MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO (CLASE 2)

Los Mecanismo de defensa se pueden dividir en dos grupos, mecanismo constitutivos e

inespecíficos y los mecanismo específicos del AR, dentro de los inespecíficos se mencionan 5 lo más
importantes.

• Sistema anatómico de purificación del aire

- impactación inercial
- sedimentación gravitacional
- difusión
• Sistema de aclaramiento mucociliar
- moco bronquial
- cilias
- acoplamiento mucociliar
• Reflejos expulsivos (tos)
• Sustancia tensoactiva – surfactante
• Mecanismos celulares principalmente los macrófagos

Para comenzar con los sistemas inespecíficos:

1-SISTEMA ANATOMICO DE PURIFICACION DEL AIRE.

Como todos saben la vía aérea comienza en la vías aéreas altas (nariz, sistemas naso oro faríngeo)
en esta diapo presentamos esta estructura que es la nariz con 3 funciones fundamentales, filtrar,
humidificar y calefaccionar los gases inalados, eso gracias a la gran superficie de contacto de la naso
oro faringe, gracias a su gran vascularización y presencia de cilias, flagelos que permiten que las
partículas de determinado tamaño, generalmente grandes, mayores a 10 micras, queden retenidas
gracias a la presencia de estos cilias y a la mucosa de la naso oro faringe, aquí mismo se muestra un
esquema del epitelio del sistema respiratorio desde la fosas nasales hasta los alveolos, si recuerdan
histología el epitelio de las
grandes vías aéreas es un epitelio
cilíndrico ciliado seudo
estratificado con un gran número
de células mucosas (productoras
de moco) y que luego este tamaño
y características se pierden a
medida que se va a la periferia de
la vía o las partes mas distales de
la vía aérea, hasta un nivel mas
alveolar, que es un epitelio mas
bien simple, que tiene un grosor
mínimo que le permite en esta
zona, el intercambio gaseoso, ese
epitelio alveolar esta conformado
por las células neumocitos tipo 1.
Aquí solo esquematizamos, corte trasversal de la vía
aérea, a nivel de bronquios bronquiolos no
respiratorios, donde todavía vemos en su pared
cartílago hialino que le da sostén a la vía aérea, y este
epitelio respiratorio muy rico en glándulas
productoras de moco y células ciliadas que permiten
la filtración del transporte mucociliar, pero a medida
que vamos a la vía aérea más pequeña el epitelio
como dijimos pierde los cilios, y empieza a disminuir
su grosor par permitir otro tipo d función
dependiendo la zona a la cual estamos haciendo
referencia, zonas de conducción, transición e
intercambio gaseoso

En esta imagen vemos ya a nivel de vía aérea mas

pequeña, el epitelio, la presencia de músculos liso,
cartílago hialino, tejido linfoide y una gran superficie
de contacto que permite el intercambio.

Epitelio bronquiolar, donde vemos epitelio

bronquiolar no ciliar, musculo lise, capilares
que hace referencia al epitelio que conforma
la vía aérea más pequeña (distal) donde
ocurre el intercambio gaseoso a nivel
alveolar

Aquí tenemos una foto del drástico cambio de

la vía aérea alta la vía aérea distal, donde
tenemos una célula simple, neumocito tipo 1,
dónde hay escaso citoplasma, células planas, y
ocurre el intercambio.

Transferencia de un epitelio seudo

estratificado cilíndrico ciliado con la presencia
de muchos vellosidades para el transporte,
purificación, humificación, calefacción para
llegar al a zona de Intercambio.
 FOTO DE UN BROQUILO NO RESPIRATORIO.
rodeado de alveolos donde se hace posible la
respiración

POROS DE KHON refieren que etas comunicación

interalveolares surgen de la migración de los
macrófagos alveolares hacia los sitios de infección,
aparecen entre los 8-12 años de edad donde existe un
cambio en lo que es la distribución de la ventilación
entre niños y personas adultas, existe diferencia en lo
que se conoce como interdependcia pulmonar, gracias
a la presencia de estos poros que son comunicaciones
inter alveolares, bronquiolo alveolares, y bronquio
bronquiolares, canales de Lambert y de Martin, le da la
posibilidad al pulmón maduro después de los 12 años de
tener ventilación colateral e interdependencia funcional.

macrófagos, poros de khon, alveolos, neumocitos →

Otra foto en la cual se representa esta
transición del a vía aérea superior a la
distal, desde bronquio, bronquiolos y
alveolos. A medida que se hace mas
pequeña aparecen las celular de
claras, y se suma un gran trama
vascular a este epitelio, células de
musculo liso para llegar a la zona
alveolar con capilares muy cercanos a
la superficie de la membrana basal,
neumocitos tipo 1, para hacer el
intercambio.

Se podría decir que la primera parte

del epitelio solo hay conducción donde no hay intercambio, los capilares están muy lejanos de la
membrana basal de la celular epiteliales, la zona bronquiolar podría ser la zona de transición donde
ya se están acercando los capilares, y la zona final, alveolar donde no hay musculo liso, no hay celular
productoras de moco, es fundamentalmente zona de intercambio.

Este SISTEMA ANATÓMICO DE PURIFICACIÓN DEL

AIRE, ya de por si es un sistema de defensa del
aparato respiratorio, aquí hay 3 fenómenos
importantes que le dan al sistema respiratorio la
capacidad de purificar el aire.

- Impactación inercial
- Sedimentación gravitacional
- Difusión

Este sistema es un mecanismo de defensa gracias a

nariz y cavidades nasales, mecanismo de depósito
de las partículas inaladas que es otro sistema
dentro de este, y que este depósito de partículas
también depende del tamaño de las partículas
inaladas y los flujos presentes.

A) IMPACTACION INERCIAL Las partículas de gran tamaño tienen la capacidad de mantenerse

en movimiento gracias a una fuerza inercial que ocurre principalmente en las grandes vías
aéreas dónde las partículas sobre 10 micras son afectadas por este mecanismo e
impactación inercial y quedan retenidas en las vías aéreas grandes, luego muchas de ellas
son eliminadas por los secreción de mocos y expectoraciones.
B) LA SEDIMENTACIÓN GRAVITACIONAL afecta a partículas de tamaño medio, entre 5-10
micras y tiene una cualidad que son capaces de aglutinar agua, donde aumentan de tamaño
y sedimenta a una distancia de un metro, son las típicas gotitas que uno elimina cuando
tose, estas partículas medianas quedan retenidas en la vía aérea media, bronquiolos, y son
eliminadas por el transporte mucociliar fundamentalmente.
 C) DIFSUSION, otro mecanismo de depósito que afecta partículas menores de 5 micras, son
partículas respirables que si pueden llegar al a vía aérea más pequeñas, y si son virus o
bacterias que pueden producir infecciones pulmonares.

HAY ERROR EN LA IMAGEN CON LAS MICRAS, SEGUIR LAS QUE DICE EL PROFE.

2.- SISTEMA DE ACLARAMIENTO MUCOCILIAR.

Un sistema muy importante de purificación del aire y de defensa de AR, conformado por el moco,
cilias y el fenómenos de acoplamiento mucociliar.

Esta imagen representa la estructura del sistema de

aclaramiento, las secreciones tienen dos partes,
zona gel que le da la consistencia a las secreciones y
una fase sol mas fluida o liquida que permite el
transporte mucociliar, entre la capa gel y sol que
conforman las secreciones hay una fina capa de
surfactante que permite el desplazamiento de las
secreciones de la fase gel sobre la fase so, que es la
que tiene un gran contenido de agua que extrae
desde las mucosas de los epitelios y permite un buen
movimiento ciliar, si el paciente esta deshidratado
esta zona sol se pone más viscosa y adherente, y no
permite el movimiento ciliar, por tanto el transporte
mucociliar se ve enlentecido y favorece la aparición
de atelectasias o infeccione pulmonares.
TÉRMINOS QUE DEBEMOS PRECISAR.

TIXOTROPIA DE LAS SB:

ejemplo la clara de huevo,
cuando rompe un huevo y se
le saca la clara y la somete a
un batido se hace un crema.

hay algunas técnicas

kinésicas que fundamentan
su acción en que son capaces
de modificar las secreciones,
la tixotropía de las SB.
cambian la viscosidad de la
secreciones

REOLOGIA DE LAS SB

-Elasticidad, ejemplo la clara de huevo no tiene elasticidad porque una vez que cesa la fuerza de
batido no vuelve a ser clara, si el elástico no se llama así por poder deformarse sin o por la capacidad
de volver a su forma original una vez que ceso la fuerza, esto es una características de las SB.

Importante conocerlos porque cuando nos referimos a las SB, cunado presentamos a pacientes
decimos que tienen las secreciones purulentas o mucosas, blanquecinas etc., no deberíamos usar
esto, deberíamos decir que las secreciones son viscoelásticas, aferentes, adhesivas, hablamos más
de la tixotropía y reología mas que la coloración.

INDICE DE REID

Hace relación entre el grosor de la pared

bronquial y las glándulas submucosas,
este índice los podemos asimilar al hecho
de que tan productor de moco es el
individuo, generalmente se dice que los
niños tienen un índice de Reid bastante
alto, son muy productores de moco, la
principal causa de obstrucción en niños
es la hipersecreción bronquial, como
pacientes crónicos y fumadores a
diferencia de adultos que son muchos
menos productores de secreciones.

En el niño el diámetro de la vía área es bastante pequeño asociado a un alto índice de Reid esta
hiperactividad será la primera causa de obstrucción bronquial a diferencia de los adultos que la
principal causa de obstrucción bronquial es producto del broncoespasmo y no por la excesiva
producción de secreciones (excepto en pacientes crónicos o fumadores)
PDF

Dinámica y barrido mucociliar, hace referencia a este

transporte mucociliar como principal mecanismo de defensa
de partículas, alergenos etc. que quedan atrapados en esta
zona gel y son transportados gracias al movimiento ciliar,
hacia la faringe para ser deglutidas, el movimiento ciliar tiene la característica de ser metacrónico,
helicoidal, ascendente, anti gravitacional y eso esta dado por la presencia de los cilios. En este
documento que es muy importante porque aparece un canal regulador de conductancia
transmembrana característico en pacientes con fibrosis quística que es el CFTR, canales que se abren
cuando hay vibración endo bronquial y producen el vaciamiento de líquido de la mucosa a la zona
sol, para permitir que esta capa permita el movimiento ciliar de buena manera, este documento
desmitifica que algunas técnicas kinésicas modifican la tixotropía de las secreciones o cambian la
reología de las secreciones, hay técnicas que son las percusiones, vibraciones, manuales o
instrumentales se decías antiguamente que modificaban la tixotropía y reología de las secreciones
y hacían que estas se desprendieran y permitiese de esa manera el transporte mucociliar, pero con
investigación es se ha demostrado que estas técnicas lo que hacen es permitir una apertura de estos
canales CFTR o canales reguladores de conductancia transmembrana permitiendo la entrada y
salida de cloro, sodio, potasio y por lo tanto cambiar la osmolaridad de la célula y hacer pasar liquido
desde la mucosa hacia la zona sol y que esta no se deshidrate y permita el adecuado movimiento
metacrónico ciliar para el acoplamiento mucociliar.

IMPORTANTE ASPECTO PARA CONSIDERAR

La vía aérea tiene la capacidad de

poder acondicionar los gases
inhalados no solo en la nariz o naso
oro faringe, toda la vía aérea esta
revestida por un epitelio que
tiende a agregar vapor de agua, si
ustedes ven acá, en la tabla, dice
temperatura de gas y van a los 37°
en donde le corresponden cerca de
44 miligramos de agua por litro,
que es la humedad absoluta, y le
corresponde la siguiente columna
cercano los 47 mm de mercurio de
presión de vapor de agua, esa es en definitiva la máxima capacidad de humidificación de aire inalado
a 37° y esta máxima humidificación y calefacción el aire inhalado ocurre cerca de los 30 cm de la vía
aérea contando de la nariz a la boca, cercano a generación bronquial 10 o 12 del árbol bronquial
respiratoria, en donde podríamos decir que el gas esta totalmente acondicionado, ese punto donde
ocurre la máxima performance se conoce como punto de saturación isotérmica, por debajo de ese
punto de saturación isotérmico los gases inalados están totalmente cargados de vapor de agua
mientras se mantenga la temperatura cercana a los 37° y existe una máxima capacidad de humedad
absoluta, por sobre ese punto de saturación isotérmica la vía aérea esta mas bien seca, y por debajo
de ese punto esta más bien húmeda.
Esto es importante considerarlo porque en presencia de pacientes hipotérmicos, 34-35° que muchas
veces esa temperatura es inducida para proteger estructura neurológicas, como por ejemplo en un
TEC, vemos que hay menor capacidad de humedad del gas inalado y menor presión de agua, el aire
esta con menos vapor de agua, menos humedad y la vía aérea tiende a ser mas seca muy por el
contrario si el paciente esta febril 38° vemos que ese aire tiene mayor capacidad de retener agua,
ambiente más húmedo, son pacientes mas congestivos. Otra situación es cuando los pacientes están
intubados, pasando las cuerdas vocales o están traqueostomizados, el aire no se acondiciona en la
nariz o la oro faringe, y el punto isotérmico tiende a bajar hasta los 35 cm de la vía aérea, por tanto
hay mas vía aérea seca, sin humidificación y vapor de agua, lo que condiciona un inadecuado sistema
de aclaramiento mucociliar, los predispone a mayor producción de moco , enlentecimiento de
transporte mucociliar que predispone a una atelectasia o infección pulmonar.

VAMOS A APLICAR EL CONCEPTO DE HUMEDAD ABSOLUTA Y RELATIVA,

Cuando vemos el pronóstico del tiempo

en la tele y se dice que hay una humedad
relativa del 50% uno debe interpretarlo de
la siguiente manera, la atmosfera tiene un
50% de vapor de agua pudiendo tener un
100%,, quiere decir que la atmosfera en
vez de tener el máximo de humedad
absoluta que son 44 microgramos de
vapor de agua por litro solo tiene 22
microgramos, eso es el 50% del absoluto.
Esta como en la foto, la máxima
capacidad, que es la máxima cantidad de
vapor de agua que puede contener, y eso está determinado por la temperatura, usted se da cuenta
que a 37° el sistema respiratorio es capaz de mantener la máxima humedad relativa del 100% o una
humedad absoluta de 44 microgramos por litro, pero si la temperatura va bajando esta capacidad
de contener vapor de agua va disminuyendo ,y es así como a 34° tenemos cerca de 36-38
microgramos por litro, a 35° tenemos cerca de 40 microgramos, a medida que disminuye la
temperatura la capacidad máxima del sistema respiratorio de mantener una humedad adecuada de
44 microgramos va disminuyendo.

A ver si lo entendemos, si yo dijera que un sistema de humidificación artificial entrega un 30% de

humedad relativa, me estoy refiriendo a que solo puede contener un tercio de la humedad absoluta,
es decir, en vez de contener 44 microgramos/litro estaríamos hablando de como 15 microgramos
por litro.

En esta misma diapo se ejemplifica con una botella de un litro, si tengo esa botella llena tiene un
100% de humedad relativa, que es lo mismo que decir humedad absoluta de 44 microgramos, pero
si a esa botella le vacío la mitad del agua, tiene un 50% de humedad relativa, 22 microgramos por
litro.
¿Qué peligros se pueden generar por
una inadecuada humidificación?
Peligros potenciales: estructurales,
fisiológicos y clínicos, producto del
déficit de la humedad o exceso de la
humedad.

• Exceso de humedad: paciente

febril o séptico
• Déficit de humedad: paciente
intubado, traqueostomizado,
deshidratado o hipotérmico

video, microscopia del movimiento ciliar normal y la

disquinesia ciliar, quienes quieran ver el video lo
pueden buscar en YouTube.

EXPERIMENTOS

La disminución provoca un enlentecimiento del

transporte mucociliar, y cuando aumenta la
temperatura se reestablece el movimiento ciliar y el
transporte. RELACION
MOVIMINETO/TMEPERATURA.

El transporte mucociliar es dependiente de la presencia de los cilios y el movimiento metacrónico

ciliar, helicoidal, ascendente, anti gravitacional hacia la laringe, se llama metacrónico porque es
como una ola de tsunami, una ola tras otra, replicando un movimiento helicoidal ascendente que se
favorece por la presencia de un flujo, conocido como Flujo borticial que es un flujo que aparece en
espiración o exhalación, se produce este flujo borticial que favorece el movimiento metacrónico
ciliar hacia la vía aérea.

3 - REFLEJOS EXPULSIVOS – TOS

TOS, no confundir con el estornudo, es uno de
los mas importantes mecanismo de defensa del aparato respiratorio y para
nosotros como kine es una piedra angular de nuestro tto. en patologías
productoras de secreciones o infecciones, actualmente no tiene mucha
fama con esto del covid, pero la tos es un mecanismo de defensa, tos
húmeda y productiva no es mala señal, es señal de que está expulsando
algún alergeno o algún exceso de secreciones que lo incomoda.

La tos como mecanismo expulsivo, y existen formas de evaluarla, no basta

con decir que la tos es buena o fuerte, la tos al igual que el dolor en estos
últimos años hemos podido hacer una evaluación más específica de la tos, para ellos existe el
FLUJOMETRO, famoso medidor del FEM (flujo espiratorio máximo) confeccionado para evaluar la
FEM en pacientes crónicos asmáticos. Aquí podemos ver en la foto como evaluar a un paciente
traqueostomizado en litros/minutos este reflejo de tos, sobre los 360 es una tos efectiva eficiente
que no requiere mas que educación.

Con un pico flujo tusígeno entre 270 y 360

probablemente yo voy a pedirle al paciente que se auto
asista la tos, con una técnica que conocemos como
glosofaríngea, inspiración máxima sostenida, etc.

Si el pico flujo tusígeno esta entre los 260 y 270

litro/minuto probamente ese paciente para yo mejorar
el mecanismo de reflejo tusígeno usare compresiones
toracoabdominales o técnicas de elevación de flujo
espiratorio, air stacking, y si estamos por debajo de los
260 litro por minuto entramos en una técnica de
ventilación mecánica para mejorar los volúmenes
espiratorios y así la fase expulsiva.

La tos es también una técnica kinésica, clasificándola

como técnica de compresión de gas y aceleración de
flujo, esto lo veremos mas adelante.

4-SUSTANCIA TENSOACTIVA – SURFACTANTE.

Se le conoce al surfactante la función de disminuir la tensión
superficial, es una fuerza de coaptación entre superficies, esto
fácilmente lo podemos ver cuando cunado colocamos un vidrio
con agua sobre otro vidrio y cuesta despegarlo, esa fuerza de
coaptación se conoce como tensión superficial, los alveolos
tienen una gran fuerza de coaptación superficial, normalmente
los alveolos tienden al colapso, debido a esta gran fuerza de
coaptación, por ellos esta sustancia tensoactiva que es como un
jabón evita que el alveolo se colapse o se reseque dentro de la
fase espiratorio. El surfactante está constituido con fosfolípidos,
apoproteínas incluso por colesterol, el mas importante es el
DPPC que en su estructura esta determinada por la apoproteína
SPA que le confiere esta capacidad de disminuir la tensión superficial, una diferencia de los
surfactante naturales y el artificial, es que el artificial carece de esta proteína SPA-A y carecen de un
buen DPPC o un buen fosfolípido y por lo tanto no tienen gran capacidad de disminuir de buena
forma esta tensión superficial. Antiguamente como terapia sustitutiva de los lactantes recién
nacidos prematuros se les aportaba surfactante de cerdo y funcionaba bien pero los niños cursaban
con muchas infecciones y se dejaron se usar y se comenzaron a usar surfactantes artificiales pero
no tienen el mismo efecto que el natural.
Aquí vemos las APOPROTEÍNAS.

las SPA y SPD son hidrofílicas, es decir congenian con el liquido y la SPB y SPC son hidrofóbicas. la
SPD es importante como defensa de patógenos inalados, también se le confieren la función de
defensa de patógenos, quimiotácticos, también se le confiere la función de capacidad de evitar el
reciclamiento de la mucosa, el surfactante no
está solo en el alveolo sino que en toda la zona
del transporte mucociliar zona gel y sol
(recuerden) evitan el resecamiento de la vía
aérea, evita el colapso del alveolo y su
resecamiento, no solo evita la tensión
superficial sino que tiene estas otras
funciones conocidas.

IMPORTANTE.

Hace referencia a la tensión superficial como un mecanismo que

favorece la retracción elástica pulmonar, ese es el concepto especifico,
recuerden que el pulmón tiene cartílago, musculo liso, etc., también
tiene fibras colágenas y de elastina, los pulmones de niños pequeños
tienen gran cantidad de fibras elásticas, es decir, pueden recuperar su
forma después de estirarse, los pulmones de los niños tienden mas al
colapso que los adultos, ya que los adultos tenemos más fibras
colágenas que elásticas, como forma de protección pulmonar.

Esta fuerza de tensión superficial esta determinada por la LEY DE LA PLAS (es la segunda ley que
mencionamos en la clase pasada mencionamos la LEY DE FICK, anótenlas)

La ley de la plas, dice que la

presión para abrir un alveolo o
una unidad alveolar es igual a
dos veces la tensión superficial
divido por el radio del mismo,
ósea cuando el alveolo esta
tendiente al colapso o el
alveolo mas pequeño con un
radio menor, la presión
necesaria para expandir ese
alveolo es mucho mayor y eso
se ve aumentado por la tensión
superficial que existe cuando el
alveolo tiende a estar pequeño,
porque cuando este está pequeño la fuerza de tensión superficial aumenta tanto que hace que sea
más difícil abrir ese alveolo y necesito presiones muy altas para abrirlos, pero gracias a presencia
del surfactante esa tensión la disminuye y es más fácil expandir una unidad alveolar pequeña.
REPITO, la presión para abrir una alveolo es directamente proporcional a la tensión superficial y esa
tensión aumenta mucho cuando el radio del alveolo es pequeño, y cuando es pequeño la presión es
inversamente proporcional al radio del alveolo, pero esta ley de la plas es así en ausencia de
surfactante, porque cuando hay surfactante la tensión superficial disminuye y la fuerza que necesito
para expandir un alveolo disminuye considerablemente.

EL ULTIMO MECANISMO AL CUAL NOS VAMOS A REFERIR ES:

5- FAGOCITARIO – MACROFAGO ALVEOLAR

CARACTERÍSTICAS:

ATRIBUTOS DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES:

• Reconocimiento de señales de
microambientes. los macrófagos se
mueve por señales celular de citoquinas
principalmente
Macrófago alveolar
• Producción y secreción de mediadores migrando de un alveolo
inflamatorios a otro formando el
• Migración en respuesta a estímulos poro de khon
• Fagocitosis

Recuerden que a los macrófagos se le atribuyen la capacidad de generar los poros de khon que son
comunicaciones interalveolares que son distintas a las comunicaciones bronquiolo alveolar o
bronquiolo bronquiolar, que tienen otro nombre, canales de Lambert y Martin.

FUNCIONES DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES:

- Presentación antigénica e iniciador de la respuesta inmune celular.

- Activación de linfocitos
- Destrucción de microrganismo y células tumorales
- Modulación de la reparación del parénquima pulmonar (no tan eficientemente como se
quisiera, porque lo que hacen estos es favorecer la producción de fibras colágenas, es
decir, un pulmón más rígido)
- Regulación de la función de las proteasas
- Reclutamiento y activación de otras celular inflamatoria (cascada inflamatoria)
- Regulación de la proliferación celular
- Limpieza de partículas, macromoléculas y detritus celulares.

De hecho las secreciones que conocemos como purulentas o verdosas hace referencia a la presencia
de detritus celulares, y que el mecanismo de los macrófagos hizo su pega.

Otra célula importante también son los neutrófilos, que no los nombrara acá para no alargar la clase
pero están en el documento que debemos leer.

B. MECANIMOS INMUNOLOGICO – ESPECIFICO

1. mediados por anticuerpos – humorales: - IgA -IgG -IgM -IgE

2. Mediados por Células

- Linfocitos T -Linfocitos B -BALT

PARA NOSOTROS SON MUY IMPORTANTES ESTOS MECANISMO DE DEFENSA INESPECÍFICOS

- Sistema anatómico de purificación del aire con sus mecanismos de depósito de

partículas, impactación inercial, sedimentación gravitación y difusión
- Macrófagos
- Tos
- Transporte mucociliar
- Surfactante

Esos son los principales mecanismos que pueden ser modificados con la terapia respiratoria.

Por ejemplo, si la técnica respiratoria que uso tiene flujo lentos espiratorios favorezco la difusión y
evito la desaturación, que yo haya flujo espiratorios acelerados favorezco el transporte mucociliar,
si con mi técnica logro ventilar mejor una zona alveolar favorezco la llegada de oxigeno que induce
a los Neumocitos tipo 2 a producir surfactante.