Proceso Gestión Financiera Código: GF-FR-002

Versión: 1
Formato solicitud de acuerdo de pago Fecha de aprobación: 15-Julio-2021

DD MM AAAA
Fecha
1. Datos del vigilado:

Tipo de persona: Natural Jurídica

Tipo y numero de documento: C.C. C.E. NIT. No.:

Nombres y apellidos o razón social:

Dirección de correspondencia:

Ciudad: Teléfono f ijo: Celular:

Correo electrónico

2. Datos del solicitante:

Tipo y numero de documento: C.C. C.E. NIT. No.:
Nombres y apellidos o razón social:

Dirección de correspondencia:
@Supertransporte

Ciudad: Teléfono f ijo: Celular:

Correo electrónico:

En mi calidad de: Apoderado – Representante Legal , solicito acuerdo de pago sobre las
obligaciones que se detallan a continuación:

3. Detalle de la (s) obligación (es):

No. Resolución Año Resolución
Concepto Valor Obligación (es)
(es) o Vigencia
Tasa de Vigilancia
Contribución especial de
vigilancia
Multa Administrativa
Otros conceptos

4. Características de la solicitud:

Cantidad de cuotas solicitadas: en letras: , en números:

Porcentaje cuota inicial: 30% , 40% , 50% , otro porcentaje mayor al 30%:

5. Observaciones:

Firma:

Nombres y apellidos

Número de identificación:

Portal web: www.supertransporte.gov.co

Dirección: Diagonal 25 G # 95 A - 85 Bogotá D.C. Página 1 de 1
PBX: 352 67 00
Línea de atención al ciudadano: 01 8000 915615