y salud en que
se encuentran los trabajadores, se inició una supervisión y análisis en los distintos procesos de la
torre Piper Alpha, se identificó un suceso relevante en el turno de la noche del 10 de abril del 2022
en la plataforma de producción. La comunicación verbal y escrita es deficiente, ante una emergencia
por explosión e incendio en una de las bombas debido a fugas de gas y crudo, las autoridades
gerenciales y de supervisión realizan operaciones de manera descoordinada y no ejercen autoridad
para tomar decisiones acertadas, debido a esto, los trabajadores están potencialmente expuestos a
un inminente desastre.

Análisis de la situación:

Se evidencia la falencia de líneas de comunicación escrita, verbal y entre sucursales en las áreas
gerenciales y de supervisión, acompañado de la falta de autoridad para tomar decisiones ante una
emergencia.

El gerente de la torre Piper, después de conocer que se había suscitado un hecho por desconocer
que una válvula de presión de la bomba A estaba en mantenimiento, confía en que se daría solución
inmediata y decide no comunicar a la central y demás torres lo que estaba ocurriendo.

Tras presentarse una fuga masiva de gas y posterior explosión en las válvulas, el supervisor presionó
el botón de desactivación de emergencia como respuesta inmediata, a pesar de eso, ya se había
producido un incendio petrolero masivo. El sistema de emergencias de la planta colapsa y el gerente
de la torre que debió coordinar los procedimientos de extinción de fuego y evacuación, debido a la
explosión tuvo que abandonar el área por los daños sufridos.

No había comunicado a tiempo lo que sucedía a la central ni a las torres Tartán y Cleymore. Estas
continuaban bombeando el crudo y debido a la interconexión que tenían, seguían alimentando el
fuego. En caso de haber emitido un informe a tiempo, las demás torres hubieran dejado de bobear
el crudo y el fuego en la torre Piper se habría extinguido con el tiempo y el desastre hubiera sido de
menor magnitud.

El gerente de la torre Cleymore recibe la primera alerta de emergencia por la explosión en la torre
Piper, aun conociendo la situación y suponiendo que todo estaba bajo control, no actúa con

1
autoridad y omite la petición del ingeniero de dejar de bombear crudo basándose en la orden del
gerente de la central que desconocía los hechos. Es un suceso que se repite a lo largo de diferentes
eventos trágicos que llevaron al desastre.

Resultados obtenidos:

La aplicación correcta de diferentes normas establecidas en el código penal y el código de

procedimiento penal hubieran cambiado los efectos, pudo ser reducido y hasta evitado. En la
siguiente descripción se detallan las normas aplicables al suceso:

Código Penal Código de procedimiento penal

Art. 15-Culpa Art. 6-Presunción de inocencia
Art. 108-Sansiones accesorias y medidas de seguridad Art 13-Legalidad de pruebas
Art. 154-Incumplimiento de deberes Art. 36-Acción civil
Art. 155-Denegación de auxilio Art. 286-Obligación de denunciar
Art. 159-Resistencia a la autoridad
Art. 160-Desobediencia a la autoridad
Art. 161-Impedir o estorbar el ejercicio de las funciones
Art. 270-Lesiones Gravísimas
Art. 271-Lesiones graves y leves
Art. 273-Lesión seguida de muerte
Art. 286-Obligatoriedad de denunciar
Art. 303- Atentado contra la libertad de trabajo

Las normas expuestas refieren a la sanción por incumplimiento profesional y obligación jerárquica.

Recomendaciones y conclusiones:

Estas irregularidades muchas veces son tomadas como “normales o parte del trabajo”, el conocer
las leyes que respaldan el ejercicio profesional de todo trabajador es importante porque, en la
mayoría de las veces le permitirá desempeñar sus actividades con mayor responsabilidad y
asumiendo que la seguridad en una planta de tamaña magnitud es tarea de todos. Los lineamientos
de comunicación y autoridad deben estar bien establecidos mediante políticas internas de
cumplimiento obligatorio, debido a que son fundamentales para que, en casos de emergencia, sobre
todo, se desarrollen los planes de seguridad como un ejercicio de respuesta inmediata. Es
importante mencionar que en la mayoría de los sucesos que llevaron a producir el accidente, se
presenta la deficiente comunicación y la falta de autoridad para tomar decisiones. Contar con
profesionales preparados y realizar simulacros de manera programada en la mayoría de las veces
tendrá como resultado salvar vidas.

Hora exacta en que se hace entrega del informe:

Horas 16:30 pm.
Nombre y datos generales del remitente:

C.I.