Macroproceso: Gestión Financiera Código FO-GF-27

Versión 03
FORMATO DE VINCULACIÓN Fecha 7/10/2023
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FECHA DD MM AA NATURALEZA: PERSONA NATURAL x PERSONA JURÍDICA

11 7 23
Diligencie los campos que le correspondan según la naturaleza seleccionada
DATOS PERSONA NATURAL
LUGAR DE
TIPO DE DOCUMENTO FECHA EXPEDICIÓN
EXPED.
DD MM AA
CC x CE PASAPORTE N° DOCUMENTO: 42.939.547
TI RC OTRO (CUAL?) 3 6 96
PRIMER APELLIDO: POSSO SEGUNDO APELLIDO: TORRES PRIMER NOMBRE: DENIS SEGUNDO NOMBRE: CENERY

DIRECCIÓN DOMICILIO: CL 50 #49 11 TELÉFONO DOMICILIO: 8316559 CIUDAD/MUNICIPIO: SEGOVIA DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA

CORREO ELECTRÓNICO:dennisposso4@gmail.co TELÉFONO CELULAR 3122989149 OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD: COLOMBIANA

MM FF ESTADO CIVIL CASADO X UNIÓN L FECHA DE NACIMIENTO

GENERO (SEXO)
X SOLTERO VIUDO DIVORC. DD MM AA
ACTIVIDAD ECONÓMICA código CIIU 4762 28 3 78
ASALARIADO SOCIO PENSIONADO OTRO X CUAL ____________COMERCIANTE________________________
DETALLE _________________________________________________________________________________________________________________________
MARQUE CON UNA (X) SEGÚN CORRESPONDA POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN
MANEJA RECURSOS PÚBLICOS TIENE RECONOCIMIENTO PÚBLICO ? EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO
SI NO X SI NO X SI NO X

SI NO X LA R/ ES SI INDIQUE EL NOMBRE Y CARGO *

Es familiar o asociado de una persona públicamente expuesta PPE ?

*
DATOS PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL: NIT CORREO ELECTR.

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR
TIPO DE DOCUMENTO
EXPED. FECHA EXPEDICIÓN DD MM AA
CC CE OTRO CUAL ____________
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD

PÚBLIC. MIXTA TIPO DE S.A S.C UNIPER.

TIPO EMPRESA
PRIVAD. SUC. EXTRANJ. SOCIEDAD S.A.S LTDA S.COLEC
ACTIVIDAD ECONÓMICA codigo CIIU
INDUSTRIAL SALUD COMERCIAL TRANSPORTE OTRA (CUAL)_________________________________

DETALLE _________________________________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL TELÉFONO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

DIRECCIÓN SUCURSAL TELÉFONO RESIDENCIA CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR NACIONALIDADTELÉFONO FIJO/FAX

IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 10% DEL CAPITAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
(EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO, DEBE ANEXAR LA RELACIÓN)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO (APE-NOM) % DE PARTICIPACIÓN

INFORMACIÓN ADICIONAL
INGRESO MENSUAL $ OTROS INGRESOS MENSUALES $ TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES $
$102,197,833 $ 102197833 $98,580,916
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS
$ 1,695,500,000 $52,859,000
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS: Arrendamientos, comercio
 CARACTERÍSTICAS TRIBUTARIAS
SI X SI SI SI X SI
GRAN AUTORRETENED RESPONSABLE DE ICA. COD.
RETEICA
CONTRIBUYENTE OR RENTA TARIFA
RESPONSABLE DE IVA NO NO X NO X NO 0.04 NO X
CLASE DE CONTRATO, CONVENIO, O PRESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON PRESTADOR DE SALUD___________________________
SAVIA SALUD EPS OTRO PROVEEDOR ______________________________
DATOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
SI SI OTRO TIPO DE SI BAJO NIVEL 1 MEDIO O ALTO 3
PROF. INDEP. E.S.E IPS PRIVADA NIVEL DE
NO NO ENTIDAD NO DE COMPL. 2 4
COMPL.
DESCRIBA BREVEMENTE ACTIVIDADES QUE PRESTA ACTUALMENTE A SAVIA SALUD EPS

ARRENDAMIENTOS
SUMINISTRO DE PAPELERÍA Y OFICINA
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
MANTENIMIENTO INSTALACIONES FÍSICAS
MANTENIMIENTO SOFTWARE O REDES
OUTSOURCING
CUAL?
ENTIDAD BANCARIA: BANCOLOMBIA
DATOS PROVEEDORES
X SUMINISTROS ASEO Y CAFETERÍA
SUMINISTRO MATERIAL MEDICO QUIRÚRGICO
MENTENIMIENTO DE EQUIPOS ELECTRÓNICOS
MANTENIMIENTO O ALQUILER EQUIPOS DE COMPUTO
ASESORÍAS (INDIQUE CUAL)
OTROS (INDIQUE CUAL)
CUAL?
DATOS CUENTA BANCARIA PARA TRANSFERENCIAS
CUENTA NUMERO: 03624101048 SUCURSAL BARBOSA CIUDAD

TIPO DE CUENTA NOMBRE DE LA CUENTA: CORREO ELECTRÓNICO CUENTA MAESTRA

CORRIENTE AHORRO X SI NO X
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES Y / O MONEDA EXTRANJERA
SI SI PRÉSTAMOS EN SI
IMPORTACIONES PAGO SERV. EXPORTACIONES SI TRANSFERENCIAS SI INVERSIÓN SI
NO X NOX NOX NOX NOX MONEDA EXT. NOX
REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE: TELÉFONO DIRECCIÓN
REFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE: GLORIA PATRICIA MAZO TELÉFONO: 3103477585 DIRECCIÓN: CALLE LA 70

NOMBRE: LUIS ENRIQUE MAZO TELÉFONO: 3105154024 DIRECCIÓN: CALLE LA 70

TODOS LOS ESPACIOS DE ESTA SOLICITUD DEBEN SER DILIGENCIADOS EN SU TOTALIDAD, EN CASO QUE NO POSEA INFORMACIÓN POR FAVOR ESCRIBA N/A (NO
APLICA). La presente solicitud no compromete a SAVIA SALUD a aceptar lo relacionado en la misma, Esta solicitud se realiza únicamente con el fin que actue en el expediente de ingreso
o actualización del proveedor, su aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la compañía para contratación de prooveedores.
 Macroproceso: Gestión Financiera

FORMATO DE VINCULACIÓN

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

ASPECTOS GENERALES

El formulario de proveedores se debe diligenciar para nuevos proveedores o al momento que se requiera actual
El formulario disponible en la web de SAVIA SALUD EPS debe ser impreso y diligenciado; Cuando se llene man
formulario original, la firma y huella deben ser auténticas. El formulario será válido siempre y cuando cuen
correspondientes (ver DOCUMENTOS REQUERIDOS SEGÚN NATURALEZA DEL TERCERO).
Deben diligenciarse todos los campos, excepto los que por su condición no le sean aplicables, en tal caso
tachones, ni cualquier tipo de deterioro o alteración que no permita una clara lectura del formulario. La aprobació

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

FECHA: Escriba el día, mes y año de diligenciamiento.

NATURALEZA: Seleccione con una “X” si es una persona natural o jurídica.
DATOS PERSONA NATURAL: Si en el campo NATURALEZA usted seleccionó PERSONA NATURAL debe dilig
DATOS PERSONA JURÍDICA: Si en el campo NATURALEZA usted seleccionó PERSONA JURÍDICA debe di
DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN MÁS DEL 10% DEL CAPITAL, APORTE O PARTICIPA
el tipo y número de documento. En caso de requerir más espacio debe anexar la relación de los mismos, ésta
nombre o razón social y el porcentaje de participación.
INFORMACIÓN ADICIONAL: Deben llenarse los campos requeridos en este espacio en formato numérico sepa
Si diligencia OTROS INGRESOS debe indicar claramente el concepto de los mismos.
CARACTERÍSTICAS TRIBUTARIAS: Esta información es necesaria para la correcta parametrización de la i
demás soportes correspondientes.
CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUAL
(tecnología de salud) por favor indíquelo marcando PRESTADOR DE SALUD, de lo contrario debe marcar OTR
DATOS PRESTADORES DE SALUD: Si en el campo CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN D
EPS usted seleccionó PRESTADOR DE SALUD debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.
DATOS PROVEEDORES: Si en el campo CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICI
seleccionó OTROS PROVEEDORES debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.
DATOS CUENTA BANCARIA PARA TRANSFERENCIA ACH: Debe diligenciar todos los campos solicitados y a
ACTIVIDAD EN OPERACIÓN INTERNACIONAL: Seleccione la opción que le aplique, si responde SI, debe sele
REFERENCIAS COMERCIALES: Si usted es PERSONA JURÍDICA debe diligenciar este campo obligatoriamen
REFERENCIAS PERSONALES: Si usted es PERSONA NATURAL debe diligenciar este campo obligatoriament
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Lea cada cláusula y diligencie los espacios subrayados, no debe d
documento.
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Lea cada cláusula y diligencie la autori
FIRMA Y HUELLA: Si la solicitud la hace una persona jurídica, la firma y huella deben corresponder al Repre
información. Debe llenar los datos de quien diligencia el formulario.
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UCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

ento que se requiera actualizar la información del mismo.

ciado; Cuando se llene manualmente la letra debe ser clara y legible, en todos los casos se debe remitir el
do siempre y cuando cuente con la información completa y veraz: datos, huella, firma y los soportes
TERCERO).
ean aplicables, en tal caso debe diligenciar N/A. (No aplica) No se admiten enmendaduras, borrones,
del formulario. La aprobación del tercero está sujeta a la revisión que realice la organización.

SONA NATURAL debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.
RSONA JURÍDICA debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio. En IDENTIFICACIÓN
AL, APORTE O PARTICIPACIÓN es indispensable llenar en el campo DOCUMENTO DE IDENTIDAD/NIT
ación de los mismos, ésta debe contener los mismos campos requeridos, tipo y documento de identidad,

en formato numérico separado por punto (.) para indicar miles y por coma (,) para indicar decimales.
.
ta parametrización de la información, debe diligenciarla obligatoriamente y adjuntar las resoluciones y

ICITA O POSEE ACTUALMENTE CON SAVIA SALUD EPS: Si usted presta algún servicio de salud
contrario debe marcar OTROS PROVEEDORES.
VENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON SAVIA SALUD
equeridos en este espacio.
RESTACIÓN DE SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON SAVIA SALUD EPS usted
n este espacio.
los campos solicitados y adjuntar certificación bancaria que constate estos datos.
, si responde SI, debe seleccionar el tipo de operación entre las opciones establecidas.
este campo obligatoriamente, de lo contrario no es requerido.
ste campo obligatoriamente, de lo contrario no es requerido.
ios subrayados, no debe dejarlos en blanco pues el formulario será tomado como no válido. Anexo a este

áusula y diligencie la autorización del tratamiento de datos. Anexo a este documento.

ben corresponder al Representante Legal, de lo contrario corresponden a la persona natural titular de la