中铁十局集团有限公司秘鲁分公司

CHINA RAILWAY NO.10 ENGINEERING GROUP CO., LTD. SUCURSAL DEL PERU

FORMULARIO N° 001
Villa locumba, 16 de noviembre del 2022

CREC-NO.10-GV-RFYG-2022-781
Señor:
ING. ROBERTO JESUS TICONA CALIZAYA
Administrador Local de Agua(E)
Administración Local de Agua Caplina – Locumba
Urb. De Interés Social Caplina Mz. A Lote 03 - Av. Basadre y Forero - Tacna
Presente. -

ASUNTO: SOLICITO AUTORIZACIÓN DE USO DEL AGUA

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

: CHINA RAILWAY NO.10 ENGINEERING GROUP CO., LTD.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SUCURSAL DEL PERU – CREC 10

RUC : 20601116082

: CALLE DEAN VALDIVIA N° 243 INT. 601 URB. JARDÍN,

DOMICILIO LEGAL
DISTRITO DE SAN ISIDRO, LIMA
DOCUMENTO QUE ACREDITE : PARTIDA ELECTRÓNICA N° 13587618 DEL REGISTRO DE
PERSONERÍA JURÍDICA PERSONAS JURÍDICAS SUNARP – LIMA.
REPRESENTANTE LEGAL : GUO HONGBING

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : CARNÉ DE EXTRANJERÍA Nº 005544594

TELÉFONO DE CONTACTO : 982070342

DETALLE DE LO SOLICITADO:

Que, en el marco de la ejecución del Contrato N° 33-2020-MTC/21, suscrito entre Provias Descentralizado y la
empresa CHINA RAILWAY NO.10 ENGINEERING GROUP CO., LTD. SUCURSAL DEL PERU para la ejecución
del “Servicio de Gestión, Mejoramiento y Conservación Vial Por Niveles de Servicio del Corredor: Emp. PE – 1S
D (Dv. Ite) – Ite – Emp. PE – 1S (Pte.Camiara) – Locumba – Sagollo – Oconchay – Mirave- Ilabaya – Chiluluni –
Dv. Alto Camilaca – Cotaña - Vilalaca – Yarabamba – Calcala –Charipujio – Cairani – Carapampa – Ancocala –
Huanuara – Mollebaya – EMP.TA – 103(Caico) – Candarave - Dv. Quilahuani – Dv. Curibaya – Aricota – Dv.
Sitajara – Ticaco – EMP. PE-38 (Tarata), Por Niveles de Servicio; Provincias de Jorge Basadre, Candarave y
Tarata, Departamento de Tacna”, Se solicita autorización de uso de agua superficial de nueve (09) puntos de
captación en fuentes naturales (ríos).

Calle Dean Valdivia N° 243 Int. 601 Urb. Jardín, Distrito de San Isidro, Lima
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REQUISITOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD:

1. Memoria descriptiva para la autorización de uso de agua de acuerdo al Formato Anexo 12 del
Reglamento, que comprende la certificación ambiental del proyecto (con opinión favorable de la
ANA).
2. Certificación Ambiental con Opinión favorable de la ANA
3. Contrato N° 33-2020-MTC/21 que faculta la ejecución del servicio
4. Partida Electrónica N° 13587618 Registro de Personas Jurídicas
5. Formulario N° 002 de compromiso de pago por derecho de inspección ocular.
6. Pago por derecho de trámite

Declaro que los datos consignados en la documentación presentada se encuentran sujetos a loregulado por
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO TANTO:

Solicito a usted acceder a lo solicitado.

Firma del solicitante o representante

legal

Calle Dean Valdivia N° 243 Int. 601 Urb. Jardín, Distrito de San Isidro, Lima