Dengue, zika y fiebre amarilla son virus importantes en
nuestro país, porque los tuvimos y el riesgo de una
epidemia sigue latente, todos los días hay casos de
dengue en el país, en el 2011 y 2016 ocurrieron los
últimos brotes de fiebre amarilla, esta ultima puede ser
letal por lo tanto cuando ocurre un brote el instituto
nacional de salud se despliega de forma rápida para
tratar de contener los brotes.
DENGUE
Estos arbovirus se los conoce así porque es una
contracción de lo que son virus transmitidos por
artrópodos, y hace alusión a todos los virus que usan un
mosquito (vector) para ser transmitidos. Este término
también es ecológico, lo define como virus que se
transmite en la naturaleza a través de la transmisión
biológica de un huésped vertebrado o invertebrado que
es susceptible y la presencia de un artrópodo para la
transmisión.
Entonces los reservorios de estos virus los encontramos
en las selvas, sobre todo los micos, los cuales mantienen
un ciclo selvático y por consiguiente una transmisión
ecológica, se interrumpe el ciclo cuando el humano,
interviene en estos ciclos, por búsqueda de recursos
(deforestar, ganadería, minería). Al interrumpirse los
ciclos, las enfermedades pueden salir hacia las ciudades.
Familia de arbovirus:
Bunyaviridae: encefalitis de la crosse, antavirus (este
último, sigue latente en el mundo, mortalidad 60-70%,
siempre hay brotes en África)
Flaviviridae: dengue, fiebre amarilla y zika (este es el
tema de hoy)
Togaviridae: chikunguña, mayaro
Clasificación por síntomas clínicos de los virus:
• Encefalitis: encefalitis de Sanluis, virus del Nilo
occidental, entre otros
• Fiebre y mialgias: dengue, zika
• Artritis y exantemas: chikunguña
• Fiebre hemorrágica: dengue y fiebre amarilla
Estos virus pueden ser transmitidos por mosquitos, otros
por garrapatas y otros en donde no se sabe el vector
implicado, ej. El sarscov 2 (aun no se sabe como hizo el
salto de las especies animales al humano).
De los transmitidos por mosquitos tenemos al dengue,
zika y fiebre amarilla. Las garrapatas son importantes
transmisoras de virus y enfermedades.
Estos virus tienen tanto huéspedes como reservorios que
permiten la circulación en entornos periurbanos o
selváticos de estas enfermedades, estas mismas se
caracterizan por ser zoonóticas, es decir que afectan a los
animales y de los animales saltan hacia la población
humana, por ej. Para los arbovirus tenemos algunas
especies de micos que son reservorios para estos virus,
en Colombia el mico aullador, los a autrus triradiatus
(reservorio de la fiebre amarilla y malaria, en estos el Dr.
Elkin Pataroyo investiga), el aguti, la paca, la capibara,
estos son huéspedes para los virus, la mayoría están en
Colombia, lo que implica que mientras tengamos el
mosquito, el virus y estos reservorios, erradicar estas
enfermedades es casi imposible, debido a que también
habría que eliminar a los huéspedes, desde el punto de
vista ecológico y biológico eso no es posible. Por tanto,
siempre estarán latentes estas enfermedades como
reservorios.
Nosotros los humanos somos la población mas grande de
reservorios para todo este tipo de virus.
Cuando ocurren brotes de enf. Como la fiebre amarilla,
los hallazgos de cadáveres de estos micos, es una
evidencia indirecta de que el virus circula en estos
entornos selváticos. Entonces cuando ocurre un brote,
por ej. En la cierra nevada 2011 2009, los biólogos
encontraron cadáveres de micos, fallecidos por estas
enfermedades. En algunas tribus africanas, salen a la
selva, encuentran el mico muerto, piensan que es un
regalo divino, se lo llevan y por tanto llevan huéspedes
portadores de los virus.
Ciclo de la transmisión de estos virus en el entorno
selvático
Tenemos el
mosquito que es
el vector (Aedes
aegypty por ej.),
también están los
mamíferos que
actúan
reservorios, que
son los micos,
este ciclo se puede mantener “cerrado” en la selva,
¿cuándo se interrumpe los ciclos? Cuando los humanos,
por las características mencionadas anteriormente
invaden estas zonas selváticas. Por otro lado, los
crecimientos de las ciudades hacia la periferia, hacia la
frontera selvática, va a poner en contacto la región
periurbana con la zona selvática y estos reservorios junto
con el vector y ahora un nuevo huésped que seria el
humano, provocaran que este ciclo migre hacia las zonas
periurbanas, aquí en Colombia, Bucaramanga tiene ese
problema, es una ciudad que esta creciendo mucho y ya
entro en contacto con la zona selvática.
Los vectores en este caso son artrópodos (mosquitos)
que transmiten virus de un vertebrado a otro a través de
la picadura, siempre y cuando este infectado, la infección
biológica se da durante la ingestión de sangre viremica y
la eyección de la saliva que hace el mosquito durante la
alimentación con sangre, dentro del mosquito hay una
replicación del virus, este mosquito infectado pica a un
nuevo huésped susceptible y transmite horizontalmente
la infección.
Vectores: mosquitos, garrapatas, pulgas, piojos, entre
otros…
El Aedes es importante en la salud publica porque puede
transmitir múltiples virus, como son dengue, zika,
chikunguña, mayaro y fiebre amarilla. Este tiene las
rodillas blancas y coloraciones plateadas en el tórax,
estas características nos permiten diferenciarlo de otros
tipos de mosquitos. En Cali hay bastantes mosquitos
Aedes.
Vectores importantes en las enfermedades:
A. Aegypty (vector primario): dengue, zika,
chikunguña
A. Albopictus: dengue
Entre estos hay competencia entre las zonas en donde
circulan, desplazando a la especie rival a otra zona
diferente.
A. Poliniensis
A. Mediovitattus
A. nivalis
De 6708 mosquitos recolectados, el 96% correspondía a
A. aegypty, el resto correspondió a Albopictus. En un
estudio realizado en Medellín, se encontró que los
mosquitos infectados hembras pueden transmitir
verticalmente el virus a su decendencia, es decir a sus
huevos. Esto significa que, aunque matemos a los
mosquitos vivos, los huevos saldrán infectados. El 39% de
las hembras Aedes estaban infectadas con este tipo de
virus. Los mosquitos macho también están siendo
infectados con el virus dengue, esto confirma la
transmisión vertical del mosquito madre a los huevos
que depositan. El macho es importante como marcador
biológico y epidemiológico, ya que si hay mosquitos
machos infectados, la camada de huevos de donde el
salió también estará infectada. Sin embargo, los machos
no pican así que no transmiten.
Existen 4 serotipos del virus de dengue, 1 2 3 y 4, cada
persona se puede infectar con los 4 serotipos y tener 4
veces dengue, en un estudio se evidencio que el serotipo
1 fue más frecuente en infección, tanto en el 2016 como
en el 2017, pero también tenemos el serotipo 2 en
menos frecuencia y el 3. El serotipo 4 parece que, si está
en Colombia en la naturaleza, pero no se reporta en
casos.
Estos mosquitos como el aedes aegypty, tienen
características que lo hacen el vector ideal o primario:
1. Antropofilia: prefieren ingerir sangre humana
que la de otro animal, por ej. Si hay una vaca y
un humano, prefieren picar al humano que, a la
vaca, hay otros mosquitos que prefieren la vaca.
2. Antropofagia: el mosquito si ve la oportunidad
entra a la vivienda a picar y se queda dentro de
la vivienda reposando de manera endofilica.
3. Tiende a hacer picaduras diurnas, al atardecer o
amanecer, esto es problema porque en estas
horas la mayoría de la gente está activa y
desprotegida.
4. Puede picar aprox. Cada 3 días
El Aedes Albopictus:
1. Zoofagico: le gusta picar más a los animales
2. Solo descansa fuera de los domicilios
En Colombia tenemos dengue todo el año, cuando hay
picos, son epidemias de dengue. La representación de
una casa en una zona caliente ambientalmente es con
ventanas abiertas, lo que facilita la entrada del mosquito,
además de las matas donde el mosquito puede
descansar, recipientes de agua. Estos son factores de
riesgo. En cambio, en una casa con mejor infraestructura,
con ventanas de cristal, mejor sistema de
almacenamiento de agua, puertas cubiertas, son factores
protectores para evitar las infecciones. Lo que significa
que la condición socioeconómica también afecta esta
transmisión.
El uso de mosquiteros en estas zonas es una obligación
tenerla, para evitar la transmisión de enfermedades y
evitar las picaduras, el problema es que no se utilizan
adecuadamente, ya que dicen que aumenta la sensación
de calor utilizar uno de estos. Otras familias que no
tienen la adecuada educación utilizan los mosquiteros
para pescar o como corral para gallinas.
El dengue también se puede transmitir por otras formas
que no sean la picadura del vector, como la transmisión
vertical de madre a hijo, otras nosocomiales, como
pincharse el dedo con agujas infectadas, o transfusional,
o trasplante de medula ósea u otros órganos.
En la epidemia del 2016 del zika, se identificó que el virus
podía ser transmitido de forma sexual. Las personas que
viajan a las zonas endémicas se infectan, y al volver,
infectan a sus parejas a través de las relaciones sexuales.
Los factores asociados con la aparición de infecciones
por arbovirus:
• Cambios genéticos como: el virus dengue que
hay 4 serotipos
• Cambio climático también influye en esta
transmisión
• El uso descontrolado de insecticidas, ya que se
vuelven resistentes
• Alteración del equilibrio de los ecosistemas
naturales
• Expansión geográfica de mosquitos vectores
(mas que todo por el crecimiento de las
ciudades)
• Falta de control efectivo de los mosquitos.
Normalmente durante las epidemias los alcaldes para
reforzar su campaña regalan mosquiteros e insecticidas
y luego de que esta pasa, dejan de hacerlo, lo que implica
dificultad en el control de la infección.
En Nariño los casos reportados, son por el serotipo 1, no
quiere decir que no haya tipo 2 o 3, pero este serotipo 1
circula mas que los otros, aunque los otros pueden
reaparecer en cualquier momento.
Esto es importante porque cuando a mi me da dengue
por el serotipo 1 puedo generar inmunidad por un corto
periodo de tiempo, pero solo para ese serotipo, aun se
puede infectar de los demás serotipos. No hay
inmunidad cruzada.
390 millones de infecciones ocurren cada año por el
dengue, esta mas el zika son las 2 enfermedades
transmitidas por vectores que mas casos ocasionan a
nivel mundial. 96 millones tienen síntomas, 3 mil 900
millones de personas están en riesgo de infección como
nosotros.
Del 2000 al 2019, hubo un aumento de 2.4 millones de
casos y 5 millones de casos, puede ser por 2 causas, una
que se mejoró el reporte de casos en estos años y otra es
que hoy en día, el diagnostico de dengue es más fácil.
El 70% de la carga mundial de dengue está en Asia.
Hay 294 millones de casos asintomáticos, me pica el
virus, pero soy asintomático, no desarrolle infección, 96
millones si desarrollan el dengue, de estos un porcentaje
desarrolla fiebre hemorrágica por dengue, con signos de
alarma que son los casos que más nos preocupan.
En todo el canal tropical hay muchos casos de dengue.
En el 2021 hubo 53 mil casos en Colombia, lo que significa
que es muy común. Prácticamente todo el territorio es
endémico para dengue, incluyendo nuestro territorio, sin
embargo, a nivel departamental, Cartagena, Cali,
Barranquilla, Atlántico, Norte de Santander y Valle del
Cauca, de mayor a menor, son los que mas casos
presentan.
De estos 53 mil casos de dengue, los importantes son los
que pueden desarrollar un dengue grave (que
corresponden al 2%), de igual forma los pacientes que
desarrollan dengue con signos de alarma, también hay
que tratarlos con el fin de evitar que lleguen a dengue
grave, el otro porcentaje de paciente que les da dengue
asintomático, son importantes desde el punto de vista
epidemiológico porque son fuentes de infección.
En Nariño tuvimos brote de dengue y actualmente hay
algunos municipios en los que hay brotes de dengue,
estos brotes estas correlacionados con la epidemia, es
decir si yo tengo controlado mis casos, pero en algún
momento hay un pico, existe una epidemia, el problema
es cuando esto ocurre en todo el país, ya que colapsa los
sistemas de salud. En Nariño hubo 675 casos de los
cuales 5 fueron casos de dengue grave y 1 muerte.
El dengue es una carga económica para el individuo y
para los gobiernos, estos gastan grandes cantidades en
prevenir los brotes de dengue, toldillos, insecticidas,
drenajes y educación, la OMS también destina dinero a
los países para controlar estas enfermedades
transmitidas por vectores. El costo de la enfermedad
para las Américas, fue de 2.1 millones de dólares por año.
Hay que tener medidas constantes a lo largo del tiempo.
El dengue también esta relacionado con los cambios
demográficos, los desplazamientos, la falta de trabajo,
implica que las personas lleven el dengue a otras zonas,
esto se ve más en la malaria con los emigrantes de África.
En cuanto a la dinámica de transmisión que existe hay
que ver la relación que hay entre los mosquitos, las
personas, los virus y los factores ambientales. Estos son
los factores que influyen en la transmisión del dengue.
Dengue: flaviviridae, es un virus de RNA de cadena
positiva, posee una cápside viral y entre las diferentes
proteínas estructurales que tiene su membrana, está la
proteína E y PRNM, sabemos que existen 4 serotipos que
circulan en el mundo, y que la infección solo nos genera
inmunidad por 2 a 3 meses y solo del mismo serotipo,
esto implica que posteriormente podre volverme a
infectar, y otro problema es que esta inmunidad, es un
obstáculo para el desarrollo de vacunas efectivas.
Estos 4 serotipos son genéticamente diversos, la
identidad compartida a nivel de aminoácidos entre los
serotipos es mas o menos del 60 al 75%, si yo tengo más
del 50% de cambio en las bases, se habla de una especia
nueva, pero si ese cambio es menor, aparecen los
serotipos o clones. Estos serotipos solo tienen el 3% de
diferencia a nivel de los aminoácidos.
Ciclo del virus del dengue
Acá podemos observar la secuencia genética del virus
(5UTR), lo que quiere que observemos es que aquí se ve
la proteína NS1, la secuencia que codifica para esa
proteína es importante, porque en los hospitales se pide
detección de la proteína NS1, las otras NS2A, NS2B,
NS4B, no nos interesan conocerlas al momento.
El virus puede entrar a una célula huésped por 3 vías
diferentes, 1 a través de receptores propios del
hospedero que ya conocía, 2 a través de los receptores
de Szinc y 3 a través de la unión del receptor FC donde
puede haber un reconocimiento por anticuerpos. Este es
el proceso normal que ocurre por el virus y la respuesta
del sistema inmune innato, va hacer que trate de ser
fagocitado.
Una vez ingresa el virus hace su des encapsulación o
liberación de material genético, y para esto el necesita
una vesícula endosomal rica en acido. Una vez que esto
ocurre, en el citosol celular, el virus empieza a replicarse
con ayuda de los ribosomas para hacer la traducción a
proteínas.
El proceso de ensamblaje de estos virus ocurre en parte
a nivel del retículo endoplasmático, aquí suceden 2
fenómenos, una es que el virus sale libremente de la
célula e infecta otra célula, y el otro es que, de aquí, se
liberan proteínas que pueden tener 2 destinos, una se
anclan a la membrana gracias al colesterol de la misma o
son liberadas al medio extracelular, estas proteínas son
las NS1, estas como lo menciono, son las que se piden
para el diagnostico con la prueba paraNS1. Esta proteína
es importante para el virus porque le ayuda a la
maduración y transporte del RNA mensajero.
Una vez que el mosco pica y esta infectado, el inocula el
virus en la piel, a nivel de la piel, hay una respuesta
inmune, en esta primera infección, es reconocido por las
células dendríticas o mastocitos y algún macrófago y se
desarrolla una respuesta inmune primaria, si el virus es
reconocido por las células mastocito, esta se degranula y
cada granulo contiene citoquinas como INF-A, FNT,
quimioquinas como CSL5, IL12, entre otras… esto
provoca la reclutacion de más células al sitio de infección
para tratar de controlarlo. Pero el virus aprovecha las
células para intentar propagarse y seguir infectando más
células.
En este escenario la célula dendrítica fagocita el virus,
trata de matarlo y recluta citocinas como linfocitos CD8,
CD4, células NK, también se diferencian en monocitos,
que junto con las células T CD8 mencionadas, tratan de
controlar la infección viral primaria.
Cuando hay activación y reclutamiento de las células
CD8, estas reconocen el virus, liberan citoquinas, y le
inducen la apoptosis al virus y se muere, esto explica
porque algunos pacientes no desarrollan síntomas.
Pero si el control de la infección no resulta, las células
dendríticas cargadas con el virus, gracias el receptor CR7
y CRS21, va a poder migrar por los vasos linfáticos y
alcanza el nódulo linfático. Cuando la célula dendrítica de
otras células migra al nódulo, aparecen las células T CD4,
las cuales tienen una inclinación mas hacia una respuesta
TH2 que van a tratar de controlar esta infección, que es
la respuesta adaptativa, mas sofisticada y efectiva para
controlar la infección. Puede ser que controlo la infección
y no desarrollo síntomas, o las células dendríticas
cargadas siguen infectando otras células a través de los
nódulos linfoides.
Y se produce la diseminación sistémica, y aquí empieza a
ocurrir la sintomatología.
La TH2 es igual de protectora que la respuesta TH1 en los
virus.
Si es la primera vez que me infecto con dengue, al día 2
antes de que aparezcan síntomas, ya tenemos una
viremia en mi sistema circulatorio, es decir que mi
sistema inmune no logro detener la infección, cuando la
curva alcanza la máxima altura, aparece la fiebre, luego
la viremia va disminuyendo al día 7 post infección. La
permeabilidad vascular empieza a aumentar
correlacionada con la viremia y fiebre, empieza a ocurrir
una respuesta por la IgM y escasamente después de unos
días IgG, cuando la viremia empieza a bajar, el sistema
inmune empieza a aumentar. Cuando el paciente esta
mejorando la fiebre, esta entrando a una fase de shock,
aquí hay una pequeña ventana, en donde toca estar muy
atentos, porque o se choquea o se mejora.
Si ya le ha dado dengue hace 6 meses y lo vuelve a picar
la mosca, el paciente ya tenía unas células T de memoria
de la infección primaria, por consiguiente, la respuesta
de estas células T es temprana, debido a que ya conocen
el virus. En este caso la viremia es mucho mas corta que
en una primo infección, y la respuesta de la IgM es más
temprana. El resto es igual, también puede desarrollar
shock cuando la fiebre está mejorando. También habrá
daño a nivel de la microvasculatura.
Tener dengue segunda vez es mas grave, debido a la
respuesta inmunológica.
La fisiopatología del dengue, es el daño microvascular
con permeabilidad aumentada, por lo que hay grandes
extravasaciones de liquido del Intravascular al
extravascular, el tto por consiguiente sería una
reanimación con líquidos.
El riesgo de dengue grave es mayor en pacientes con
infección secundaria por cualquier serotipo de dengue.
Si me infecto con el mismo serotipo puede suceder que
la respuesta inmune sea buena y elimine la infección,
pero también puede dar síntomas, aunque no tan severo.
Pero si es por otro serotipo, al ser reconocido el virus
fácilmente, las células fagocitan más fácil el virus, esto es
mejor para el virus ya que puede propagarse más rápido,
y por consiguiente hay una respuesta inmune mucho más
exagerada. Otro fenómeno es que, por estos mismos
anticuerpos de una infección pasada, la célula mastocita
los va a reconocer a los virus, de una forma más fácil y
esto incrementa la degranulacion de la célula mastocita
liberando citocinas, proteasas, etc. Otro fenómeno es
que la célula dendrítica, mata más fácilmente al virus,
pero este reconocimiento, también lleva a una gran
liberación de citocinas y gránulos.
Toda esta liberación conjunta de citocinas, genera como
resultado final, una tormenta de citocinas,
desencadenando una gran respuesta inmunitaria, siendo
esto la causa de lesión al cuerpo mas que el mismo virus,
lo que implica que no sea tan factible tener tto para el
virus. Solo con corticoides en algunos casos para
disminuir la inflamación.
Fisiopatología:
Fase febril: aumento de la temperatura, pte consulta por
fiebre y malestar general. Puede ocurrir que estos
pacientes se deshidraten, esto se debe a la rta inmune
que afecta las células endoteliales, especialmente la
glucocálix y la apoptosis que genera la rta inmune, estas
células endoteliales mueren, generando una
extravasación del espacio intravascular al espacio
vascular.
En esta fase la viremia está en su máxima expresión.
Al día 3 la fiebre disminuye y cuando llega a nivel de la
normalidad empieza a la fase siguiente
Fase crítica: disminuye la temperatura, sigue
deshidratado, puede haber daño de órganos, y el
hematocrito aumenta, por la misma extravasación, en
estos pacientes es importante tomar curva térmica y
control de hto, si ese se eleva el paciente se va a
choquear, las plaquetas disminuyen, también hay
elevación de inmunoglobulinas, por consiguiente,
podemos pedir anticuerpos o detección de NS1 para
confirmar dx.
Hay que evitar que el pte entre en shock
Si entra en shock hay 2 posibilidades, que se muera o que
se mejore, si mejora entra a la fase de recuperación.
Fase de recuperación: aquí empieza la reabsorción de los
líquidos, lesiones exantemáticas, nivel de plaquetas
aumenta y hto mejora. Los pacientes pueden
recuperarse rápidamente o quedar con secuelas por
largo tiempo.
Datos clínicos según la fase: • Dolor abdominal intenso o a la palpación del
mismo
Fase febril: deshidratación, fiebre alta, trastornos
• Vomito persistente (3 episodios en 4 horas o 4
neurológicos (convulsiones)
episodios en 6 horas)
Fase crítica: shock, extravasación plasmática, • Ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico
hemorragias graves, compromiso grave de órganos (en • Letargo o disminución nivel de conciencia o
especial cerebro, riñones y corazón). irritable en los niños
• Hipotensión postural (lipotimias)
Fase recuperación: hipervolemia (por la reanimación con
• Crecimiento del hígado mayor a 2 cm por encima
líquidos excesivo que puede llevar a una falla cardiaca
del reborde costal
aguda y edema pulmonar)
• Aumento progresivo del HTO (solo este necesita
Diagnostico: examen)
Pte que consulte por fiebre de hasta 7 días y no se Si los encuentra, prepararse para tratar shock
encuentra el origen y dos o más signos:
Dengue grave: todo caso con dengue que tiene 1 o más
• Cefalea de estos parámetros:
• Dolor retro ocular
• Pulso débil o indetectable
• Dolor muscular
• Aumento FC
• Dolor articular
• Miembros fríos
• Postración
• Llenado capilar prolongado
• Exantema
• Presión de pulso menor a 20 mmHg (diferencia
• Que proceda o haya viajado a una zona
entre PS y PD)
endémica de dengue (últimos 14 dias)
• Hipotensión (solo en fase tardía, no confiarse de
Se debe haber descartado otro foco infeccioso, si o sí. esta)
• Dificultad respiratoria
Tipos de dengue:
• Sangrado grave
Dengue sin signos de alarma: persona que vive o ha • Hematemesis
viajado a zona endémica, presenta fiebre 2 a 7 días • Metrorragia voluminosa en mujeres
después, y 2 o mas de los signos anteriormente • Sangrados del SNC
mencionados y náuseas, vómitos, petequias o la prueba • Compromiso de órganos con laboratorios (por ej.
de torniquete positivo, leucopenia Función hepática alterada)
Prueba torniquete: prueba obligatoria, toma al paciente Como saber si la paciente esta shockeado:
con sospecha de dengue, le pone el manguito y mide la
presión arterial, luego mide la PAM, luego se le explica al • Presión de pulso <20 mmHG o pulso rápido o
paciente que se lo va a dejar con el manguito insuflado débil + 2 signos de estos:
por 5 min, pero esta insuflación se hace hasta la PAM, a. Extremidades frías
previamente en el brazo le dibuja al paciente un cuadro b. Llenado capilar >2 segundos
de 2.5cm por 2.5 cm, por ej. El paciente tenía 70 mmHg c. Piel moteada
de PAM, coge el esfingomanómetro y lo infla hasta 70 Datos adicionales importantes:
mmHg, espera los 5 min y cuando termine revisa el
cuadrado dibujado, contando el número de petequias en Si el paciente con dengue con signos de alarma, al 3er
el mismo, si son más de 20 petequias, es positiva, no día, no mejora, toca estar pendiente del estado
descarta, ni confirma, solo apoya el diagnostico, si es un hemodinámico del paciente, es decir los signos de
niño son 10 o más petequias. alarma, pero si hay mejoría se lo manda a la casa con
signos de alarma.
Dengue con signos de alarma: pte con dengue, que se
encuentre cerca a la caída de la fiebre, tener en cuenta El paciente con mas riesgo de dengue grave, son aquellos
estos signos de alarma: que consultan tardíamente, ya llega mal a la consulta, o
cuando se administra volúmenes inadecuadamente de
cristaloides, mal seguimiento por parte del personal de
salud.
El dolor abdominal, se produce por el atrapamiento de
liquido en las cavidades perirrenales, que provoca
irritación de los plexos nerviosos de la zona, generando
dolor irradiado a la zona epigástrica. Este signo de dolor
abdominal tiene un valor del 90% de que el pte ya este
con derrame pleural o derrame peritoneal.
La trombocitopenia, ocurre porque los anticuerpos del
dengue se unen a las plaquetas, y las células de la
inmunidad, los reconocen como el virus y las dañan.
Puede ser una trombocitopenia moderada < 100 mil o
severa < 10 mil. Este es un marcador negativo de la
evolución del paciente.
De acuerdo a la evidencia No administrar AINES
(aspirina/ibuprofeno/diclofenaco) en estos pacientes,
mucho menos IM. Por el sangrado.
Manejo de estos pacientes en primer nivel
1. reconocer que el paciente tiene dengue,
notificar al sistema de salud publica con el
llenado de la ficha.
2. ver si el paciente tiene dengue con signos de
alarma
3. iniciar hidratación por vía oral en el primer
contacto
4. detectar signos tempranos de extravasación
En la fase crítica solo hidratación intravenosa.
El dengue no tiene un Tto especifico así que toca medidas
de soporte
Detectamos al pte con signos de alarma y hay que definir
si se inicia hidratación IV, se deja en observación y
evaluar la gravedad para remitirlo porque se puede
complicar
Siempre hacer control de signos vitales incluyendo la
diuresis del pte para que con eso se pueda monitorizar y
estemos alerta a un deterioro clínico (riesgo de shock y
sangrado grave)
Es necesario hacer una buena historia clínica, preguntar
síntomas, antecedentes, epidemiologia. Examen físico
completo. Realizar pruebas de laboratorio si las tienen
ParaNS1 y anticuerpos (después de los 7 días ya no se
pide NS1), esta NS1 tampoco determina serotipos, una
prueba negativa no descarta dengue.
Tratamiento
Grupo A:
pacientes ambulatorios: tolera vía oral, orina
adecuadamente (1 vez cada 6 horas), sin signos de
alarma.
Mandar a la casa, explicar signos de alarma para que
vuelva inmediatamente si los tiene y hacer control con
hemograma cada 48 horas para vigilar hto, plaquetas y
leucocitos, si estos últimos empiezan a bajar pte puede
entrar en shock, control cada 24 horas, y cuando la fiebre
baje buscar signos de alarma.
• Reposo en cama
• uso mosquitero
• alimentación adecuada
• líquidos orales mas de 5 vasos de 250 ml al día,
si es niño lactancia materna o jugos naturales
• Darles soluciones de suero oral y explicarle como
prepáralas, si no tienen, agua de arroz, y si no
agua de cebada, sino solo agua.
• Acetaminofén
Grupo B1:
Paciente: dengue sin signos de alarma + afección
relacionada a un signo de alarma que son:
• Mujeres embarazadas
• Niños menores a un año
• Ancianos
• Ptes con enf. Renal
• Pte que vive solo o lejos o pobreza extrema
Valorar hospitalización, lactato de Ringer o SSN, no usar
dextrosa, siempre evaluar signos vitales, laboratorios,
curva térmica, diuresis y signos de alarma.
Si no lo puede manejar remita
Grupo B2:
Paciente: dengue con signos de alarma
• Prevenir el shock
• Hospitalizar
• pedir hemograma completo
• hidratación con lactato de Ringer preferible que
SSN, a 10 ml/ kg en la primera hora y control de
signos vitales. Sí hay mejoría clínica con diuresis
> 1 ml /kg por hora, puede usar líquidos de 5
ml/kg 2 a 4 horas
 • Revalorar pte con hto

Salida: si tolera vía oral por 24 horas y hay mejoría de

signos vitales y hto (control a las 12 y 24 horas)

Si pte dice que se tiene que ir, hacer firmar

consentimiento informado

Si por el contrario hay deterioro de signos vitales, hto

aumenta después de haber utilizado líquidos, toca
manejarlo como dengue grave.

Si no lo puede manejar remita

Grupo C

Paciente: pte shockeado (2 nivel hacia arriba)

• Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 20 a 30 min, bolo

• Si mejor bajar a 10 ml/kg por 1 a 2 horas
• Controlar hto y ver mejoría clínica, si mejora
bajar de 10 a 5 ml/kg
• Si no mejora utilizar un segundo bolo 15 a 30
ml/kg por el mismo tiempo
• Y si no mejora utilizar una 3ra carga de 20 ml/ kg
• Si con eso no mejora, utilizar un coloide
• Si no mejora, hacer soporte inotrópico, e ingreso
a UCI.

No hay vacunas eficaces para prevenir el dengue