Capítulo 52
ZIKA Y CHIKUNGUNYA
Dr. Jorge Méndez Galván
L
os Arbovirus tienen una gran trascendía histórica a
través del tiempo causando numerosos enfermos y
muertos. Algunos se han detectado accidentalmente,
como por ejemplo el zika y el chikungunya descubiertos
en los primeros 50 años del siglo causando epidemias en
los últimos años. El incremento en infecciones por Arbo-
virus está asociado a cinco grandes situaciones como son
1) la conducta humano poco receptiva a la conservación
del ambiente, 2) cambio climático, 3) el incremento de
movilidad de la población, facilitada aún más por mejo-
ramiento de las vías de comunicación, 4) la trasgresión
de los ciclos naturales enzoóticos, ya sea por expansión
de la población o porque esos ciclos se han salido de sus
espacios habituales, 5) su transmisión por vectores, y 6)
mayor detección por el desarrollo de nuevas herramien-
tas diagnósticas.
De acuerdo con Weaver y colaboradores “entre los
virus transmitidos por mosquitos, la infección de los seres
humanos se produce a través de tres mecanismos princi-
pales: El primer mecanismo es el sobrepasar los límites
directo, en el que un vector enzoótico o puente transmite
el virus de un huésped enzoótico a un ser humano. El
segundo mecanismo es la amplificación en animales do-
mésticos, seguida por el contagio a humanos; los ejem-
plos de este mecanismo incluyen la encefalitis japonesa
(JEV) y el virus de la fiebre del valle del Rift (RVFV). El
tercer mecanismo es la transición del ciclo enzoótico a
un ciclo humano-mosquito-humano, donde las personas
sirven como huéspedes de amplificación y los mosquitos
antropofílicos como Aedes (Stegomyia) aegypti, A. (Steg.)
albopictus y otros transmiten el virus, a menudo en entor-
nos urbanos. Los arbovirus con potencial de propagación
urbana se encuentran entre los más importantes para la
salud pública”.
En los últimos 60 años hemos visto en México la
emergencia o reemergencia de enfermedades virales
como la encefalitis equina venezolana (finales de 1960
hasta principios de los 1970), dengue (1978 reaparece
después de haberlo eliminado en 1960), SIDA (1983),
sarampión (reemerge en 1989), dengue hemorrágico o
595
Capitulo 052.indd 595
severo (1994), Virus del Oeste del Nilo (2002), Influen-
za H1N1 (2009), Chikungunya (2014), zika (2015) y re-
cientemente el covid-19 (2020). No dejamos de obser-
var diferencias entre los comportamientos, magnitud y
trascendencias de estas enfermedades y a veces de una
respuesta de prioridad no adecuada o a veces nula por
parte de las autoridades competentes. Por eso se les ha
dado el nombre de enfermedades desatendidas, descui-
dadas o, en la traducción literal del inglés al español:
negligentes (neglected), porque no se han desarrollado
sistemas suficientes para prepararnos y tener una visión
de previsión y teniéndolas no se actúa en proporción al
problema. Estas enfermedades que incluyen aquellas que
son posibles prever su dispersión, su emergencia como
el caso del zika, el chikungunya o del ébola y el Marburg
que se encuentran en un estado de baja transmisión,
restringidas a una región, que no se toman en cuenta y
al ser “muy regionales y de zonas de baja importancia
económica” no han sido atendidas, y se reactivan apa-
reciendo brotes urbanos y viajando fuera de su lugar de
origen. Otros ejemplos de estos virus son el SARS-CoV-2
que es una variante nueva de virus conocidos como el
SARS (2003) o el MERS (2013), o el Aedes aegypti vector
ancestral que no ha sido posible contener y cada vez más
se dispersa y persiste transmitiendo virus diferentes. Estas
enfermedades han transitado posiblemente de escena-
rios selváticos a rurales y luego a urbanos y consideran-
do un número importante de huéspedes incluyendo a los
humanos. (figura 1).
Las enfermedades emergentes o desatendidas, son
enfermedades infecciosas que aparecen o cambian su
comportamiento epidemiológico habitual, generalmente
en forma más patógena y con una incidencia que au-
menta rápidamente en nuevas ubicaciones geográficas
después de la ausencia o una estabilidad aparente. Por
su naturaleza la aparición o emergencia de las enfer-
medades infecciosas han representado siempre todo un
reto; la complejidad que representa el agente “nuevo”,
los huéspedes diferentes, los vectores y los ciclos de trans-
misión le dan un sentido de abordaje transdisciplinario.
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 596 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Figura 1. Ciclos frecuentes de los principales Arbovirus
El Zika y el Chikungunya tuvieron su origen en África,
fueron descubiertas en la primera mitad del siglo pasado
en forma accidental, son zoonosis porque provienen de
animales silvestres, que pueden trasmitirse entre éstos úl-
timos por medio de mosquitos generalmente del Género
Aedes sobre todo del Aedes aegypti. Las fiebres virales de
zika y chikungunya pertenecen a Arbovirus que contienen
ARN y, aunque pertenecen a familias virales diferentes,
son virus que han reemergido en las últimas décadas en
el continente asiático y se dispersaron por primera vez al
resto del mundo transmitidas por mosquitos.
En Las Américas ambos virus se introdujeron desde
el Caribe y América del Sur entre 2013 y 2015 y llegaron
muy rápido a México, facilitado por la presencia de sus
mosquitos transmisores a nivel urbano. Estos virus tienen
impactos diferentes sobre el sistema nervioso o inmuno-
lógico con diferentes formas de manifestarse. Ha sor-
prendido la facilidad en que se transmiten y mantienen
en forma silenciosa, hasta hoy, por tiempos prolongados,
que inicialmente produjeron brotes intensos y manifesta-
ciones graves como anormalidades congénitas para zika
Guillain-Barre
o síndrome de Guillian Barre o artritis severa del chikun-
gunya pero aparentemente en los últimos años “casi han
desaparecido” o no son detectables por los sistemas de
vigilancia epidemiológica de notificación habitual; adi-
cionalmente ambos virus producen una gran cantidad de
infecciones asintomáticas.
Tanto el zika como el chikungunya son zoonosis y,
por tanto, deben ser integradas en la estrategia mundial
de UNA SALUD. Frecuentemente se olvida la importancia
que debe existir entre la medicina humana y la de los
Capitulo 052.indd 596
veterinarios y biólogos para su abordaje y comprensión
ecológica y aplicar medidas integrales de alerta tempra-
na y de control preventivo y no reactivo. Estas enferme-
dades tienen ciclos selváticos, rurales y urbanos donde
la dinámica de interacción entre los reservorios animales
y los mosquitos que los transmiten favorecen el contacto
con las personas generar su dispersión. De acuerdo con
la OMS, los mosquitos se consideran los animales más
peligrosos ya que causan la mayor proporción de defun-
ciones en la población.
Los arbovirus comprenden virus que causan diver-
sos síndromes como encefalitis, problemas de desmie-
linización, síndrome febril, artritis, fiebres hemorrági-
cas, alteraciones durante el embarazo como óbitos,
partos prematuros, recién nacidos de bajo peso y
abortos y, finalmente malformaciones. Muchas de las
infecciones cursan asintomáticas, pero también pue-
den trascender como en las infecciones secundarias
por dengue que favorecen el dengue severo o en el
caso del zika que puede producir el síndrome congé-
nito por zika (Figura 2).
En Las Américas las arbovirosis que tienen relevan-
cia hasta hoy son los virus de la fiebre amarilla, dengue,
ilheus, encefalitis de San Luis, Bussuquuara, Guaroa,
Mayaro, encefalitis equina venezolana, Chikungunya,
Zika, Virus del Oeste del Nilo, Wywomya, Oropuche,
Rocío, encefalitis equinas del Este y del Oeste, dentro
de otros. De ellos 9 se encuentran ya en México (Fi-
gura 3).
Como un antecedente importante, en un estudio
exploratorio reciente en un grupo pequeño de muje-
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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA 597

EEV, EESL, EEE, EEO, Cuadro 1. Resultados de un estudio exploratorio para estu-
VON, Dengue, Chikun-
Encefalitis
gunya, Zika y otros diar prevalencia de Anticuerpos de dengue, zika y chikungunya
en una ciudad del estado de Chiapas, Mexico, 2019
Fiebres
y mialgias, EEV, EESL, EEE, EEO,
VON, Dengue, Chikun- DENV ZIKV CHIKV
infecciones
asintomáticas gunya, Zika y otros Grupo de edad Total
# % # % # %

Arbovirus
Artritis Chikungunya, < 20 años 33 30 90.9 23 69.7 22 66.7
y exantema Mayaro
20 a 24 41 35 85.4 25 61 9 22.0
Fiebre Dengue,
hemorrágica fiebre amarilla 25 a 29 34 28 82.4 21 61.8 18 52.9

Alteraciones Zika, dengue,

30 a 35 16 13 81.3 12 75 10 62.5
del embarazo chikungunya
35 y + 12 9 75.0 4 33.3 6 50.0
Malformaciones Zika
congénitas total 136 115 84.6 85 62.5 65 47.8
https://doi.org/10.1371/jounal.pntd.0008880.t001
Figura 2. Síndromes clínicos más frecuentes
de los Arbovirus en América Cuadro 2. Resultados de un estudio exploratorio para estu-
diar prevalencia de Anticuerpos de zika y chikungunya en una
Fiebre amarilla
ciudad del estado de Chiapas, Mexico, 2019
Dengue
Grupo de DENV ZIKV CHIKV
Ilheus Total
edad # % # % # %
Encefalitis de San Luis
< 20 años 33 30 90.9 23 69.7 22 66.7
Bussuquuara 20 a 24 41 35 85.4 25 61 9 22.0
Guaroa
25 a 29 34 28 82.4 21 61.8 18 52.9
Mayaro
Encefalitis equina venezolana 30 a 35 16 13 81.3 12 75 10 62.5

Chikungunya 35 y + 12 9 75.0 4 33.3 6 50.0

Zika total 136 115 84.6 85 62.5 65 47.8

Virus oeste del nilo https://doi.org/10.1371/jounal.pntd.0008880.t001

Wywomyea
epidemiológica proactivos para reconocerlas mejor y
Oropouche poder hacerles frente. (Cuadros 1 y 2)
Rocio A los resultados anteriores se agregaron la identifi-
Encefalitis equina del este
cación de coinfecciones entre los tres arbovirus encon-
trando que los resultados de RT-PCR 22 personas solo
Encefalitis equina del oeste se identificaron a dengue, 4 a zika y 18 a chikungunya,
Figura 3. Arbovirus más frecuentes en las Américas pero 3 tuvieron coinfeccion con denue y zika, 2 entre

res embarazadas para la búsqueda exploratoria de los

virus del dengue, zika y chikungunya en el estado de
Chiapas, se encontró que el 27.7% tuvieron ARN+ me-
diante RT-PCR a dengue, 24.1% a chikungunya y 8% a
zika, todas las infecciones, con excepción de una mujer
embarazada, fueron infecciones asintomáticas. De las
136 muestras 22 solo fueron a DENV, 18 a CHIKV y 4
a ZIKV, también se identificaron coinfecciones 11 entre
DENV y CHIKV, 3 a DENV y ZIKV, 2 a CHIKV y ZIKV y 2
tuvieron el ARN de los tres virus; así mismo, la preva-
lencia de anticuerpos IgG fue para dengue del 83.9%,
para zika 62.0% (quizá una proporción elevada por
el entrecruzamiento con los anticuerpos del dengue) y
para chikungunya 47.4%; esto fue encontrado a unos
meses después de un brote intenso de dengue en la re-
gión. Podría considerarse que estas enfermedades han
infectado a un número amplio de la población y que
Figura 4. Coinfecciones de dengue, zika y chikungunya
los virus siguen circulando de forma silenciosa, por lo
en Chiapas, México 2019
cual se requiere de mejorar los sistemas de vigilancia https://doi.org/10.1371/jounal.pntd.0008880.t001

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 598 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

puesta con las medidas dios-

ponibles de control. Como un
ejercicio por identificar algunas
características clínicas entre
zika y chikungunya se mues-
tran a continuación algunas de
las diferencias más importantes
que facilitan un diagnóstico di-
ferencial.
En un intento por relacio-
nar los daños neurológicos
con estas dos enfermedades se
realizó una búsqueda en el sis-
tema nacional de notificación
oficial disponible sobre micro-
cefalia (2017-2022), meningi-
tis, encefalocele, anencefalia,
meningitis y parálisis flácida
Gráfica 1. Casos de enfermedades neurológicas notificadas en México (2007-2022)
encontrando una no muy cla-
ra relación entre ellas. No obstante en microcefalia se
Cuadro 3. Principales diferencias nota un descenso entre 2017 a 2020 con número de
sintomatológicas del zika y chikungunya
casos 567 a 124 respectivamente, quizá pueda ser una
Grado de
Zika Chikungunya
dato del efecto del zika. Así mismo, la parálisis flácida
presentación
presenta dos picos uno en 2012 y el segundo en 2020,
Alta Prurito • Artralgias: se considera que este último evento podrían estar mas
(sintomatolo- • Severas a mode-
gía diferen- radas relacionados con covid-19 que con el zika. En cuanto al
cial) Fases: chikungunya todo indica que no existe una imagen que
• Agudas (fiebre
> 39 C, dolor
o muestre su efecto sobre este tipo de problema.
articular, cefalea,
dolor de espalda,
náuseas, vómito)
ZIKA
• Recurrentes y/o
crónicas (dolor de De los Arbovirus el Género Flavivirus de la Familia Fla-
espalda, poliartri-
tis, postración) viviridae comprenden alrededor de 70 virus clasificados
Moderado Exantema maculopa- • Rash, Conjun- como transmitidos por garrapatas y mosquitos y aquellos
(hallazgos pular, edema, tivitis, Artritis, que filogenéticamente pertenecen a este Género pero se
diferenciales Conjuntivitis Mialgias o dolor de
probables) huesos
desconoce su forma de transmisión. Estos virus afectan a
un grupo considerable humanos y otros animales. Todos
Bajo (sinto- Adenopatías, faringitis, • Hemorragias: Piel,
matología odinofagia, fiebre (o Mucosas o ambas son de ARN.
generalizada) ausencia de fiebre), Los que son transmitidos por mosquitos existen 7
diarrea, anorexia, dolor
abdominal, linfadeno- grupos, de los cuales se describen los más relevantes
patías, vómito, astenia, para el hombre en la siguiente en cuadro 4.
artralgias
Complicacio- Síndrome de Guillain • Poliartritis distal,
nes observa- Barré, meningoen- tenosinovitis suba-
Cuadro 4. Flavivirus transmitidos por mosquitos
das cefalitis y púrpura guda, artralgias,
Grupo Aroa virus Aroa
trombocitopénica fatiga y depresión,
recurrentes o cró- Grupo Dengue • Virus dengue
nicas
Grupo de la encefalitis • Virus de la encefalitis japonesa,
japonesa • virus de la encefalitis del valle de
Murray
zika y chikungunya, 11 entre dengue y chikungunya y 2 • virus de la encefalitis de San Luis
infecciones a los tres virus. • virus Usutu
• virus del Oeste del Nilo
Este hallazgo no es único en mundo, tanto en en las
coinfecciones de los tres virus, el que solo una embara- Grupo Kokobera • virus Kokobera
zada de las 136 estudiadas haya manifestado sintoma- Grupo Ntaya • virus Ilheus
tología, se convierte en todo un reto para los principios • virus de la meningoencefalitis de
Israel-Turquía
de la vigilancia epidemiológica porque por un lado al
Grupo Spondweni • virus Spondweni
haber muchos asintomáticos no se detecta la circulación • virus Zika
de virus como preepidemia y por otro lado se conoce que
Grupo de la fiebre virus de la fiebre amarilla
el subregistro y casos con manifestaciones clínicas leves
amarilla
tambien generan una dificultad para poder dar la res-

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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
Figura 5. Bosque de Ziika (CDC)
Como muchos de los Arbovirus, el zika tiene un origen
en Áfricia. Descubierta en Uganda en el Bosque de Ziika
(Figura 5) cerca del Lago Victoria, en 1947 a partir de un
mono centinela del sistema de vigilancia epidemiológica
de fiebre amarilla selvática, que manifestó fiebre; en 1948
fue aislado de mosquitos Aedes africanus; hasta 1952 se
identifica por primera vez en humanos en Uganda y en
Tanzania. El virus del zika es un Flavivirus del Género Fla-
viridae que contiene ARN. Se transmite por mosquitos del
Género Aedes, principalmnete por el Aedes aegypti y Ae-
des albopictus y en forma regional en Asia y África por los
Aedes poliniensis y por el Aedes hensilli.
Durante medio siglo, se documentaron pocas infec-
ciones humanas y la mayoría de los datos provino de en-
cuestas serológicas de vigilancia de otras enfermedades.
Así se manutvo silenciosa en varios países de África y
Asia hasta que en 2007 y 2009 se inicia su reemergen-
cia en las Islas de la Polinesia Francesa y Micronesia y
de ahí se dispersa causando brotes significativos en Las
Américas a partir del 2014. Una consideración que ha
puesto una alarma mundial es su asociación con enfer-
medades de malformaciones en recién nacidos y posible-
mente para el desarrollo de la infancia dentro de otras
complicaciones.
El zika se presenta simultaneamente con brotes de
dengue y chikungunya que son transmitidos por los mis-
mos vectores; en Las América se han aislado de otros
hospederos animales pero se desconcoce que represen-
tan en la transmisión y mantenimeinto de los virus en
animales silvestres o domésticos. Su comportamiento
epidemiológico es incierto ya que después de haberse
presentado brotes intensos decreció y casi desaparece
hasta 2022. Su impacto sobre el sistema nervioso y de
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599
las alteraciones durante el embarazo y en el recién na-
cido, hacen del zika una enfermedad compleja. En resu-
men el zika es importante porque presenta:
• Una gran mayoria de infecciones asintomáticas.
• La microcefalia y otras anomalías del desarrollo no
son ubicuas en todos los casos de exposición congé-
nita. Cada niño debe ser vigilado cuidadosamente a
lo largo del desarrollo. Se están conduciendo estudios
de cohortes para observan los posibles impactos que
tiene el zika in útero adicionales a los detectados en
el recién nacido.
• Se pueden observar otros efectos neurológicos en ni-
ños y en adultos, incluyendo Síndrome de Guillain Ba-
rre (SGB), mielitis aguda y meningoencefalitis.
• El diagnóstico diferencial es crítico para determinar
métodos de manejo terapéuticos apropiados.
El virus del zika es arbovirus de origen en mamí-
feros silvestres destancando los primates no humanos y
las aves. Permanecen en ciclos selváticos que cuando el
hombre se introduce en esos ambientes puede producir-
se la transmisión a través mosquitos vectores silvestres.
La convivencoia con el entrono rural favorece la disper-
sión de los virus a través de vectores puentes.
El virus del Zika es un Flavivirus del Grupo Spond-
weni. Los análisis filogenéticos de las secuencias de ZIKV
revelaron la existencia de dos linajes de virus principales:
africano y asiático y tres genotipos: africano occidental,
africano oriental y asiático. Los estudios realizados en
primates no humanos sugieren que la inmunidad del li-
naje africano confiere inmunidad contra el linaje asiático
y viceversa.
Dispersión del virus del zika
Despues de su descubrimiento en 1947, durante un tiem-
po prolongado eventualmente fue detectado en brotes
aislados, sin trascendencia, pero más en estudios seroló-
gicos tanto en África como en Asia. El primer brote que
trascendió sucedió en la isla de Yap en 2007 en la Micro-
nesia donde se estima afectó al menos a un tercio de su
población. El segundo brote de importancia se registró
en la Polinesia Francesa en 2013, donde en forma retros-
pectiva se encontró asociado a un incremento inusual de
Síndrome de Guillain Barré (SGB). En Brasil se detectó en
2014 y llegando a casi todos los países de Las Américas
(en México 2015 y a los Estados Unidos en 2016). Des-
pués se han identificado diversos brotes tanto en África y
Asia como en Las Américas y casos importados a muchos
países de Europa (Figura 6). desde 2019 afecta a países
de Europa en Alemania, Italai, Francia, Suecia,Irlanda,
Austria, República Checa, Finlandia y Portugal sumando
23 casos autóctonos en 2020.
En este periodo han sucedido algunos eventos im-
portantes. La asociación de malformaciones congénitas
en Brasil en 2015 que después se confirmó en muchos
otros países de la región y de otros continentes; la iden-
tificación de la transmisión sexual entre hombre y mujer
así como entre homosexuales; confirmación de la aso-
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 600 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Figura 6. Eventos sobresalientes del virus del Zika

ciación del zika y el SGB y enfermedad desmielinizante Cuadro 5. Casos de zika notificados
más frecuente en adultos; transmisión por transfusiones en Las Américas y México 2015-2022
sanguíneas; persistencia del virus hasta por måas de 6 Las Américas México
meses en placenta, lágrimas, placenta, sangre del cor-
dón umbilical, semen y sangre de mujeres embarazadas

notificados2

Defunciones
defunciones
notificados
reportando

reportando
Estados
Países

hasta por más de 90 días. Seguramente seguiremos en-

Casos

Casos
Años

contrando más eventos con el tiempo al ser el zika un

virus en poblaciones que nunca habían tenido su pre-
sencia.
De la información disponible de la OPS/OMS en su 2015 18 78,858 0 23 0
página, se puede observar el siguiente cuadro que indica
la casústica del zika en Las Américas y México desde su 2016 48 651,470 0 8,508 0
inicio acumulando 938,688 casos con 12 defunciones
2017 31 56,711 1 3,260 0
únicamente. El acmé de la curva epidemica se presentó
en 2016. (Cuadro 5) 2018 25 31,573 0 877 0
Durante la exacerbación mayor del brote de zika en
Las Américas se notificó un incremento de casi 4 veces 2019 17 35,858 4 138 0
más los reportes del SGB que persistió casi durante todo
2016. (Figura 7) 2020 16 22,924 1 20 0
En México existe un subregistro la enfermedad, adi-
cionalmente a la cantiadad de asintomáticos, alrededor 2021 14 21,045 5 35 0
del 20% de las infecciones tienen algunas manifestacio-
2022 16 40,249 2 12 0
nes clínicas. El Manual de los procedimientos estanda-
rizados para la vigilancia epidemiológica de las enfer-
938,688 13 29 12873
medades transmitidas por vectores, en su capítulo de
zika establece que “Una vez identificada la circulación
del virus se procederá a muestrear solamente el 10% de das y se notificaron en esa misma fecha 19 casos de SGB
los casos que cumplan definición operacional de caso todos vivos sin más información.
probable de enfermedad, por lo qu solo se notifican los Se estima que en México posiblemente durante el
casos confirmados. Adicionalmente el sindrome febril o brote de noviembre de 2015 a agosto del 2016 pudie-
prurito fácilmente se confunden con otros padecimientos ron haber sucedido más de 60 mil casos y que los casos
febriles. Se dió seguimiento a 7,152 mujeres embaraza- pudieron haber iniciado antes de lo reportado en el país

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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA 601

Figura 7. Síndrome de Guillian Barre (SGB) y otras manifestaciones neurológicas. Las Américas 2015- 2017(semana 32)

Figura 8. Distribución de casos confirmados de Zika. México 2015-2017 (semana 30, OMS/OPS)

y tal vez más de 270 mil infecciones asintomáticas y se
estimó que la tasa de incidencia de microcefalia podría
haber sido de 3.7 x 100,000 nacidos vivos. Este ejercicio
aunque teórico, nos puede dar la referencia de lo que
sucedió en el país en el periodo analizado. (Figura 8)
De la información oficial se conoce que entre 2016 y
hasta la semana 42 de 2018, se habían confirmado 46
casos de síndrome congénito de zika, todos con microce-
falia excepto uno que solo tuvo hidrocefalia, 4 con ventri-
culomegalia, gemelos con microcefalia ambos, uno con
craneosinostosis, uno con hidrocefalia y pie varo, tres
con anencefalia, uno con microcefalia más cardiopatía
congénita y ventriculomegalia bilateral. Diez de ellos fa-
llecidos.por estudios serolOropuche, rocBmaciicacito en
a retrospectiva se encontrascendencia aislados o por es-
tudios serolOropuche, rocB
Transmisión y Estructura del ZIKV
La transmisión del ZIKV también se da por diferentes vías
como la vía perinatal, por contacto sexual, transmisión
sanguínea y recientemente se ha considerado también
vía leche materna; así mismo, los mosquitos tienen la
capacidad de trasmitir los virus vía vertical a su proge-
nie (Figura 9). El ZIKV persiste en fluidos corporales tales
como semen, saliva, lágrimas y orina y en las células de
órganos blaco, incluidos los sitios inmunoprivilegiados
(p. ej., ojos, cerebro y testículos) y el tracto genital feme-
nino. El ARN y virus del ZIKV se aislado del líquido con-
juntival, identificando la persistencia en las secreciones
vaginales durante más de 11 semanas y en el esperma y
el semen durante un máximo de 6 meses.
Aunque no se conoce bien su intearcción en el hu-
mano se considera que después de la picadura de un
mosquito infectado, se produce la replicación viral en las
células dendríticas locales con la posterior propagación a
los ganglios linfáticos y al torrente sanguíneo.
En varios esrtudios en modelos animales han esta-
blecido que el virus es altamente neurotrópico, lo cual
sugiere que este mecanismo podría ser una explicación
para las anomalías características observadas del CZS,
como la microcefalia, desencando la apoptosis en las
células progenitoras neurales, lo que afecta el neurode-
sarrollo del cerebro. El ARN ha sido identificado en la
sangre del cordón umbilical, la placenta, el líquido am-
niótico y el cerebro humano neonatal, así como en el ce-
rebro y la placenta de fetos abortados espontáneamente
en el primer y segundo trimestre.
Al igual que otros Flavivirus, el ZIKV tiene tres proteí-
nas estructurales y su genoma es de un ARN de cadena
sencilla positiva, con un tamaño de aproximadamente

Capitulo 052.indd 601 13/06/2023 10:35:45 a. m.

 602 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Figura 9. Vía de transmisión de Zika
11.000 (11 kb). Las tres proteínas estructurales (de la
cápside: C; de membrana: M, y de envoltura: E) y sie-
te proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B, NS5) (Figura 10). En general, los virus con
envoltura se unen y entran a sus células huéspedes me-
diante la fusión con la membrana celular, utilizando un
mecanismo de endocitosis y transporte por endosomas
que depende en parte de la exposición a un pH bajo y
se efectúa a través de las proteínas virales de fusión de
membranas, las cuales son las principales implicadas en
la unión al receptor, en la fusión y en la entrada a las
células del huésped.
El ZIKV es esférico de 42-52 nm de diámetro. Su en-
voltura está formada por una bicapa lipídica incrustada
en 180 unidades de glicoproteínas E y M para unirse a
una variedad de receptores celulares. La glicoproteína
E tiene una estructura típica de tres dominios, pero di-
Figura 10. Estructura y expresión de proteínas de un genoma de
Flavivirus (Flit, 2009)
Capitulo 052.indd 602
fiere de la del virus dengue-2 porque tiene un solo sitio
de glicosilación que aparece como una pequeña pro-
tuberancia en la superficie viral que se ha relacionado
con el neurotropismo del virus del del Oeste del Nilo.
En particular, la pérdida de los sitios de glicosilación se
ha observado en las cepas del virus Zika de África en
donde no se ha notificado que causen daño neurológico
comunmente. La glicosilación ha sido identificada en ce-
pas asiáticas que causan el síndrome de Guillain-Barré
(SGB) y microcefalia, como se observa tamnbién en Las
Aéricas. La pérdida y ganancia de los sitios de glicosila-
ción detectados en cepas africanas esta asociado con la
capacidad viral de infectar otras especies de mosquitos
adicionalmente al Aedes aegypti.
Los ZIKV y los DENV comparten varias similitudes:
ambos pertenecen a la familia Flaviviridae, los transmi-
ten los mosquitos Aedes y tienen estructuras genómicas
similares. Los ZIKV y los DENV están estrechamente rela-
cionados, y los aminoácidos en las proteínas de su envol-
tura (E) comparten una homología del 51 al 54 %. Esto
da la oportunidad de que pueden verse comprometidos
los resultados de laboratorio.
Multiplicación y propagación viral
La combinación de la envoltura del virus con la mem-
brana celular forman un endosoma en la célula huésped
con lo cual se inicia la penetración del genoma del virus
en el citoplasma. Se sabe que el entorno adecuado para
la replicación viral es en el retículo endoplásmico. La ma-
yoría de los arbovirus se replican dentro de las dendritas
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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
de la piel en el sitio de inoculación primario y después se
propagan a los ganglios linfáticos regionales.
El ciclo de replicación se completa en cuatro etapas,
es decir, la traducción del ARN en proteínas virales, la
replicación del ARN viral (ARNv), el ensamblaje de partí-
culas virales en ER y la liberación de viriones. Las réplicas
de ZIKV se encontraron en la glándula salival y en el in-
testino medio de mosquitos Aedes y células de mosquito
cultivadas in vitro C6 / 36 cuando se infectaron experi-
mentalmente con harina de sangre. La infectividad viral
y la replicación se ven aumentadas por los productos de
las glándulas salivales del mosquito.
Patogénesis
El virus del Zika infecta células embrionarias humanas
progenitoras neuronales de la corteza cerebral, lo que
induce la muerte celular y proporciona una evidencia de
que las neuronas humanas son susceptibles al virus. El
ZIKV parece ser neurotrópico específico principalmente a
los progenitores neuronales en el cerebro en desarrollo
y, en casos raros, algunas áreas del cerebro adulto. La
infección temprana está asociada con ausencia de pro-
liferación y aumento en la muerte de células neuronales
progenitoras. También se han observado resultados simi-
lares en las neuroesferas corticales. En modelos animales
de ratón y primates no humanos apoyan el papel causal
adverso del ZIKV en el embarazo y los resultados neuro-
lógicos observados en las personas. En ratones, después
de una infección de la progenitora del ZIKV se recuperó
de los tejidos fetales, lo que sugiere transmisión materno-
fetal. Los fetos de ratones infectados tenían anomalías si-
milares a las descritas en en los recién nacidos. También
la infección vaginal en ratones se asoció con defectos
fetales. Después de la infección subcutánea e intravenosa
del ZIKV en primates no humanos, se recuperó el ARN en
sangre, semen, fluidos vaginales, orina, saliva y líquido
cefalorraquídeo, ganglios linfáticos, corazón, bazo, úte-
ro, vagina y tejidos gastrointestinales. Se ha encontrado
que el ARN persiste durante más tiempo en la sangre to-
tal que en el plasma. El virus se elimina rápidamente del
plasma a través del desarrollo de una respuesta inmune
adaptativa eficiente. La viremia materna prolongada y
las malformaciones cerebrales fetales graves se observa-
ron después de la infección materna en primates. Existen
muchas coincidencias entre lo descrito en animales de
laboratorio y lo observado en el humano.
En una infección primaria por flavivirus, la respues-
ta de anticuerpos es a menudo monotípica, lo que per-
mite la identificación serológica del virus. En infecciones
secundarias por flavivirus, que comúnmente ocurren en
áreas endémicas del virus Zika, la respuesta de anticuer-
pos se vuelve ampliamente heterotípica, reaccionando
de forma cruzada con múltiples antígenos de flavivirus,
lo que dificulta la identificación confiable del virus infec-
tante mediante ensayos basados ​​en la serología.
El virus del Zika induce una respuesta de anticuerpos
humorales que se cree que brindan protección de por
vida contra la reinfección, aunque este supuesto debe
confirmarse con las cohortes humanas que se están in-
Capitulo 052.indd 603
603
vestigando. La infección de células in vitro con el ZIKV se
puede mejorar con anticuerpos antiflavivirus de reacción
cruzada heteróloga a través del receptor Fc, un fenóme-
no llamado mejoramiento de la infección mediada por
anticuerpos (ADE por sus siglas en inglés antibody de-
pendant enhancement), que se postula para desempeñar
un papel en la patogénesis del virus del dengue y que
podría tener relevancia en su interacción con el ZIKV. Se
sabe muy poco acerca de las respuestas inmunes inna-
tas y celulares al virus Zika, pero estas respuestas proba-
blemente son similares a las desencadenadas por otros
flavivirus.
ADE y ZIKV
Los virus DENV y ZIKV comparten una homología de se-
cuencia de alrededor del 43% a través de la poliproteína
y son estructuralmente muy similares. Por estas similitu-
des ¿las respuestas inmunitarias específicas de DENV
preexistentes pueden reaccionar de forma cruzada con
ZIKV? Y si es así, ¿qué papel podrían desempeñar estas
respuestas en la patogénesis o la protección de la enfer-
medad por Zika?
Como ZIKV parece existir como un solo serotipo, no
se producen infecciones múltiples como las causadas por
DENV; más bien podríamos considerar que cada reinfec-
ción por el ZIKV podría funcionar como una revacunación
natural. Sin embargo, como se mencionó anteriormente,
ZIKV y DENV comparten el mismo vector y se ha encon-
trado que las personas que viven en áreas endémicas
experimentan infecciones secuenciales con ambos virus.
Además, se pueden generar reacciones cruzadas entre
anticuerpos de ambos virus. Es importante comprender
qué impacto puede tener esto en el resultado de ambas
infecciones.
Se ha demostrado in vitro que los anticuerpos espe-
cíficos contra DENV son capaces de mejorar la infección
de las células portadoras del receptor Fc con ZIKV. En un
modelo de ratón con infección por ZIKV, la transferencia
adoptiva del plasma convaleciente DENV mejoró la pa-
togénesis. Sin embargo, si este mecanismo está o no en
juego durante la infección natural requiere más investi-
gación. Los anticuerpos específicos contra DENV in vitro
son capaces de neutralizar al ZIKV. Además, un anticuer-
po monoclonal aislado de pacientes con dengue protege
a los ratones a la exposición de ZIKV.
Una pregunta que aún queda por responder y es
fundamental para determinar si los anticuerpos especí-
ficos para DENV pueden mediar el mejoramiento de las
infecciones por ZIKV, es qué tipo de células constituye el
principal sitio de replicación del virus. Si el ZIKV se replica
predominantemente en células que no son receptoras de
Fc, es poco probable que los anticuerpos específicos de
DENV tengan un impacto en la patogénesis. Sin embar-
go, se describen evidencias que sugiere que el tropismo
celular del ZIKV es distinto del de DENV.
Células T reactivas cruzadas ZIKV y DENV
Se han encontrado evidencias de reactividad cruzada en-
tre los ZIKV y DENV mediada por las células T en ratones.
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 604 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Se considera que las proteínas NS3 y NS5 tienen un
papel importante para la activación de memoria de las
células T para los Flavivirus, a diferencia las proteínas
NS1 y E que tienen poca reactividad cruzada con DENV
incluso en aquellos individuos que habían experimenta-
do una infección previa por DENV. En un estudio reali-
zado en Brasil se encontro que las infecciones previas a
dengue en mujeres que tuvieron zika durante el emba-
razo, los anticuerpos contra el dengue pudieran proteger
contra el desarrollo del síndrome congenito por zika.
Síndrome de Guillain-Barré
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) se ha considerado
una complicaeción después de haber sufrido zika aso-
ciada con la producción de anticuerpos contra los gan-
gliósidos de los nervios periféricos y otros componentes
de los axones, la mielina o las raíces nerviosas. El GBS
también se presenta después de la vacunación contra la
influenza. Por otro lado el SGB se asocia a muchas in-
fecciones virales que incluyen el chikungunya, dengue,
citomegalovirus, el herpes simple, de la varicela zoster, el
Epstein-Barr, de la hepatitis B por mencionar algunos. Sin
embargo, en el caso que nos ocupa, el SGB y otros des-
órdenes neurológicos como la meningoencefalitis, sín-
drome cerebeloso y la neuromielitis óptica son frecuentes
en ZIKV. La incidencia de GBS secundario a la infección
por ZIKV en Colombia aumentó 4.41 veces. Basados en ​​
su experiencia en la Polinesia Francesa, se postuló que el
GBS relacionado con el Zika podría tener un mecanismo
diferente al del GBS post-viral habitual. Sugirieron que
potencialmente se produce una respuesta inmune hipe-
raguda en pacientes que son seropositivos al dengue, ya
que hay reactividad cruzada de DENV con ZIKV, situación
que se encontró en Colombia en varios estudios donde
concluyeron que el 48% de los casos de GBS asociados
a zika tenían antecendentes serológicos a dengue; otro
estudio observó la misma situación en casos serológica-
mente confirmados a dengue y chukungunya en el 100%.
Figura 11. Diferencias clínicas
Capitulo 052.indd 604
Cada vez existen más evidencias de que las cepas
asiáticas y sudamericanas de ZIKV causan más micro-
cefalia y GBS en algunos neonatos y adultos, respectiva-
mente. Este cambio de las cepas asiáticas de ZIKV indica
que una combinación de factores como la variación ge-
nética en el gen NS5 como resultado de mutaciones o
eventos de recombinación de glicosilación de la proteína
E podrían contribuir al desarrollo de la neurovirulencia.
Ambos elementos podrían explicar en parte las diferen-
cias en la eficacia de la replicación, la neuroinvasividad y
el neurotropismo de las cepas asiáticas de ZIKV en com-
paración con las africanas nativas.
Manifestaciones clínicas
Inicialmente el Zika clínico seguramente se confundió con
muchas virosis endémicas de África y Asia, quizá principal-
mente con dengue y chikungunya en sus fases febriles; no
obstante en los brotes más recientes se han asociado con
complicaciones graves de la enfermedad. El aumento en
la transmisión de ZIKV en Brasil en 2015 coincidió con un
aumento en la aparición de microcefalia, causando varias
complicaciones, incluido el retraso en el desarrollo y el SGB
en adultos, como ya se mencionó.
A diferencia del dengue y el Chikungunya, el zika
produce manifestaciones clínicas en aproximadamen-
te 20% de las infecciones, mientras en dengue produce
alrededor del 30% casos sintomáticos y el chikungunya
cerca del 80% con manifestaciones. Estas características
clínicas diferentes no permiten conocer con presición la
epiemiología tanto del zika como del dengue siendo ne-
cesario realizar estudios de incidencia y de seroprevalen-
cia de anticuerpos para reconocer su comportamiento y
para el desarrollo de sistemas de vigilancia epidemio-
lógica que sirvan para describir su comportamiento así
como para evaluar el impacto de las intervenciones de
control (Figura 11).
Una vez que se infecta un mosquito de sangre de
un enfermo con viremia de ZIKV se desarrolla el perio-
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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA 605

Cuadro 6. Porcentaje de signos lesiones destructivas de la fosa posterior, el hidrotórax,

y síntomas de Zika no complicado la ascitis, el edema subcutáneo y la artrogriposis se han
Síntomas/signo Estudio Estudio Estudio Estudio descrito en casos graves.
1 2 3 4 El SCZIKV se define por la presencia de microcefalia
Exantema/comezón 98 97/74 90 y desproporción craneofacial, espasticidad, convulsio-
Fiebre 67 86.6 65 nes, irritabilidad, disfunción del tronco encefálico, difi-
cultades de alimentación, anomalías oculares y neuroi-
Artralgias 58 66.6 63 65
magenes tales como calcificaciones, trastornos corticales
Dolor abdominal 20
y ventriculomegalia.
cefalea 67 86.6 66 45 Se han observado lesiones oculares en el 34.5% de
Mialgias 49 80 61 48 los recién nacidos con microcefalia y pueden ser exten-
Dolor retrorbital 40 93.3 39 sas, con atrofia macular, alteraciones del nervio óptico,
hipoplasia del disco óptico, moteado con pigmento ma-
conjuntivitis 39 53.3 56 55
cular macroscópico y lesiones atróficas coriorretinales
Edema 23 19
articulaciones
yuxtafoveales.
En estudios sobre fetos producto de abortos se han
Mareo 40
encontrado algunas malformaciones como fisuras silvia-
Nauseas /vómito 33.3 10 nas, cerebelo y tronco encefálico pequeños, agiria casi
Anorexia/postración 40/66.6 73 completa, hidrocefalia interna de los ventrículos latera-
les, numerosas calcificaciones variadas en la sustancia
do de incubación extrínseco que dura aproximadamen- blanca cortical y subcortical, autólisis y desplazamiento
te entre 8 a 12 días. El periodo de incubacióin intríseco cortical, revelando profundas modificaciones anatómi-
en el hombre es de entre 2 a 5 días aproximadamente. cas. Se concluyó que los virus son capaces de replicarse
Se pueden diferenciar tres grandes eventos clínicos en el en neuronas fetales, confirmándose posteriormente in vi-
zika: infección asintomática que aunque no tiene mani- tro con neuroesferas.
festaciones evidentes si se producen reacciones inmunita- Los mecanismos neuropatológicos asociados con las
rias y en algunos casos en esta etapa pueden desarrollarse infecciones por el ZIKV parecen implicar invasión celu-
eventos clínicos de malfarmociones congénitas cuando las lar, alteración de la expresión de más de 500 genes del
infecciones se suceden durante el embarazo, se considera huésped, con deterioro de la capacidad de las células
que 1 de cada 4 infectados por ZIKV es sintomático; el progenitoras neurales para diferenciarse en neuronas e
segundo evento clínico corresponde a un cuadro síndrome inducción de muerte de células progenitoras neuronales
de 2 a 7 días de duración que puede cursar con fiebre o no . Estos fenómenos, asociados con la presencia de células
y acompañarse de exantema maculopapular, conjuntivitis y microgliales activadas y macrófagos en la mayor parte
malestar general como los más frecuentes; el tercer evento de la materia gris y blanca cerebral e infiltrados perivas-
corresponde a las complicaciones que se producen duran- culares leves compuestos de células T y algunas células B,
te el embarazo, de SGB o meningoencefalitis. indican una participación inmunológica en el daño tisu-
La sintomatología de diversos estudios muestra que lar. La presencia de macrófagos que expresan el receptor
para algunos síntomas o signos se presentan diferencias CD60 contribuye a la eliminación de residuos celulares.
pero en general existe una congruencia entre los más im- La neurogénesis se ve afectada por la agresión viral
portantes como se describe a continuación en la Cuadro 6. y la activación inmune, explicando, al menos en parte,
por la drástica reducción de la mayor parte del sistema
Virus Zika y microcefalia en Mexico 11/56 nervioso central en los fetos y los recién nacidos con mi-
La microcefalia es, con mucho, la complicación neuroló- crocefalia.
gica más grave e irreversible causada por la infección por En un estudio realizado en Brasil el 25% de recién
el virus Zika. Se caracteriza por una reducción en el perí- nacidos con microcefalia tuvieron anomalías congénitas;
metro cefálico, generalmente causada por un desarrollo y en ellos los nervios ópticos (77%) y las anomalías de la
/ o destrucción inadecuados de las células neurales. Puede retina (65%) fueron las más comunes. El grupo con sos-
detectarse mediante ecografía, tomografía o mediante me- pecha de infección por ZIKV tuvo proporcionalmente más
diciones del perímetro cefálico. Según la OMS, los recién alteraciones oculares (37%) y anomalías del SNC (68%).
nacidos con una circunferencia de la cabeza > 2 desvia- Se detectaron algunos recién nacidos postivos a RT-PCR
ciones estándar por debajo de la media esperada deben sin aparentes anomalís.
considerarse con microcefalia, y aquellos con > 3 desvia-
ciones estándar por debajo de la media esperada deben Virus Zika, GBS y otras alteraciones neuroló-
considerarse con microcefalia grave. gicas
El Síndrome congénito por el virus del Zika (SCZIKV) El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradicu-
se presenta con mayor frecuencia como microencefalia, loneuropatía autoinmune generalmente aguda pero que
ventriculomegalia y calcificaciones intracraneales. La puede prolongarse por meses. Se caracteriza por pares-
hidroanencefalia, las calcificaciones intracraneales, las tesia de extremidades superiores / inferiores, debilidad
muscular ascendente y parálisis que puede evolucionar a

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 606 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
trastornos respiratorios y deglución, y muerte. Los déficits
sensoriomotores son simétricos y bilaterales. La inmuno-
patogenia GBS es compleja.
En la Polinesia Francesa se observó una incidencia
estimada de 0,24 casos por 1.000 casos. La mayoría de
los pacientes fueron hombres (74%), con edades entre 36
y 56 años, presentaron síntomas neurológicos que pro-
gresaron rápidamente a partir del día 6. Se detectaron
anticuerpos anti-Zika IgM o IgG y anticuerpos neutrali-
zantes contra el ZIKV en el 100% de los pacientes.
En México se publicó un caso de de mielitis transver-
sa en un adolescente a 9 días después de la aparición
de los síntomas, presentando muchos signos de daño es-
pinal. Se detectó un alto número de copias del ARN del
virus en la orina, el suero y el líquido cefalorraquídeo.
La meningoencefalitis es otra complicación neuro-
lógica de la infección por el ZIKV, que conduce a he-
miplegia, paresias, signo de Babinski, focos isquémicos,
estrechamiento de la arteria calloso marginal derecha,
postración, coma, delirios con alucinaciones visuales y
kinestésicas.
Otras consecuencias neurológicas de la infección
por el ZIKV en el adulto incluyen una disminución de la
agudeza bilateral en la audición, una audición apagada
o metálica transitoria y un retraso entre la emisión y la
percepción del sonido. Todos estos síntomas desapare-
cen después de 10 días en la mayoría de los pacientes.
En adultos con imagenología se ha encontrado dis-
minución bilateral del volumen de la materia gris en las
áreas motoras específicamente en los campos oculares
frontales y en del surco frontal inferior izquierdo y au-
mento en el giro frontal medio derecho. La conectividad
funcional aumentó en una red generalizada dentro de
los lóbulos temporales y entre ellos. Las evidencias son
preliminares.
Seguimiento de niños con antecedentes de in-
fección durante el embarazo y de apariencia
nortmal
Debido a que recién nacidos con antecedentes de infec-
ciones de ZIKV durante el embarazo pueden ser aparen-
temente normales, además de la valoración neurológica
se deben incluir valoraciones oculares y auditivas durante
el desarrollo de los niños hasta cumplir al menos 3 años
de edad.
Estrategias de diagnóstico recientes
Los síntomas de la infección por ZIKV pueden ser desde
inespecíficos a severos y pueden confundirse con los sín-
tomas de otras enfermedades como la chikungunya y el
dengue por lo que el diagnóstico causal por medio de
laboratorio es conveniente principalmente para pacien-
tes graves y en mujeres embarazadas y recien nacidos.
Todas las técnicas de diagnóstico disponibles en la actua-
lidad se han utilizado para realizar pruebas a individuos
sintomáticos, pero ante la sospecha pueden elegirse al-
gunas de ellas sobre todo durante el embarazo.
En diversos estudios se ha mostrado que en ocasio-
nes pruebas serológicas negativas con frecuencia resul-
Capitulo 052.indd 606
tan positivas a RT-PCR y aún en ocasiones estas últimas
dan negativas en un inicio y días después resultan po-
sitivas. Por eso se han ensayado con éxito la búsqueda
de ARN viral en líquido amniótico, leche materna, se-
men, saliva, orina, lágrimas y hemoderivados. También
la utilidad de las muestras de orina para el diagnóstico
demostró que el ARN de ZIKV es detectable en una carga
elevada durante un período más prolongado que en el
suero.
• Como resultado de las características clínicas idénti-
cas con otras infecciones de arbovirus como el chikun-
gunya y el dengue, el diagnóstico de ZIKV es todo un
desafío.
• Debido a la falla en el diagnóstico clínico diferencial,
la mayoría de las veces, ZIKV se diagnostica como
DENV en la etapa incipiente.
• La escasez de pruebas de laboratorio sensibles y espe-
cíficas complica la detección del virus en las muestras
recolectadas de los pacientes.
• Los anticuerpos de la infección por ZIKV a menudo
tienen reacciones cruzadas con otros flavivirus como
la fiebre amarilla, el dengue, el virus del Nilo Occi-
dental, la encefalitis del valle de Murray, el virus Kun-
jin y el que frecuentemente circulan simultáneamente
con el ZIKV, limita el uso de la serología y dificulta
el rendimiento regular de las técnicas de laboratorio
habituales.
• Las pruebas basadas en PCR de orina y otros fluídos
corporales como semen y saliva son altamente reco-
mendadas.
• La corta duración de la viremia demostró un impedi-
mento en la detección de anticuerpos significativos.
El CDC recomienda la prueba de ZIKV para cual-
quier persona con una posible exposición al virus que
tenga o haya experimentado recientemente síntomas de
Zika. Hace énfasis en mujeres embarazadas sintomáticas
con posible exposición al virus, mujeres embarazadas
asintomáticas con posible exposición continua al virus,
mujeres embarazadas con posible exposición al virus que
tienen un feto con hallazgos ecográficos prenatales com-
patibles con infección congénita por el virus del Zika.
En niños cuyas madres estuvieron expuestas al ZIKV,
se recomienda hacer los exámenes audiológicos, el In-
ventario de Battelle y el desempeño Bayley III para eva-
luar el desarrollo de bebés y niños pequeños en tres do-
minios: cognitivo, lenguaje y motor.
Prevención y control
Las únicas medidas de control que disponemos es el con-
trol de los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus. La
aparición del zika y el chikungunya es una muestra de
que el control de estos vectores que también transmiten
el dengue, es muy limitada o nula para prevenir y es-
casamente para controlar los brotes. Considerando las
diversas vías de transmisión se recomienda usar condón
para evitar la transmisión sexual, tomar precauciones
con la sangre que se transfunde, evitar la alimentación
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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
de pecho materno en caso de sospecha de que la madre
tenga infección por zika, manejar adecuadamente los
fluidos corporales capaces de contener los virus, dentro
de otros.
Estos mosquitos son muy domésticos y casi siempre
sus criaderos son recipientes artificiales y en agua rela-
tivamente limpia, a diferencia de lo que regularmente
piensa la gente de que se reproducen en rios, lagunas,
charcas o pantanos, donde no se les encuentran.
Las posibilidades de controlar a los vectores podría-
mos clasificarlas de la siguiente manera:
1. Medidas de protección personal como utilizar camisas
de manga larga y pantalón largo de preseferencia de
algodón, utilizar repelentes, domir en dentro de mos-
quiteros, proteger la vivienda con tela mosquitera en
puertas y ventanas, dentro de las más comunes
2. Medidas de control químico de los vectores a través de
aplicaciones localizadas o espaciales de insecticidas y
larvicidad.
3. Control físico mediante la eliminación o la protec-
ción adecuada de los recipientes capaces de contener
agua. Es decir realizar saneamiento antivectorial do-
méstico “patio limpio” libre de basuras.
4. Control biológico que en la actualidad puede ser me-
diante microorganismos como bacterias, hongos o
gusanos que infectan espoecíficamente a las larvas de
los mosquitos; otra forma que se esta desarrollando
son los mosquitos transgénicos, mosquitos estériles
por irradiación o mosquitos infectados con una bac-
teria específica de dípteros como lo es una especia de
la Wolbachia.
Aún con todos los ensayos y estrategias que se han
desarrollado desde la década de los 1960 hasta la fe-
cha, ninguna de esas medidas ha sido eficaz en su tota-
lidad por eso se siguen presentado brotes por dengue,
zika y chikungunya.
Se considera que la participación comunitaria, espe-
cíficamente de cada familia, es indispensable para lograr
en realidad un buen control y hacia eso deberíamos de
aplicar todos los esfuerzos, primero porque los mosquitos
Aedes viven en sus domicilios y segundo porque los cria-
deros de estos mosquitos son artificiales que las personas
en su casa o que por descuido se acumulan en sus pre-
dion, producto de la falta de conciencia y participación
CHIKUNGUNYA
FIEBRE DE CHIKUNGUNYA
En un resumen en general, a partir de diciembre de 2013
aparece el chikungunya en las Islas del Caribe como enfer-
medad nueva para el continente, de donde se dispersa al
resto de países de Las Américas, llegando a México en di-
ciembre de 2013. Es una enfermedad causada por el virus
del chikungunya (CHIKV), que proviene de África y a partir
de 1970 se extendió por el continente asiático con mayor
intensidad en los últimos 15 años. Desde la fecha de su
ingreso hasta el momento actual, se ha dispersado prácti-
Capitulo 052.indd 607
607
camente en todos los países del continente y el Caribe. Por
algún motivo la incidencia por CHIKV no se presentó en
grandes epidemias como podría haberse estimado, ya que
llegaba a poblaciones totalmente susceptibles.
Existen evidencias de que sus complicaciones como las
parálisis flácidas (incluido el Síndrome de Guillain Barre)
han incrementado su presencia, que se suma al dengue y
el zika que también desarrollan complicaciones neurológi-
cas. Otra característica clínica es que produce enfermedad
incapacitante de las articulaciones en forma aguda, recu-
rrente y/o crónica, de ahí su importancia y trascendencia.
El virus de chikungunya (CHIKV) es un Arbovirus per-
teneciente al Género Alfavirus de la Familia Togaviridae.
El nombre fue utilizado primero por poblaciones de Tan-
zania y Mozambique del grupo étnico Makonde, quienes
llamaron así a las personas que sufrían esta enfermedad
porque se encovaban debido a la principal manifesta-
ción clínica de poliartralgias
Esta enfermedad es un ejemplo claro de la globali-
zación. Durante de expansión de los Imperios Europeos
hacia Las Américas y otros continentes, se produjo un
intercambio no solo de objetos, sino además de patóge-
nos y vectores, como es el caso del Aedes aegypti; más
recientemente en la década temprana de los 1970 se
dispersa la encefalitis equina venezolana en América y
de los 1980, otro tipo de globalización introdujo otro
mosquito asiático el Aedes albopictus, que potencializa la
transmisión del dengue y posiblemente de otras enferme-
dades endémicas y otras que aún no tenemos; para 1999
se detecta un brote de encefalitis por el Virus del Oeste del
Nilo en los Estados Unidos de América y que se extiende
a todas Las Américas y está presente aun; para diciembre
de 2013 detectan enfermos por el virus del Chikungunya
(CHIK) en el Caribe y en nueve meses alcanzo a casi todos
los países del Caribe y al menos 8 países continentales.
Como es claro observar, la movilización mundial entre los
pueblos es muy importante para efectos de la salud públi-
ca ya que son clara evidencia de que vivimos en circuitos
abiertos, interactivos y dinámicos.
En diversos estudios se han demostrado muchas in-
fecciones asintomáticas, así como un considerable por-
centaje de personas con anticuerpos lo cual sugiere una
carga importante con un subregistro de la enfermedad.
El nombre de chikungunya se deriva de una pala-
bra en Makonde, de un grupo étnico que vive el sures-
te de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa “lo
que dobla”, que describe la apariencia encorvada de las
personas que la sufren debido a las poliartralgias muy
dolorosa. Virus Chikungunya (CHIKV) es un virus trans-
mitido por mosquitos que ha sido responsable de más
de 2 millones de infecciones de humanos durante la últi-
ma década. Este virus, que anteriormente tenía un rango
geográfico restringido principalmente a África subsaha-
riana, el subcontinente indio y el sudeste de Asia, se ha
trasladado recientemente a latitudes subtropicales, así
como el Hemisferio Occidental y varios países de Europa.
Esta expansión hacia nuevos hábitats trae riesgos únicos
asociados con la propagación del virus y la enfermedad
que causa.
13/06/2023 10:35:45 a. m.
 608 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Mapa 1. Países y territorios afectados porde Chikungunya, linages de loss virus y presencia de los vectores que la transmiten
Etiología y transmisión
Chikungunya (CHIK) es uno de los 31 virus distintos en
la familia Togaviridae, que pueden infectar a los verte-
brados como a humanos, roedores, peces, pájaros y
un gran numero más de mamíferos y de invertebrados
también. Pertenece al género Alphavirus a los que per-
tenecen dentro de otros virus al Mayaro, a las encefalitis
equinas del Este y del Oeste. Existen tres sugrupos en este
Género el subgrupo Semliki, el de la encefalitis equina
del este (Encefalitis equinas del Oestes y Venezolana) y el
subgrupo Sindbis.
El CHIK pertenece al subgrupo de Semliki y muy re-
lacionado con los virus del Rio de Ross, O’nyong’nyong,
del Mayaro y el propiamente dicho del Bosque de Semli-
ki. El CHIK se mantiene en ciclos zoonóticos transmitidos
por mosquitos Aedes y primates no humanos, como la
mayoría de los alfavirus). Es un virus de ARN, de cadena
simple, sentido positivo y que tiene un peso de 11.6 kb.
Contiene cuatro proteínas estructurales y cutro proteínas
no estructurales.
Se han identificado para CHIK tres linages genotí-
picamente diferentes limitados geográficamente entre
ellos. Estos genotipos se han expandido fuera de sus lí-
mites naturales de Africa, siendo el genotípo africano el
que se ha espercido en todo el sudeste de Asia y el ge-
notipo asiático en Oceanía (Océano Índico) y, a partir de
2013, en las Américas. Estos genotípicos no se pueden
Capitulo 052.indd 608
https://doi.org/10.1186/s12929-021-00778-8
distinguir antigénicamente entre ellos; se estima que la
divergencia del 15% o mayor entre los diferentes genoti-
pos (Mapa 1). Practicamente todas regiones tropicales y
subtropicales del mundo han presentado casos autócto-
nos somo se observa en el mapa 2.
Se han involucrado los mismos mosquitos vectores
del dengue en su transmisión, el Aedes aegypti y el Ae-
des albopictus. Ambos vectores se encuentran en todos
los continentes infestando hasta las zonas neotropicales,
además de las tropicales. Se estima puede transmitirse
de la madre al hijo durante el parto y en teoría a través
de transfusión sanguínea. Los humanos son el principal
hospedero fuera de África. Su ciclo de transmisión es de
personas infectadas a personas susceptibles y parece
producir una inmunidad duradera (Figura 1).
Cifras de notificación de casos. Aparentemente solo
en 2015 se presentó un brote intenso notificando 12,588
casos y posteriormenter ha decendido hasta menor de
una decena desde el 2019.
Ha sido muy frecuente la identificación de viajeros
enfermos por CHIK en casi todo el mundo y esa ha sido
la vía de su dispersión durante los grandes brotes.
Epidemiologia
Las infecciones de CHIK fueron descritas desde los años
de 1770. Sin embargo, el virus se aisló de suero huma-
no y los mosquitos durante una epidemia en Tanzania
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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA 609

Mapa 2. Países y territorios que han notificado casos de Chikungunya hasta el 22 de mayo de 2018 (Fuente CDC, GOV).

Figura 1. Ciclos del virus de Chikungunya y vías de dispersión

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 610 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Tabla 1. Casos de Chikungunya notificados por los países y

de México a la OPS/OMS 2013-2022
América México

Años Países Casos Defun- Estados casos Defun-

repor- notificados ciones reportan- ciones
tando do
2013 4 109
2014 43 1,089,982 5 222 0
2015 42 704,038 28 12,588 0
2016 39 671,628 23 759 0
2017 18 207,914 15 64 0
2018 23 97,461 39 8 39 0
2019 30 184,794 81 5 9 0
2020 27 103,023 29 5 7 0
2021 26 137,025 12 4 4 0
2022 30 273,685 87 4 3 0
3,469,659 248 13,695

Manual de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermeda-

Mapa 3. Dispersión del chikungunya
en 1952-1953. Le siguieron brotes de magnitud regular
dispersándose hacia el continente asiático, siendo re-
levantes los brotes en Tailandia e India en las décadas
de 1960-1970. Pareció desaparecer entre 1980-1999;
sin embargo, en las costas de Kenia en 2004, inició un
brote que se extendió a 2006 hacia las Islas Comoras y
Reunión, notificándose más de medio millón de casos
clínicos.
Esta epidemia continuó expandiéndose hasta la In-
dia donde produjo más de 1.3 millones de casos en-
tre 2006 y 2010. Le siguieron brotes importantes en Sri
Lanka, Singapur, Malasia, Tailandia, Myanmar e Indo-
nesia y en algunas Islas donde hubo brotes en los 1970
esta resurgiendo nuevamente. Un dato importante fue el
suceso de un brote en Italia en 2007. Seguramente los
migrantes de esa parte del mundo jugaron un papel muy
importante en la rápida dispersión del CHIK.
En 2007 se desarrolló un brote en Italia con menos
de 300 casos debido a la introducción del virus por una
persona que recientemente regresó de Asia y por la mis-
ma vía se encontró transmisión autóctona en el sureste
de Francia en 2011 (Mapa 3). El CHIK continúa su dis-
persión y en diciembre de 2013 aparecen los primeros
brotes en islas del Caribe y de ahí se dispersó por todas
Las Américas, con excepción de Canadá, Chile y Uru-
guay. Se han notificado más de dos millones de casos
del CHIK en América. De acuerdo a la información de la
OPS/OMS desde 2013 al 2022 se notificaron 3,469,659
de casos que incluyen casos probables y confirmados;
mientras que en México se notificaron 13,695 casos to-
dos confirmados. La mortalidad acumulada en Las Amé-
ricas fue de 248 defunciones y en Mexico no se notifica-
ron (Tabla 1)
En México los estados de Veracruz, Yucatán, Gue-
rrero, Michoacán y Oaxaca son los que más casos noti-
ficaron. La notificación oficial para México de acuerdo al
des Transmitidas por Vectores, indica que una vez que se
identificara el virus en una región, solo se deben estudiar
el 3% de los casos probables y se publicarán solo los
confirmados, razón por la cual para el país existen bajas
cifras de notificación.
El CHIK representa para Europa y Las Américas re-
levancia porque toda la población es susceptible al ser
un virus nuevo lo que significa la ocurrencia de tasas de
ataque muy elevadas; existe la infestación de los dos vec-
tores principales (mismos del dengue), que a la fecha
continúa siendo un gran reto su control, ya que no ha
sido posible reducir sus densidades lo que está ocasio-
nando brotes por dengue severo en ascenso y en toda la
Latinoamérica; dos consideraciones adicionales se pue-
den mencionar respecto a la dificultad de su diagnóstico
clínico y a que el personal médico no está familiarizado
con el CHIK y se puede confundir fácilmente con muchas
enfermedades febriles.
El diagnóstico epidemiológico es fundamental para
establecer un diagnóstico clínico. El vivir o haber visitado
regiones con transmisión de CHIK es un dato importante.
Patogenia
Durante la fase temprana y aguda de la infección, se en-
cuentran altas concentraciones de los virus de chikungunya
en la sangredispersados por los fibroblastos y macróagos,
lo que resulta en una viremia que puede detectarse me-
diante PCR en tiempo real dentro de los primeros días de
la infección. Los sitios más relevante donde se distribuyen
es en cerebro, nódulos linfáticos, músculos, hígado, baso,
en las articulaciones principalmente en hombros, codo,
muñeca, mano, rodilla, tobillo, pie. En las articulaicones
producen una hiperplasia sinovial e infiltrado celular; las
céluals más infiltradas corresponden a los macrófagos,
monocitos, células B, células T CD4+ y CD8+, así como
células dendríticas, neutrófilos y células NK.
Esta respuesta inflamatoria que resulta de lo anterior
coincide con la elevación de los mediadores químicos,

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 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
seguida de la infiltración de las células inmunitarias en
las articulaciones infectadas y los tejidos circundantes.
Los pacientes con infección aguda y crónica por el CHIK
tienen altas concentraciones de citoquinas y quimiocinas
circulantes. Sin embargo, existen datos contradictorios
a esto. En un estudio de metanálisis se encontró niveles
elevados de numerosas citocinas séricas y plasmáticas en
cohortes de pacientes de diferentes regiones del mundo.
En la infección por el CHIK se observan concentraciones
elevadas de varias citoquinas proinflamatorias (interferón
α, interferón γ, interleuquina 6 y otras), citoquinas anti-
inflamatorias (antagonista del receptor de la interleucina
1, interleuquina 4 e interleucina 10) y otras quimiocinas
como la IP 10 y proteína quimiotáctica de monocitos.
El número de células T activadas y efectoras circulantes
aumenta en pacientes con artritis inducida por CHIK e
investigaciones realizadas en ratones se sugiere que las
células T desempeñan un papel importante en la patoge-
nia de la artritis inducida por CHIK. En los pacientes con
chikungunya se desarrolla una respuesta de anticuerpos
importante, con concentraciones de IgM detectables a los
pocos días de la infección y ancituerpos neutralizantes
IgG detectables desde la segunda semana de infección.
Los anticuerpos contra CHIK son importantes para la eli-
minación del virus.
La IgG persiste durante al menos 21 meses y proba-
blemente durante años, proporcionando así una fuerte
inmunidad antiviral que previene los síntomas clínicos en
caso de una segunda infección. Además de las células T
y B, que están involucradas en la patogénesis del CHIK,
es probable que muchos otros tipos de células desempe-
ñen un papel durante la infección. Los modelos animales
y estudios in vitro han demostrado que el virus infecta
múltiples tipos de células, incluidas las células dendríti-
cas, macrófagos, fibroblastos sinoviales, células endote-
liales y miocitos. El virus infecta los osteoblastos humanos
y causa efectos citopáticos, que podrían contribuir a la
patología de la articulación y la enfermedad crónica.
La mayoría de los estudios sobre la infección aguda
del CHIK se han centrado en la respuesta inmune inna-
ta. No está claro por qué algunos pacientes desarrollan
artritis persistente y el como se desarrollan los síntomas
Figura 2. Fases clínicas que observan en el desarrollo de la enfermedad de chikungunya
Capitulo 052.indd 611
611
crónicos permanecen sin definir. Se han presentado al
menos tres hipótesis para explicar por qué los pacientes
con CHIK desarrollan con frecuencia artritis crónica:
• La persistencia de la infección del virus;
• La persistencia de los ácidos nucleicos virales, que po-
drían desencadenar una inmunopatología persistente;
y
• La activación de la activación persistente inmune en
ciertos individuos después de que el virus haya sido
eliminado.
Por ejemplo, se han detectado proteínas virales en
macrófagos en primates infectados con CHIK mucho
tiempo después de que la infección aguda se resolvió,
lo que sugiere la persistencia del virus. Sin embargo, el
virus nunca se ha cultivado en pacientes después de la
primera semana de infección.
La fase crónica los virus posiblemente en los sitios
de persistencia en laas células satélites, endoteleales,
mononuclearres y macrófagos. En las articulaciones la
inflamación crónica produce una hiperplasia sinovial
extenso, con infiltrados de células y dre desarrolla una
angiogénesis. En estanfase las célualas infiltradas son los
macrófagos, monocitos, célular T CD4+ principalmente.
Manifestaciones clínicas
Los criterios establecidos por la Organización Mundial de
la Salud y los Centros para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos son la base para el diagnóstico y
tratamiento de los casos de CHIK. A diferencia del den-
gue y el zika, como ya fue mencionado, el CHIK tiene el
potencial de producir una proporción muy alta de cua-
dros sintomáticos, estimando que podrían ser mayor al
70% los casos clínicos. La enfermedad de CHIK cursa por
varias fases desde y finalmente una fase crónica. Estas
fases tienen características propias y pueden observarse
en la figura 2.
Después de que un mosquito infectado inocula los
virus la sintomatología es aparente entre 1 a 12 días pos-
teriores con un promedio de 3-7 días. Aparece con fiebre
repentina ≥ 39º C y poliartralgias severas y que postran
a las personas.
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 612 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Tabla 2. Manifestaciones clínicas típicas y atípicas meningoencefalitis. Casi toda esta sintomatología debe
que pueden presentarse en fiebre por chikungunya diferenciarse con dengue. En la tabla 2 se describen las
Órganos Manifestaciones Manifestaciones manifestaciones típicas y atípicas (tabla 2).
y sistemas típicas atípicas Los datos de laboratorio pueden ser importantes
Sistémicas Fiebre y astenia Linfoadenopatía para diferencias dengue y CHIK. La hemoconcentración
Músculo Artralgia artritis, Reumatismo inflamato-
es significativa en dengue y ausente en CHIK; la pla-
esquelético mialgias, edema de rio crónico, destrucción quetopenia o tendencia a la disminución de plaquetas
articulaciones, dolor articular en muy frecuente en dengue y ocasional en CHIK; la
de espalada; poliar-
trlagias persistentes leucopenia inicial es ligeramente mayor en dengue y la
o recurrentes-remi- neutropenia mayor en dengue.
tentes
La viremia puede estar presente unos dos días antes
Piel Rash, eritema Dermatosis ampollosa, del inicio de la sintomatología y desaparece habitual-
hiperpigmentación, esto-
matitis, xerosis mente antes del décimo día. Las IgM tempranas desde
Neurológicos Cefalea Meningoencefalitis, ence-
el cuarto día puede ser detectada para su diagnóstico y
falopatia, convulsiones, las IgG después del sexto día. Esta infromación debe ser
anomalías neurosensoria- considerada para realizar diagnóstico como cultivo de
les, síndrome de Guillain-
Barré, paresia, parálisis, virus o RT PCR dentro de los primeros 5 días de evolución
neuropatía clínica, la IgM a partir del cuarto día e IgG posterior a
Gastrointes- -------- Náuseas, vómito, dolor ab- 8 días.
tinal dominal, anorexia, diarrea Normalmente la enfermedad se autolimita en los
Hematológico Linfopenia, y trombo- Hemorragias primeros 10 días de evolución, pero puede existir sin-
citopenia
tomatología reumática en forma recurrente o continua
Ocular Dolor retro ocular, Neuritis óptica, renitis, por meses e incluso años, tales como poliartralgias, po-
fotosensitividad uveitis
liatritis, tensinovitis y síndrome de Raynaud. La muerte,
Cardiovascular -------- Miocarditis, pericarditis, aunque rara, se presenta más en los mayores de los 65
insuficiencia cardiaca, arrit-
mias, miocardiopatía años de edad.
Hígado -------- Hepatitis fulminazante
Manejo de casos
Pulmonar -------- Fallo respiratorio, neumonía
Aunque se han definido un manejo sintomático para el
Renal -------- Nefritis, fallo renal agudo CHIK, se debe señalar que existen condiciones predis-
https://doi.org/10.1172/JC184417. ponentes que podrían representar complicaciones que
pueden requerir hospitalización. Al igual que en dengue,
Las artralgias con frecuencia son bilaterales y simé- las comorbilidades como dengue, hipertensión arterial,
tricas, involucra múltipes articulaciones principalmente de enfermedades renales y del hígado, así como las enfer-
miembros superiores e inferiores, con edema. Este signo medades cardiovasculares son de relencia tenerlas en
es cardinal en el diagnóstico del CHIK. Puede acompa- cuenta para el tratamiento.
ñarse de cefalea, mialgias, conjuntivitis con enrojecimiento A la fecha no existen vacunas ni antivirales por lo
importante, vómito y naúseas, linfoadenopatías y rash. El que se debe establecer un tratamiento de soporte sinto-
diagnóstico diferencial con dengue es muy importante por- matológico. Se recomiendan los anti-inflamatorios no es-
que coinciden en los mismos sitios, en la estación de lluvias teroides. Debe evitarse la administración de ácido acetil-
se incrementa concomitantemente con los vectores y una salicílico ante el riesgo de que se desarrolle un síndrome
sintomatología inicial difícil de diferenciar. de Reye y por su contraindicación que se ha establecido
La sintomatología y datos de análisis laboratoriales en zonas con dengue.
pueden ser básicos para establecer el diagnóstico dife- Para Las Américas el diagnóstico diferencial reco-
rencial entre CHIK, zika y dengue. Generalmente la fie- mendado es para el dengue, leptospirosis, ricketsiosis,
bre es más elevada y consistente en CHIK como ya se rubeola, algunas áreas con transmisión de malaria, en-
mencionó ≥ a 39º C; las mialgias son más manifiestas terovirus, adenovirus y morbilidad de artritis.
en dengue (> 90%), a diferencia de las artralgias que
predominan de mayor intensidad en CHIK (casi en todos CONTROL DE LOS VECTORES DEL DENGUE,
los casos); el rash suele ser de alrededor del 60% en den- FIEBRE AMARILLA, ZIKA Y CHIKUNGUNYA
gue y CHIK del 80%; el desarrollo de formas severas con El control del dengue y el CHIK puede realizarse con ac-
choque es una complicación ausente en CHIK y frecuente ciones dirigidas al virus, al vector, a sus criaderos y con
en dengue; también las hemorragias son de mayor rele- saneamiento de las viviendas (Figura 3). Dentro de lo
vancia y frecuencia en dengue. factible hasta hoy solo contamos con medidas que po-
Existen alguna sintomatología rara pero que puede siblemente controlan una epidemia pero no la enferme-
presentarse uveiris (importante diferenciarlo con leptos- dad en su totalidad.
pirosis), mielitis, retinitis, hepatitis, nefritis, miocarditis En México, a partir de 1997 se generalizaron los
y manifestaciones del sistema nervioso como parálisis programas contra el dengue independientes de las ac-
de los nervios craneales, síndrome de Guillain-Barre y

Capitulo 052.indd 612 13/06/2023 10:35:46 a. m.

 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
Figura 3. La clave para el control de los vectores del dengue, fiebre amarilla, zika y chikungunya
ciones y criterios contra el paludismo, la organización de
la estrategia educativa y de la participación comunitaria
la cual han adoptado todos los estados, existen clínica de
febriles en más de 70 ciudades, se capacitan a los mé-
dicos sistemáticamente y todos tenemos presente que los
brotes se deben al fracaso de la prevención: a lo limitado
de las medidas de control de vectores y a la poca parti-
cipación comunitaria. Finalmente, la responsabilidad de
mantener el ambiente doméstico sin reisgos para pro-
crear mossquitos vectores, recae sobre la familia, la que
ha estado ausente, quizá debido a paternalismo de las
autoridades tanto educativas, como de desarrollo social
y de salud.
Un defecto recurrente en los programas de control de
los vectores del dengue es que se sustentan más en el vec-
tor que en su impacto sobre la enfermedad. Es decir, se
pone más cuidado en que insecticidas utilizar, la resistencia
a los insecticidas, a los tipos de equipos para la aplicación
de insecticidas, la estrategias de control de los vectores,
en los recusos humanos, materiales y financieros, en lu-
gar de evaluar si lo que se realiza realmente disminuye la
enfermedad. Estudios de seroprevalencia podrían soportar
la eficacia de las medidas de control vectorial además de
proporcionar una base significativa para la eventual intro-
ducción de vacunas contra el dengue.
Una observación importante se obtuvo de la expe-
riencia de Singapur. Durante más de 10 años se redu-
cieron los índices de casas positivas a criaderos de larvas
domésticos alrededor del 1%, lo cual operativamente es
un magnífico resultado de control y se controló también
la transmisión de la enfermedad. Después de 10 años
en estas circunstancias, iniciaron nuevamente los brotes
Capitulo 052.indd 613
613
con un incremento anual sostenido. De las lecciones de
esta experiencia podrían destacar que un control larva-
rio, mas que de los mosquitos adultos es más exitoso y
sostenido, segundo el control de la enfermedad fue una
variable fundamental en la evaluación de impacto, ter-
cero la reaparición de brotes podría estar relacionada
al cambio de hábitos del vector y/o a la acumulación de
población susceptible, de tal forma que con una densi-
dad baja de mosquitos, sería suficiente para producir un
brote relevante. Si el dengue no ha sido controlado, la
pregunta importante que seguiría es ¿el CHIK sera de-
vastador con brotes explosivos en las regiones de infesta-
ción de los Aedes?.
Con las limitaciones de la vacuna quimérica tetrava-
lentes CYD TDV podría resultar adecuada, debido a los
siguientes criterios:
1. La gran cantidad de infecciones asintomáticas previas,
que llega a ser superior al 80% en las áreas endémi-
cas, con una o más infecciones.
2. La importancia que tiene una segunda infección para
el desarrollo de formas severas, siendo la tercera ya
cuarta menos graves.
3. El posible efecto de la vacuna de una eficacia me-
dia, tanto en la inmunidad de rebaño en la población,
como también en comportamiento de los virus del
dengue en el tiempo y espacio (el tiempo de recicla-
do o nuevos serotipos). Unos años produce brotes e
inmuniza a la población susceptible y decrece al con-
sumiese los susceptibles disponibles; cuando aparece
otro DENV la población se encuentra con niveles altos
de anticuerpos específicos y es susceptible a una se-
13/06/2023 10:35:47 a. m.
 614 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
gunda infección que puede sensibilizar a la persona
en un proceso de mejoramiento inmunológico para
desarrollar algunos de los síndromes que llegan a ser
graves.
4. Los pobres resultados de las medidas de control de los
vectores, que no han podido controlar al dengue.
5. La vacuna solo debe administrarse en población ex-
puesta a la transmisión del dengue en que se demues-
tre una seroprevalencia superior al 75% de anticuer-
pos a infecciones anteriores y esto se ha observado
que es en personas de 9 y más años. La vacuna CYD
TDV solo sería útil en caso de administrarse para al-
gunos años, ya que al bloquear la transmisión se re-
ducirán las infecciones primarias y la vacuna podría
inducir casos de dengue severo.
Para la fiebre por el virus del Chikungunya no existen
tampoco medicamentos ni vacuanas en la actualidad, y
su control se basa en los mismos principios que los vec-
tores del dengue.
Algunas de las debilidades más importantes para
el control de infecciones causadas por vectores son la
falta de recursos financieros para mantener actividades
de control, la poca colaboración comunitaria, la falta de
una visión global que corresponda a la magnitud y ca-
racterísticas de estas enfermedades. Un elemento muy
importante en estos momentos debe ser la estimación de
los costos de los programas, costos desde la perspectiva
social y en el impacto costo-beneficio general, que la en-
fermedad produce.
BIBLIOGRAFÍA ZIKA
1. Capasso A, Ompad DC, Vieira DL, Wilder-Smith A, To-
zan Y. Incidence of Guillain-Barré Syndrome (GBS) in Latin
America and the Caribbean before and during the 2015-
2016 Zika virus epidemic: A systematic review and meta-
analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(8):e0007622.
2. Carpio-Orantes LD. Guillain-Barré syndrome, from the
search for Zika to the discovery of asymptomatic campylo-
bacteriosis as a risk factor for neurological syndromes in
Veracruz, Mexico. Brain Circ 2022;8:163-4.
3. Castanha PMS and ETA Marques (2020). Review A Glim-
mer of Hope: Recent Updates and Future Challenges in
Zika Vaccine Development. Viruses 2020; 12: 1371
4. de Oliveira Braga DA, FK de Almeida Barreto, C Nogueira
Paiva, IL Cavalcante Ramalho et al (2021). Seroepidemiolo-
gical survey on chikungunya in endemic zones for arboviru-
ses in Brazil, 2019. Zoonoses Public Health. 2021;00:1–10.
5. Del Carpio-Orantes L, Pola- Ramírez MR, García-Méndez
S, Mata- Miranda MP, Perfecto-Arroyo MA, Solís-Sánchez
I, et al. Agentes causales más frecuentes del síndrome de
Guillain-Barré en un hospital de Veracruz, México. Rev
Neurol 2018; 67: 203-9.
6. do Rosário MS, de Jesus PAP, Farias DS, Novaes MAC,
Francisco MVLO, Santos CS, Moura D, Lima FWdM, Al-
cantara LCJ and de Siqueira IC. Guillain-Barré Syndrome
and Miller Fisher Syndrome in Association With an Arbovi-
ral Outbreak: A Brazilian Case Series. Front. Med. 2022;
9:911175.
Capitulo 052.indd 614
7. Eligio-Garcia L, Crisostomo -Vazquez, Caballero-Garcıa,
Soria-Guerrero, Mendez-Galvan JF, Lopez-Cancino, et al.
(2020) Co-infection of Dengue, Zika and Chikungunya in
a group of pregnant women from Tuxtla Gutierrez, Chia-
pas: Preliminary data. PLoS Negl Trop Dis 2019;14(12):
e0008880.
8. Ferraris P, Yssel H, Missé D. Zika virus infection: an update.
Microbes Infect. 2019;21(8-9):353-360.
9. Fonseca Bagno F, MM Figueiredo, J Villarreal, G de Car-
valho Pereira et al. Undetected Chikungunya virus co-in-
fections in a Brazilian region presenting T hyper-endemic
circulation of Dengue and Zika. J Clin Virol 2019; 113
(2019) 27–30
10. Freitas PSS, Soares GB, Mocelin HJS, Lacerda LCX, Prado
TN, Sales CMM, et al. Síndrome congênita do vírus Zika:
perfil sociodemográfico das mães. Rev Panam Salud Publi-
ca. 2019;43:e24.
11. Giménez-Richarte A, M Ortiz de Salazar, C Arbona, MP
Giménez-Richarte, M Collado, Pedro L. et al (2021). Pre-
valence of chikungunya, dengue and Zika viruses in blood
donors: a systematic literature review and meta-analysis.
Blood Transfus 2022; 20: 267-280
12. Hall V, WL Walker, NP Lindsey, JA Lehman, J Kolsin et al.
Update: Non-congenital zika virus disease case-50 U.S.
States and District of Columbia. Morbidity and Mortality
Weekly Report. 2018;67 (9) March 9
13. Higuera A, Ramírez JD. Molecular epidemiology of den-
gue, yellow fever, Zika and Chikungunya arboviruses: An
update. Acta Trop. 2019;190:99-111.
14. Kindhauser MK, T Allen, V Frank, R Shankar Santhana &
C Dye (2016). Zika: the origin and spread of a mosquito-
borne virus. Bull World Health Organ 2016;94:675–686C
15. Krauer F, Riesen M, Reveiz L, Oladapo OT, Martínez-
VegaR,PorgoTV,etal. Zika Virus Infection as a Cause of Con-
genital Brain Abnormalities and Guillain–Barre Syndrome:
Systematic Review. PLoS Med 2017; 14(1): e1002203.
16. Leonhard SE, Bresani-Salvi CC, Lyra Batista JD, Cunha S,
Jacobs BC, Brito Ferreira ML, et al. Guillain-Barre syndro-
me related to Zika virus infection: A systematic review and
meta- analysis of the clinical and electrophysiological phe-
notype. PLoS Negl Trop Dis 2020;14(4): e0008264.
17. López-Hernández JC, Galnares-Olalde JA, Gutiérrez A, Estra-
da SA, García-Grimshaw M, Vargas-Cañas ES. Síndrome de
Guillain-Barré en México: características clínicas y validación
de los criterios de Brighton. Rev Neurol 2022; 74: 258-64.
18. Luis Del Carpio-Orantes and Jesús Salvador Sánchez-Díaz.
Guillain–Barré Syndrome, Before and After Zika. J Neuros-
ci Rural Pract 2019;10:567–568
19. MacDonald PDM and EW Holden. Zika and public healt:
understanding the epidemiology and information environ-
ment . PEDIATRICS (2017; 141(2):e20172038
20. Morrison AC, Paz-Soldan VA, Vazquez- Prokopec GM,
Lambrechts L, Elson WH, Barrera P, et al. Quantifying he-
terogeneities in arbovirus transmission: Description of the
rationale and methodology for a prospective longitudinal
study of dengue and Zika virus transmission in Iquitos, Peru
(2014–2019). PLoS ONE 2023;18(2): e0273798.
21. Oeser C and S Ladhani. An update on Zika Virus and
Congenital Zika Syndrome. Paediatrics and Child Health
2019;29(1): 34-37
22. Oliveira Evangelista GA, RH Carvalho, G Sant’Ana Mene-
zes, Y Cravalho de Abreu, SI Sardi and G Soares Campos.
13/06/2023 10:35:47 a. m.
 CAP. 52 / ZIKA Y CHIKUNGUNYA
Meningoencephalitis associated with zika and chikungunya
infection. Jpn. J. Infect. Dis 2021;74:584-586
23. Pastrana A, M Albarracín, M Hoffmann, G Deltur-
co et al. Síndrome de Zika congénito en la Argentina:
presentación de dos casos clínicos. Arch Argent Pediatr
2019;117(6):e635-e639 / e635
24. Pedroso C, C Fischer,1 M Feldmann, M Sarno, E Luz, et al.
Cross-Protection of Dengue Virus Infection against Conge-
nital Zika Syndrome, Northeastern Brazil. Emerging Infec-
tious Diseases. 2019;25 (8):1485
25. Queiroz ERdS, Medronho RdA (2022). Overlap between
dengue, Zika and chikungunya hotspots in the city of
Rio de Janeiro. PLoS ONE 17(9): e0273980. https://doi.
org/10.1371/journal. pone.0273980
26. Rabe Carvalho F, T Medeiros, R Artimos de Oliveira Vianna,
G Douglass-Jaimes, P Conrado Guerra Nunes (2019). Si-
multaneous circulation of arboviruses and other congenital
infections in pregnant women in Rio de Janeiro, Brazil. Acta
Tropica Volume 192, April 2019, Pages 49-54
27. Raquel Gardini Sanches Palasio, Patricia Marques Mora-
lejo Bermudi, Fernando Luiz de Lima Macedo, Lidia Maria
Reis Santana, and Francisco Chiaravalloti-Neto (2023).
Zika and Chikungunya in Brazil, 2015–2021: space-time
clusters, co-occurrence, and associated environmental
and socioeconomic factors. https://assets.researchsquare.
com/files/rs-2588174/v1/62911f4147594671fdfc9c9a.
pdf?c=1677824286
28. Rasmussen SA and Denise J. Jamieson (2020). Teratogen
update: Zika virus and pregnancy. Birth Defects Research.
2020;1–11. wileyonlinelibrary.com/journal/bdr2 © 2020
Wiley Periodicals LLC DOI: 10.1002/bdr2.1781
29. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes, DB Miranda-Filho,
EB Brickley, TV Barreto de Araújo, U Ramos Montarroyos,
MRAbtibol-Bernardino, et al (2023). The Lancet Regional
Health - Americas 2023;17: 100395 Published Online 28
November 2022 https://doi.org/10. 1016/j.lana.2022.
100395
30. Roth NM, MR Reynolds, EL Lewis, KR Woodworth, S Go-
dfred-Cato, A Delaney, A Akosa et al (2022). Zika-Asso-
ciated Birth Defects Reported in Pregnancies with Labora-
tory Evidence of Confirmed or Possible Zika Virus Infection
— U.S. Zika Pregnancy and Infant Registry, December 1,
2015–March 31, 2018. Morbidity and Mortality Weekly Re-
port Weekly / Vol. 71 / No. 3 January 21, 2022
31. Secretaría de Salud de México (2022). Casos confirmados
por asociación epidemiológica de Síndrome Congénito
Asociado a Zika, México 2016 – 2021
32. Secretaría de Salud de México (2022). Casos confirmados
por laboratorio de Síndrome Congénito asociado a Zika,
México 2016 – 2021
33. Secretaría de Salud, México (2021). Manual de Procedi-
mientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica
de las Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV).
34. Shamez Ladhani Clarissa Oeser. An update on Zika Vi-
rus and Congenital Zika Syndrome. Pediatrics and Child
Health 2019; 29(1): 34-37
35. Talero-Gutiérrez C, Rivera- Molina A, Pérez-Pavajeau
C, Ossa-Ospina I, Santos-García C, Rojas-Anaya MC,
de-la-Torre A (2018). Zika virus epidemiology: from
Uganda to world pandemic, an update. Epidemiology
and Infection 146, 673–679. https://doi.org/10.1017/
S0950268818000419
Capitulo 052.indd 615
615
36. Weaver SC, C Charlier, N Vasilakis, and M Lecuit (2018).
Zika, Chikungunya, and Other Emerging Vector-Borne Vi-
ral Diseases. Annu Rev Med. 2018 January 29; 69: 395–
408. doi:10.1146/annurev-med-050715-105122
37. WHO (2022). Laboratory testing for zika virus and dengue
virus infections. Interine guidance.
38. WHO. WHO guidelines for the prevention of sexual trans-
mission of zika: executive summary WHO/RHR/19.4
Bibliografía chikungunya
39. Yoon IK, Alera MT, Lago CB, Tac-An IA, Villa D, Fernan-
dez S, Thaisomboonsuk B, Klungthong C, Levy JW, Velasco
JM, Roque VG Jr, Salje H, Macareo LR, Hermann LL, Ni-
salak A, Srikiatkhachorn A (2015).High rate of subclinical
chikungunya virus infection and association of neutralizing
antibody with protection in a prospective cohort in the Phi-
lippines. PLoS Negl Trop Dis. 2015 May 7;9(5):e0003764.
doi: 10.1371/journal.pntd.0003764. PMID: 25951202;
PMCID: PMC4423927.
40. Chioma M. Okeoma Editor (2017). Chikungunya Virus:
Advances in Biology, Pathogenesis, and Treatment. Sprin-
ger Nature. ISBN 978-3-319-42956-4 ISBN 978-3-319-
42958-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-319-42958-8
41. Bartholomeeusen, K., Daniel, M., LaBeaud, D.A. et al.
Chikungunya fever. Nat Rev Dis Primers 9, 17 (2023).
https://doi.org/10.1038/s41572-023-00429-2
42. Mercier, A., Obadia, T., Carraretto, D. et al. (2022). Im-
pact of temperature on dengue and chikungunya transmis-
sion by the mosquito Aedes albopictus. Sci Rep 12, 6973.
https://doi.org/10.1038/s41598-022-10977-4
43. Eligio-Garcia L, Crisostomo -Vazquez, Caballero-Garcıa,
Soria-Guerrero, Mendez-Galvan JF, Lopez-Cancino, et
al. (2020) Co-infection of Dengue, Zika and Chikungun-
ya in a group of pregnant women from Tuxtla Gutierrez,
Chiapas: Preliminary data. 2019. PLoS Negl Trop Dis
14(12): e0008880. https://doi. org/10.1371/journal.
pntd.0008880
44. Weaver SC, C Charlier, N Vasilakis, and M Lecuit (2018).
Zika, Chikungunya, and Other Emerging Vector-Borne Vi-
ral Diseases. Annu Rev Med. 2018 January 29; 69: 395–
408. doi:10.1146/annurev-med-050715-105122
45. EDITORIAL Chikungunya: few months after the attack
Chikungunya: unos meses después del ataque Rev.MVZ
Córdoba 20(1):4393-4395, 2015. ISSN: 0122-0268
46. Secretaría de Salud de México (2022).“Casos Confirmados
de Fiebre Chikungunya”, México, Semana Epidemiológica
52 de 2021
47. Secretaría de Salud de México (2022).“Casos Confirmados
de Fiebre Chikungunya”, México, Semana Epidemiológica
52 de 2022
48. de Lima Cavalcanti, T.Y.V.; Pereira, M.R.; de Paula, S.O.;
Franca, R.F.d.O. A Review on Chikungunya Virus Epidemio-
logy, Pathogenesis and Current Vaccine Development. Vi-
ruses2022,14,969. https:// doi.org/10.3390/v14050969
49. Stelitano D, A Chianese, R Astorri, E Serretiello, C Zannella,
V Folliero, M Galdiero, et al (2019). Chikungunya virus:
Update on molecular biology, epidemiology and current
strategies. Translational Medicine Reports 2019; 3:8156
50. Vouga M, Chiu YC, Pomar L, de Meyer SV, Masmejan S,
Genton B, Musso D, Baud D, Stojanov M. Dengue, Zika
and chikungunya during pregnancy: pre- and post-travel
13/06/2023 10:35:47 a. m.
 616 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
advice and clinical management. J Travel Med. 2019
Dec 23;26(8):taz077. doi: 10.1093/jtm/taz077. PMID:
31616923; PMCID: PMC6927317.
51. Hakim, M.S.; Aman, A.T. Understanding the Biology and
Immune Pathogenesis of Chikungunya Virus Infection for
Diagnostic and Vaccine Development. Viruses2023,15,48.
https://doi.org/ 10.3390/v15010048
52. Hann Chu JJ and S Kim Ang (2016). Chikungunya Virus:
Methods and Protocols. Springer Science+Business Me-
dia New York 2016. Methods in Molecular Biology DOI
10.1007/978-1-4939-3618-2
53. Mapalagamage, M.; Weiskopf, D.; Sette, A.; De Silva, A.D.
Current Understanding of the Role of T Cells in Chikungun-
ya, Dengue and Zika Infections. Viruses 2022, 14, 242.
https://doi.org/10.3390/v14020242
54. Franzco GFO, JM Carr, JR Smith FRANZCO (2018). Emer-
ging infectious uveitis: Chikungunya, dengue, Zika and
Ebola—A review. Clin. Experiment. Ophthalmol. 2018;1–
9. DOI: 10.1111/ceo.13450
55. Heinz Mehlhorn • Jorg Heukelbach Editors (2022). Infec-
tious Tropical Diseases and One Health in Latin America.
Parasitology Research Monographs. Volume 16. “Chapter
2. Luciano Pamplona de Góes Cavalcanti , André Machado
Siqueira , José Alfredo de Sousa Moreira, and André Ricar-
do Ribas Freitas: Chikungunya, pag 19-36.” Springer Na-
ture Switzerland AG 2022 https://doi.org/10.1007/978-3-
03099712-0
56. Weaver SC, C Charlier, N Vasilakis, and M Lecuit (2018).
Zika, Chikungunya, and Other Emerging Vector-Borne Vi-
ral Diseases. Annu Rev Med. 2018 January 29;69: 395–
408. doi:10.1146/annurev-med-050715-105122
57. Raquel Gardini Sanches Palasio, Patricia Marques Mora-
lejo Bermudi, Fernando Luiz de Lima Macedo, Lidia Maria
Reis Santana, and Francisco Chiaravalloti-Neto (2023).
Zika and Chikungunya in Brazil, 2015–2021: space-time
clusters, co-occurrence, and associated environmental
and socioeconomic factors. https://assets.researchsquare.
com/files/rs2588174/v1/62911f4147594671fdfc9c9a.
pdf?c=1677824286
58. Queiroz ERdS, Medronho RdA (2022). Overlap between
dengue, Zika and chikungunya hotspots in the city of
Rio de Janeiro. PLoS ONE 17(9): e0273980.https://doi.
org/10.1371/journal. pone.0273980
59. Higuera A, Ramírez JD. Molecular epidemiology of den-
gue, yellow fever, Zika and Chikungunya arboviruses: An
update. Acta Trop. 2019 Feb;190:99-111. doi: 10.1016/j.
actatropica.2018.11.010. Epub 2018 Nov 13. PMID:
30444971.
Capitulo 052.indd 616
60. Giménez-Richarte A, M Ortiz de Salazar, C Arbona, MP
Giménez-Richarte, M Collado, Pedro L. et al (2021). Preva-
lence of chikungunya, dengue and Zika viruses in blood do-
nors: a systematic literature review and meta-analysis. Blood
Transfus 2022; 20: 267-280 DOI 10.2450/2021.0106-21
61. Phatchani Nakkhara, Virasakdi Chongsuvivatwong and
Suwich Thammapalo (2013). Risk factors for symptomatic
and asymptomatic chikungunya infection. Trans R Soc Trop
Med Hyg 2013; 107:789-796 doi. 10.1093/trstmh/trt083
62. Kim CR, M Counotte, K Bernstein, C Deal, P Mayaud, N
Low, (2018). Investigating the sexual transmission of Zika
virus. www.thelancet.com/lancetgh Vol 6 January 2018
63. Sanyaolu A, O Ayodele, L Likaj, A Marinkovic & Jennifer
Locke (2019). Changing Epidemiology, Treatment, and
Vaccine Update on Chikungunya, Dengue, and Zika Viru-
ses. Current Tropical Medicine Reports (2019) 6:145–159
https://doi.org/10.1007/s40475-019-00181-2
64. Marchi S, CM Trombetta and E Montomoli (2018). Emer-
ging and Re-emerging Arboviral Diseases as a Global
Health Problem. Public Health - Emerging and Re-emer-
ging Issues. Emerging and Re-emerging Arboviral Diseases
as a Global Health Problem http://dx.doi.org/10.5772/
intechopen.77382
65. Adams LE, SW Martin, NP Lindsey, JA Lehman, A Rivera, J
Kolsin et al (2019). Epidemiology of Dengue, Chikungun-
ya, and Zika Virus Disease in U.S. States and Territories,
2017. Am. J. Trop. Med. Hyg., 101(4), 2019, pp. 884–890
doi:10.4269/ajtmh.19-0309
66. Mackenzie, J.S.; Jeggo, M. The One Health Approach—
Why Is It So Important? Trop. Med. Infect. Dis.2019, 4, 88.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed4020088
67. Kumar R, Ahmed S, Parray HA, Das S. Chikungunya and
arthritis: An overview. Travel Med Infect Dis. 2021 Nov-
Dec;44:102168. doi: 10.1016/j.tmaid.2021.102168.
Epub 2021 Sep 23. PMID: 34563686.
68. Silva LA, Dermody TS. Chikungunya virus: epidemiology,
replication, disease mechanisms, and prospective inter-
vention strategies. J Clin Invest. 2017 Mar 1;127(3):737-
749. doi: 10.1172/JCI84417. Epub 2017 Mar 1. PMID:
28248203; PMCID: PMC5330729.
69. Gould E, Pettersson J, Higgs S, Charrel R, de Lamballerie
X. Emerging arboviruses: Why today? One Health. 2017
Jul 1;4:1-13. doi: 10.1016/j.onehlt.2017.06.001. PMID:
28785601; PMCID: PMC5501887.
70. Tan YB, D Chmielewski, M Cheok Yien Law, K Zhang, Y He,
M Chen, Jing Jin, D Luo . (2022)Molecular architecture of
the Chikungunya virus replication complex . Sci. Adv. 8,
eadd2536
13/06/2023 10:35:47 a. m.