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(por ejemplo, reducción de la pobreza, mejora
FIGURA 1—La pirámide del impacto en la salud.
describir las estructuras del sistema de
salud. Como resultado, los marcos
existentes no describen con precisión ni
los elementos constitutivos ni el papel de
la salud pública.
UNA PIRÁMIDE DE CINCO NIVELES
Un marco conceptual alternativo para la
acción de salud pública es una pirámide de
impacto en la salud de cinco niveles (Figura 1).
En esta pirámide, los esfuerzos para abordar
los determinantes socioeconómicos están en
la base, seguidos por las intervenciones de
salud pública que cambian el contexto de la
salud (p. ej., agua potable, carreteras seguras),
intervenciones protectoras con beneficios a
largo plazo (p. ej., inmunizaciones),
intervenciones clínicas directas. atención y, en
la cima, asesoramiento y educación. En
general, las acciones e intervenciones públicas
representadas por la base de la pirámide
requieren menos esfuerzo individual y tienen
el mayor impacto poblacional. Sin embargo,
debido a que estas acciones pueden abordar
las estructuras sociales y económicas de la
sociedad, pueden ser más controvertidas,
particularmente si el público
Abril de 2010, Vol 100, N° 4|Revista Estadounidense de Salud Pública
Aún así, más de 900 millones de personas
no considera que tales intervenciones
entren dentro del ámbito de acción
apropiado del gobierno.
Las intervenciones en los niveles
superiores están diseñadas para ayudar a
individuos y no a poblaciones enteras, pero en
teoría podrían tener un gran impacto
poblacional si se aplicaran de manera
universal y efectiva. Sin embargo, en la
práctica, incluso los mejores programas en los
niveles superiores de la pirámide logran un
impacto limitado en la salud pública, en gran
medida debido a su dependencia del cambio
de comportamiento individual a largo plazo.9
Como escribe Rose,
El estilo de vida personal está
socialmente condicionado. . . . Es poco
probable que los individuos coman de
manera muy diferente al resto de sus
familias y círculo social. . . . Tiene poco
sentido esperar que los individuos se
comporten de manera diferente que sus
pares; es más apropiado buscar un
cambio general en las normas de
comportamiento y en las circunstancias
que facilitan su adopción.10(p135)
Factores socioeconómicos
El nivel inferior de la pirámide de
impacto en la salud representa cambios
en los factores socioeconómicos.
de la educación), a menudo denominados
determinantes sociales de la salud, que
ayudan a formar la base básica de una
sociedad.11,12El estatus socioeconómico es un
fuerte determinante de la salud, tanto dentro
como entre países.13
Aunque los mecanismos exactos por los
cuales el estatus socioeconómico ejerce
sus efectos no siempre son evidentes, la
pobreza, el bajo nivel educativo, la
privación relativa y la falta de acceso a
servicios sanitarios aumentan la
exposición a los peligros ambientales.14El
nivel educativo también está
estrechamente correlacionado con los
factores de riesgo cardiovascular, incluido
el tabaquismo.15,16
Aunque la pobreza aumenta la mala salud
dentro de una sociedad, el desarrollo
económico también puede aumentar las
enfermedades y las muertes por
enfermedades no transmisibles. A medida que
mejoran los niveles de vida y la esperanza de
vida, aumenta el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y algunos tipos de cáncer.17
Gran parte de este aumento se debe a
factores de riesgo modificables relacionados
con el consumo excesivo de tabaco, alimentos
no saludables y alcohol, con una disminución
simultánea de la actividad física. Una mayor
riqueza también puede generar más
carreteras y un aumento en el uso de
vehículos motorizados, lo que puede resultar
en una mayor contaminación del aire exterior
y más lesiones y muertes por accidentes de
tránsito.
Un tercio de la población urbana del
mundo vive en barrios marginales.18Para
lograr mejoras sustanciales en la salud en
zonas de alta pobreza será necesario
mejorar las oportunidades económicas y
la infraestructura, incluidos energía
eléctrica, saneamiento, transporte y otros
servicios básicos confiables.19El agua
potable y el saneamiento mejorado
introducidos en los Estados Unidos a
finales del siglo XIX y principios del XX
pueden haber sido los principales
responsables de reducir las tasas de
mortalidad a aproximadamente la mitad y
las tasas de mortalidad infantil en casi dos
tercios en las principales ciudades.20
Frieden|Revisado por pares|Comentarios|591
en todo el mundo no tienen acceso a agua
potable y alrededor de 2.500 millones no
tienen acceso a servicios sanitarios
adecuados.21Como informó la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud
de la Organización Mundial de la Salud,
"La injusticia social está matando gente a
gran escala".11(p26)
Cambiar el contexto para
fomentar decisiones saludables
El segundo nivel de la pirámide
representa intervenciones que
cambian el contexto ambiental para
hacer de las opciones saludables la
opción predeterminada,
independientemente de la educación,
los ingresos, la prestación de servicios
u otros factores sociales. La
característica definitoria de este nivel
de intervención es que los individuos
tendrían que realizar un esfuerzo
significativo para no beneficiarse de él.
Por ejemplo, el agua fluorada—que es
difícil de evitar cuando es de suministro
público—no sólo mejora la salud
individual al reducir las caries,22pero
también proporciona beneficios
económicos al reducir el gasto en salud
y las pérdidas de productividad. En
países sin fluoración natural o añadida
adecuada, las autoridades sanitarias se
limitan a intervenciones de
asesoramiento, como fomentar el
cepillado de dientes.
Otros cambios contextuales que crean
valores predeterminados más saludables
incluyen agua, aire y alimentos limpios;
mejoras en el diseño de carreteras y
vehículos; eliminación de exposiciones al
plomo y al asbesto; y yodación de la sal.22
En Mauricio se demostró el posible
impacto social de la disminución de los
factores de riesgo cardiovascular al
cambiar de aceites de cocina saturados a
insaturados.23; eliminando artificiales trans
La grasa en los alimentos es otra forma de
prevenir enfermedades cardiovasculares.
24
Las estrategias para crear contextos
ambientales más saludables también incluyen

diseñar comunidades para promover una
mayor actividad física; promulgar políticas
que fomenten el transporte público, andar
en bicicleta y caminar en lugar de
conducir; diseñar edificios para promover
el uso de escaleras; aprobar leyes libres de
humo; y gravar el tabaco, el alcohol y los
alimentos no saludables como los
refrescos y otras bebidas azucaradas.
Los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares (p. ej.,
hipertensión) actualmente se abordan a
nivel individual mediante pruebas de
detección y medicación. Pero incluso
suponiendo un tratamiento perfecto, este
enfoque no logra prevenir casi la mitad de
la carga de enfermedades causadas por la
presión arterial elevada; El riesgo
cardiovascular aumenta con una presión
arterial sistólica superior a 115 mm Hg,
nivel en el que actualmente no se
recomienda tratamiento médico.25,26
Cambiar el contexto ambiental para que
las personas puedan tomar fácilmente
medidas saludables para el corazón en el
curso normal de sus vidas puede tener un
impacto poblacional mayor que las
intervenciones clínicas que tratan a las
personas.
Por ejemplo, las dietas modernas
contienen muchas veces el requerimiento
mínimo diario de sodio, proveniente
principalmente de alimentos envasados y
comidas en restaurantes, lo que dificulta
que las personas controlen su ingesta.27
Reducir el sodio en la dieta puede reducir
la hipertensión a nivel poblacional.28,29Se
puede crear un entorno alimentario más
saludable disminuyendo la sal en los
alimentos envasados. Esto está
sucediendo en el Reino Unido, que
introdujo objetivos de reducción de sodio
a cuatro años,30y en Finlandia, donde la
ingesta dietética de sodio disminuyó
aproximadamente un 25% en los últimos
30 años.31
Intervenciones
protectoras duraderas
El tercer nivel de la pirámide
representa 1 vez o poco frecuente.
592|Comentarios|Revisado por pares|Frieden
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intervenciones protectoras que no
requieren atención clínica continua;
generalmente tienen menos impacto que
las intervenciones representadas por los
dos niveles inferiores porque necesitan
llegar a las personas de forma individual y
no colectiva. Los ejemplos históricos
incluyen la inmunización, que previene 2,5
millones de muertes por año entre niños
en todo el mundo.32Otro ejemplo es la
colonoscopia, que puede reducir
significativamente el cáncer de colon y la
mayoría de las personas sólo es necesaria
cada 5 a 10 años. Los programas para
dejar de fumar aumentan las tasas de
abandono; La esperanza de vida entre los
hombres que dejan de fumar a los 35 años
es casi 7 años más larga que la de aquellos
que continúan fumando.33
La circuncisión masculina, un
procedimiento quirúrgico menor
ambulatorio, puede disminuir la
transmisión del VIH de mujer a hombre
hasta en un 60%.34Su ampliación podría
potencialmente prevenir millones de
infecciones por VIH en el África
subsahariana.35,36Una dosis única de
azitromicina o ivermectina puede reducir
la prevalencia de la oncocercosis, una de
las principales causas de ceguera.37
Intervenciones clínicas
El cuarto nivel de la pirámide
representa las intervenciones clínicas en
curso, de las cuales las intervenciones
para prevenir enfermedades
cardiovasculares tienen el mayor impacto
potencial en la salud. Aunque la atención
clínica basada en evidencia puede reducir
la discapacidad y prolongar la vida, el
impacto agregado de estas intervenciones
está limitado por la falta de acceso, el
cumplimiento errático e impredecible y la
efectividad imperfecta. El acceso puede
ser limitado incluso en sistemas que
garantizan cobertura sanitaria para todos
38y es un problema mucho mayor en
Estados Unidos y otros países sin
cobertura sanitaria universal.39,40La falta
de adherencia es especialmente
problemática para las enfermedades
crónicas que son
generalmente asintomáticos, como
hipertensión, hiperlipidemia y diabetes.
Al menos un tercio de los pacientes no
toman los medicamentos según lo
recomendado y el incumplimiento no
puede predecirse a partir de las
características socioeconómicas o
demográficas.41,42
Para mejorar el desempeño del sistema
de atención de salud son esenciales una
rigurosa rendición de cuentas, incentivos
para obtener resultados significativos (por
ejemplo, control de la presión arterial y el
colesterol) y sistemas que permitan
mejorar el desempeño. Los registros
médicos electrónicos tienen el potencial (si
y sólo si se implementan con la prevención
y la rendición de cuentas como principios
rectores) de facilitar una atención
preventiva y crónica mejorada.43Es más
probable que se logre este objetivo si se
implementa el mantenimiento de registros
electrónicos junto con cambios tanto en
los incentivos financieros como en las
prácticas médicas para apoyar de manera
proactiva la atención preventiva y el
control de las enfermedades crónicas.44
Consejería e intervenciones
educativas
El quinto nivel de la pirámide
representa la educación sanitaria
(educación proporcionada durante los
encuentros clínicos, así como educación
en otros entornos), que algunos perciben
como la esencia de la acción de salud
pública, pero generalmente es el tipo de
intervención menos eficaz.9La necesidad
de instar a un cambio de comportamiento
es sintomática de la incapacidad de
establecer contextos en los que las
opciones saludables sean acciones
predeterminadas. Por ejemplo, los
contrapesos a nuestro entorno
obesogénico incluyen exhortaciones a
aumentar la actividad física y mejorar la
dieta, que tienen poco o ningún efecto.
Más de un tercio de los adultos
estadounidenses, o 72 millones de
personas, eran obesos en 2006, un
aumento dramático con respecto a
Revista Estadounidense de Salud Pública|Abril de 2010, Vol 100, N° 4
1980.45Dos tercios de estos individuos
recibieron asesoramiento de un proveedor de
atención médica para perder peso,46sin
embargo, la ingesta diaria de calorías y grasas
sigue aumentando.
El asesoramiento, ya sea dentro o fuera
del contexto clínico, suele ser menos eficaz
que otras intervenciones; Inducir con éxito
un cambio de comportamiento individual
es la excepción y no la regla. Por ejemplo,
aunque los consejos claros, contundentes
y personalizados para dejar de fumar,
incluso en ausencia de tratamiento
farmacológico, duplican las tasas de
abandono entre los fumadores que
quieren dejar de fumar y deberían ser la
norma en la atención médica, todavía no
ayudan al 90% de los fumadores.
aquellos que están motivados a dejar de
fumar.47,48
Sin embargo, las intervenciones educativas
suelen ser las únicas disponibles y, cuando se
aplican de manera consistente y repetida,
pueden tener un impacto considerable. Un
ejemplo de una intervención educativa exitosa
basada en evidencia son los pares consejeros
capacitados que asesoran a hombres que
tienen sexo con hombres sobre cómo reducir
el riesgo de contraer VIH.49
PROGRAMA
IMPLEMENTACIÓN
Los programas integrales de control
del tabaco, que contienen elementos
que funcionan en todos los niveles de
la pirámide, ilustran la posible
aplicación de este paradigma y las
sinergias entre los diferentes niveles de
intervención. Las personas con bajos
ingresos y bajo nivel educativo tienen
tasas más altas de tabaquismo que las
personas con mayores ingresos y
educación.50
Por lo tanto, las intervenciones que abordan
los determinantes sociales de la salud, como
el aumento del nivel educativo y económico de
la población, deberían reducir las tasas de
tabaquismo. Sin embargo, debido a que estos
cambios a menudo requieren cambios
sociales fundamentales
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TABLA 1—Enfoques estructurales para la promoción de la salud en enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y prevención de lesiones

Enfoques de prevención Enfermedad transmisible Las enfermedades no transmisibles Lesiones

Asesoramiento y educación. Asesoramiento conductual para reducir sexualmente. Asesoramiento dietético Asesoramiento y educación pública para evitar

intervenciones infecciones transmitidas Asesoramiento para aumentar los niveles de actividad beber y conducir y fomentar el cumplimiento de las

física Educación pública sobre cómo evitar leyes de tránsito

enfermedad mediada por el estilo de vida Programas escolares para prevenir o reducir

comportamiento violento

Intervenciones clínicas Tratamiento del VIH para disminuir la carga viral Tratamiento de la hipertensión y la hiperlipidemia Terapia con Tratamiento con metadona y buprenorfina para

y reducir la transmisión Tratamiento de aspirina para personas con enfermedad coronaria disminuir la sobredosis de opiáceos Detección

la tuberculosis, lo que resulta y tratamiento de mujeres mayores

en una menor propagación de la infección de 65 años para la osteoporosis para reducir las

fracturas

Protección duradera Vacunas Colonoscopia Breve asesoramiento conductual para reducir el consumo de alcohol.

intervenciones Circuncisión masculina en países Tratamiento de la adicción al tabaco consumo

con alta prevalencia del VIH y transmisión Esterilización quirúrgica, inserción de dispositivo intrauterino, Modificación de la vivienda, como instalación de agarre.

significativa de mujer a hombre u otro anticonceptivo de acción prolongada para reducir la barras y pasamanos, para prevenir caídas entre las

Antibióticos masivos para prevenir o tratar tropicales. mortalidad materna personas mayores

enfermedades (p. ej., oncocercosis) Selladores dentales

Cambiando el contexto Agua limpia Transeliminación de grasas en alimentos procesados para reducir Requisitos de diseño de carreteras y vehículos para reducir

Reducción de la contaminación por humo en interiores debido a enfermedad cardiovascular accidentes y proteger a peatones y ciclistas. Leyes

cocina con biomasa Reducción de sodio en alimentos y alimentos envasados. que prohíben la venta de alcohol a menores.

Disponibilidad ubicua de condones servido en restaurantes para reducir las enfermedades y aumento del precio del alcohol

cardiovasculares Leyes que prohíben conducir incluso con niveles bajos de sangre

Fluoración del agua para prevenir las caries dentales niveles de alcohol

Eliminación de la pintura con plomo y la exposición al Implementar efectivamente leyes que exijan el uso del casco

asbesto Aumento del precio unitario del tabaco, el alcohol y uso por motociclistas y pasajeros de motocicletas

bebidas azucaradas Lugares de Requisitos de seguridad ocupacional

trabajo libres de humo

Diseño comunitario y de tránsito para promover

mayor actividad física

Factores socioeconómicos Reducir la pobreza para mejorar la inmunidad. Reducción de la pobreza, aumento de los niveles de educación y Reducción de los niveles de pobreza para reducir el consumo de drogas

Disminución del hacinamiento y de la exposición Más opciones nutricionales para reducir las enfermedades y violencia, mejores opciones de vivienda y

ambiental a microbios transmisibles, y mejora de la cardiovasculares, algunos cánceres y la diabetes. menor vulnerabilidad a condiciones

nutrición, el saneamiento y la vivienda. climáticas extremas

cambios, generalmente no están dentro Las campañas publicitarias, particularmente motivados para dejar de fumar y reciben intervención (nivel 5), pero si se realizan de

del ámbito tradicional del control del como parte de un programa integral de tratamiento tendrán éxito.48La educación manera efectiva, tales acciones pueden

tabaco o de los programas de salud control del tabaco, no solo reducen el sobre los daños del tabaquismo proporciona a cambiar el contexto al alterar las normas

pública. consumo de tabaco al cambiar el contexto las personas información para ayudarlas a sociales relacionadas con el consumo de

Las intervenciones que cambian el social del tabaquismo.52pero también cambiar su comportamiento. En el Cuadro 1 se tabaco (nivel 2).

contexto, como aumentar los impuestos al proporcionan de hecho una inmunización dan otros ejemplos de este marco de cinco

tabaco, establecer lugares de trabajo social contra el tabaquismo que persiste en el niveles aplicado a las enfermedades APLICACIÓN PRÁCTICA
libres de humo y cambiar las normas tiempo. La atención clínica que incluye transmisibles, las enfermedades crónicas y la DE LA PIRÁMIDE DE IMPACTO EN
sociales relativas al tabaquismo mediante medicamentos para dejar de fumar puede prevención de lesiones. Inevitablemente, LA SALUD
campañas contundentes contra el tabaco y triplicar las tasas de abandono en fumadores algunos programas desdibujan las distinciones

la eliminación de señales publicitarias y individuales, pero incluso los mejores entre los niveles. La pirámide de impacto en la salud,
promocionales para fumar, son muy sistemas tratan sólo a una pequeña Por ejemplo, las campañas en los medios de un marco para la acción de salud
efectivas para reducir el consumo de proporción de fumadores, y sólo a un tercio comunicación para el control del tabaco podrían pública, postula que abordar los
tabaco.51Contundente de los que lo son. considerarse como un instrumento educativo. factores socioeconómicos (nivel 1, o

Abril de 2010, Vol 100, N° 4|Revista Estadounidense de Salud Pública Frieden|Revisado por pares|Comentarios|593

la base de la pirámide) tiene el mayor
potencial para mejorar la salud. Las
intervenciones que cambian el contexto
del comportamiento individual (nivel 2)
son generalmente las acciones de salud
pública más efectivas; Las intervenciones
clínicas únicas (nivel 3), como las vacunas,
pueden aplicarse con mayor eficacia que
aquellas que requieren atención continua;
y las intervenciones clínicas (nivel 4) son
generalmente, aunque no
inevitablemente, más efectivas que el
asesoramiento y la educación (nivel 5).
Aunque la eficacia de las intervenciones
tiende a disminuir en los niveles más altos
de la pirámide, aquellos en la cima suelen
requerir el menor compromiso político.
Lograr un cambio social y económico
podría requerir una transformación social
fundamental. El cambio contextual suele
ser controvertido, como lo demuestran las
disputas sobre las leyes libres de humo,
las restricciones a los cigarrillos artificiales
transfluoración de grasas y agua.53,54Las
intervenciones puntuales tienden a ser
menos controvertidas, aunque los
programas de inmunización que intentan
llegar a todos los miembros de una
sociedad a menudo encuentran
resistencia derivada de la sospecha y
incredulidad.55
Aunque la estructura y el financiamiento
de los sistemas de atención de salud pueden
ser controvertidos, la atención clínica en sí
rara vez lo es. Si bien existen excepciones, la
educación sanitaria suele requerir un respaldo
político mínimo. De ahí la mayor popularidad
de los programas antitabaco en las escuelas (a
pesar de la evidencia consistente,
proporcionan poco o ningún beneficio).56) que
de intervenciones comprobadas para el
control del tabaco, como impuestos, entornos
libres de humo y prohibiciones integrales de
comercialización. De manera similar, exhortar
a la gente a hacer más ejercicio y comer
menos es políticamente popular, pero los
impuestos a los refrescos y otras bebidas
azucaradas,57
prohibiciones de comercializar comida chatarra
594|Comentarios|Revisado por pares|Frieden
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los niños y el rediseño de la comunidad
para fomentar caminar y andar en
bicicleta, aunque son mucho más
efectivos, también son políticamente
más difíciles.
Las intervenciones que abordan los
determinantes sociales de la salud tienen
el mayor beneficio potencial para la salud
pública. Para que la acción sobre estos
temas tenga éxito, es necesario el apoyo
del gobierno y de la sociedad civil.58El
mayor obstáculo para realizar cambios
sociales fundamentales a menudo no es la
escasez de fondos sino la falta de voluntad
política; El sector de la salud está bien
posicionado para generar el apoyo y
desarrollar las alianzas necesarias para
cambiar.59
Decir que los cambios sociales y
contextuales son más eficaces para
mejorar la salud pública no implica que
se deban ignorar otras intervenciones.
Para diferentes problemas de salud
pública, diferentes intervenciones
pueden ser las más efectivas o factibles
en un contexto determinado. La
educación para fomentar el uso de
preservativos, aunque de eficacia
limitada, puede reducir la transmisión
del VIH y salvar vidas. Cambiar el
contexto para que los condones estén
disponibles en todas partes y sean
aceptables hace que la educación
sobre su uso sea más efectiva. Los
programas integrales de salud pública
generalmente deberían intentar
implementar medidas en cada nivel de
intervención para maximizar la sinergia
y la probabilidad de éxito a largo plazo.
j 1999;48(12):241–243.
Sobre el Autor
Thomas R. Frieden trabaja en los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades de Atlanta, GA.
La correspondencia debe enviarse a Thomas.
R. Frieden, MD, MPH, Director, Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades, 1600 Clifton Rd, NE, MS
D-14, Atlanta, GA 30333 (correo electrónico:
txf2@cdc.gov ). Se pueden solicitar reimpresiones en
http://www.ajph.org haciendo clic en el enlace ''Reprints/
Eprints''.
Este artículo fue aceptado el 8 de diciembre
de 2009.
Expresiones de gratitud 12. Marmot M. Determinantes sociales de las
El autor agradece a Kelly Henning por su desigualdades en salud.Lanceta.2005;365
valioso conocimiento y aportes y a Drew (9464):1099–1104.
Blakeman, Cheryl de Jong Lambert, Leslie 13. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, et
Laurence y Karen Resha por su ayuda con la al. Desigualdades socioeconómicas en
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