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MEDCLI-4511; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
La crisis de los opioides
The opioid crisis
Daniel Fuster ∗ y Robert Muga
Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
El uso de opioides para el tratamiento del dolor crónico es una
práctica cada vez más habitual en nuestro medio1 y se ha venido a
considerar un estándar de calidad en la atención del paciente con
dolor crónico. El dolor es uno de los principales motivos de consulta
en el ámbito de la Medicina Interna, pero también en la atención
primaria y la especializada, ya que un 17% de la población gene-
ral española sufre dolor crónico2 y la prevalencia aumenta con la
edad3 .
En nuestro medio, el uso de opioides sigue siendo menor que en
otros países, como Canadá o Estados Unidos4 , donde su aumento
ha sido exponencial. Esto ha ido en paralelo a un aumento de la
prevalencia del trastorno por uso de opioides5 y al de muertes
por sobredosis, que alcanza proporciones epidémicas en Estados
Unidos6 y provoca que la esperanza de vida disminuya en algunos
grupos de población, sobre todo en varones de raza blanca7 . Estas
muertes, que han llegado a 60.000 al año, se producen mayoritaria-
mente en adultos jóvenes que han pasado del consumo de opioides
de prescripción (oxicodona, hidrocodona, entre otros) al de heroína
o fentanilo intravenoso6,8 . Además, un número no despreciable de
sobredosis ocurre en personas de mediana edad (mayoritariamente
mujeres) portadoras de dolor crónico y que reciben otros fármacos
depresores del sistema nervioso6 .
En el momento actual, la mortalidad atribuible a las sobredosis
de mórficos en Estados Unidos duplica la mortalidad atribuible a
la infección por el VIH en 1993, momento de mayor impacto de la
infección en aquel país en la época previa al tratamiento antirre-
troviral de gran eficacia6 .
Los principales responsables políticos y sanitarios de Estados
Unidos han clasificado la crisis del trastorno por uso de opioides
como una emergencia nacional, y los Institutos Nacionales de Salud
(NIH), que son el principal financiador público de investigación
biomédica, están dedicando una importante suma de dinero para
combatir el problema9 .
Esta suerte de tormenta perfecta tiene su origen en diversos
hechos ocurridos en los últimos 20 años. Entre 2001 y 2012, la
prescripción de opioides se disparó un 270% en Estados Unidos;
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: dfuster.germanstrias@gencat.cat (D. Fuster).
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.04.011
0025-7753/© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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en 2005, diez millones de norteamericanos tomaban opioides10 .
Entre los determinantes principales de generalizar la prescripción
de opioides está la categorización del dolor como la quinta cons-
tante vital por parte de la Asociación Médica Americana en el año
2000, lo que provocó que la detección del dolor crónico aumen-
tase, incluso en pacientes en los que el dolor no era el motivo
principal de consulta11 . Con todo ello, el uso de opioides aumentó,
especialmente como tratamiento para el dolor en pacientes no
oncológicos12 .
Entre las causas de este aumento y más allá de la presión de la
industria farmacéutica y de las asociaciones de pacientes, encontra-
mos también el miedo a los efectos secundarios que podía provocar
el uso de antiinflamatorios no esteroideos10 y la noción, fundada en
una evidencia científica poco sólida, de que si los opioides se usa-
ban para mitigar el dolor no provocaban dependencia13 . Se añadió,
además, la dificultad que el complicado sistema de salud nortea-
mericano tiene para financiar tratamientos rehabilitadores14 .
Aunque menos prevalente que su uso para dolor crónico, es
importante señalar que en Estados Unidos se suelen prescribir
opioides para dolor agudo en problemas de salud relativamente
menores, como extracción de cordales, herniorrafia inguinal o lesio-
nes deportivas. Con ello, un número de pacientes queda expuesto
a los mórficos y a sus potenciales efectos indeseables, que pueden
desembocar en un trastorno por uso de opioides con tan solo pocas
semanas de tratamiento continuado15 .
La situación en Europa occidental, y en España en particu-
lar, no parece tan alarmante. Si bien el consumo de opioides de
prescripción se ha incrementado en los últimos años1 , no se ha
detectado, de momento, un aumento brusco de las complicaciones
del uso de opiáceos por vía intravenosa, como sobredosis, infeccio-
nes de transmisión parenteral (VIH, hepatitis víricas), abscesos de
partes blandas o endocarditis bacterianas.
El incremento del consumo de opioides en España ha llegado
a ser noticia en medios de comunicación generalistas. De hecho,
la Agencia Española del Medicamento indica que el consumo
de opiáceos contra el dolor ha pasado de 7,25 dosis diarias por
1.000 habitantes y día (DHD) en 2006 a 13,31 DHD en 20161 . En
Cataluña, el consumo de opioides ha crecido un 66% en los últimos
años16 . Estos datos probablemente infraestiman el consumo real,
ya que incluyen únicamente los fármacos dispensados con cargo al
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sistema nacional de salud, y no se contempla el ámbito de la medi-
cina privada ni el uso hospitalario.
Curiosamente, en el periodo estudiado la oferta de opioides se ha
mantenido estable en cuanto a nuevos principios activos, pero se
han comercializado nuevas formulaciones de fentanilo y ha aumen-
tado el número de presentaciones de hidromorfona, oxicodona y
buprenorfina. Los principios activos más empleados son el tramadol
(62,2%), el fentanilo (17,5%) y la buprenorfina (6,9%)1 .
En cuanto al consumo inapropiado de opioides, esto es, el no
vinculado a una receta médica, España es líder según una encuesta
realizada a 22.000 personas, de 12 a 49 años, en cinco países euro-
peos (Dinamarca, Alemania, Reino Unido, España y Suecia)17 , con
una prevalencia del consumo en el último año del 6,8% (sobre todo
tramadol y codeína) y del 18,3% en alguna ocasión17 . Según el
mismo estudio, España es también líder en consumo inapropiado
de benzodiacepinas; es bien conocido que el uso concomitante de
opiáceos y benzodiacepinas incrementa el riesgo de sobredosis17 .
Para explicar que la situación en cuanto al mal uso de opioides en
España y Europa esté más controlada, se postula que gran parte de
los opiáceos de mayor potencia son prescritos en forma de parche
transdérmico, lo que dificulta un mal uso de los mismos. Por otro
lado, el mayor arraigo de las políticas de minimización de daños
(intercambio de jeringas, salas de venopunción) y de los programas
de tratamiento con metadona, buprenorfina y/o heroína en Europa
puede tener también un efecto protector en cuanto a la ocurrencia
de sobredosis18 .
El uso de los opioides en el tratamiento del dolor oncológico
moderado o grave está ampliamente aceptado, sobre todo si la
esperanza de vida del paciente es corta. El paradigma utilizado en
el tratamiento del dolor crónico oncológico se ha extrapolado al
dolor crónico no oncológico, aunque con una evidencia científica
en cuanto a eficacia y seguridad mucho menos sólida19 . Por ello, es
necesario evaluar de forma escrupulosa el riesgo y el beneficio del
tratamiento con opiáceos para el dolor crónico. Existen escalas para
determinar el riesgo de desarrollar trastorno por uso de opioides14 ,
pero hay un número no desdeñable de pacientes sin factores predis-
ponentes (antecedente personal o familiar de trastorno por uso de
sustancias o depresión) que también pueden desarrollarlo si se uti-
lizan dosis elevadas de opioides durante un tiempo de exposición
suficiente15 .
Es importante realizar un diagnóstico diferencial del dolor ante
la sospecha de un uso inadecuado de opioides de prescripción. El
paciente puede presentar una analgesia inadecuada o una toleran-
cia farmacológica a la dosis prescrita (pseudo-adicción), situaciones
en las que se puede aumentar la dosis o cambiar a otro fár-
maco más eficaz20 . Si el paciente presenta hiperalgesia asociada
al uso de opioides, se deberá disminuir la dosis o interrumpir el
tratamiento20 . Si el dolor no responde al tratamiento, se deberá
intentar disminuir progresivamente la dosis e intentar un trata-
miento alternativo14,20 .
El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC)
publicó en 2016 unas guías clínicas para el tratamiento crónico
del dolor no provocado por el cáncer14 . Entre las recomendacio-
nes más importantes está no utilizar opioides como primer escalón
terapéutico, determinar el mejor momento para iniciar el trata-
miento con opioides y asociarlos siempre a otras terapias, ya sean
farmacológicas o no farmacológicas. Las guías abogan por estable-
cer unos objetivos claros con la participación del paciente en las
decisiones terapéuticas y por la utilización de opioides de liberación
inmediata, a la menor dosis posible y en pautas fijas, así como por
tratamientos de la menor duración posible para el dolor agudo14 .
Además, aconsejan también la utilización de estrategias para miti-
gar el riesgo de sobredosis y otras recomendaciones difíciles de
extrapolar a nuestro medio, como es la detección en orina de los
diferentes opioides de prescripción, o la revisión de los programas
de monitorización de dispensación de fármacos14 .
Cómo citar este artículo: Fuster D, Muga R. La crisis de los opioides. Med Clin (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.04.011
En resumen, la llamada crisis de los opioides tiene diversas
realidades y puntos de vista que profesionales de atención pri-
maria, tratamiento del dolor, cuidados paliativos y asociaciones de
pacientes afectados por dolor crónico deben abordar. Se requiere
un enfoque multidisciplinar y sistemático para prevenir que ocurra
en nuestro medio una situación de emergencia de Salud Pública
similar a la que se observa en Estados Unidos.
Financiación
Este manuscrito ha sido parcialmente financiado por el Plan
Nacional Sobre Drogas, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad (PNSD 2015-027), el Instituto de Investigación Carlos III,
Ministerio de Economía y Competitividad (FI 17/00174) y por el Pla
Estratègic de Recerca i Innovació en Salut (PERIS), Departament de
Salut, Generalitat de Catalunya (SLT006/17/00107).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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