KARATE DO SHOTOKAN JKA

Ficha de Datos Personales

Nombre y Apellido: __________________________________________________________

Fecha de Nac: / / D.N.I: __________________________________

Lugar de Nac: _______________________ Pcia/País: _______________________________

Domicilio: __________________________ Tel Contacto: ____________________________

Profesión: __________________________ Estudios Cursados (marque con un X)

Pre-escolar
Primario
Secundario
Terciario/Universitario

Peso: _____________________________ Altura: ______________________________

¿Presenta algún impedimento para realizar determinados ejercicios?

Marque con una X

SI
NO

Lugar de Práctica: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Fecha de Ingreso: / /

Instructor/a:

Año 2022