INFORME MÉDICO OCUPACIONAL

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 0

OD 0 OI 0
AUDIOMETRIA
CLASIFICACION 0

OFTALMOLOGICO AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA

ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA NORMAL

CARDIOVASCULAR 0

RESPIRATORIO 0

OSTEO MUSCULAR 0

NUTRICIONAL #DIV/0!

1
DIAGNOSTICOS
2

5
OTROS
6

10

1 PLAZO -

2 PLAZO -

3 PLAZO -

4 PLAZO -

5 PLAZO -
RECOMENDCIONES E
INDICCIONES 6 PLAZO -

7 PLAZO -

8 PLAZO -

9 PLAZO -

10 PLAZO -

CENTRO MEDICO EVALUADOR

MEDICO OCUPCIONAL 0 CMP MED OCUPACIONAL 0

MEDICOAUDITOR JOSE ANTONIO NEGRETE GIRIBALDI CMP MED AUDITO 61392

CENTRO MEDICO 0 FECHA EVALUACION 0

 ANEXO 16 - MODIFICADO POR LAS BAMBAS

EXAMEN MEDICO EMPRESA

APELLIDOS NOMBRES F. DE EXAMEN

PUESTO AL QUE POSTULA AREA DE TRABAJO REUBICACION

PUESTO ACTUAL TIEMPO EN SU PUESTO ACTUAL

EQUIPO QUE OPERA FECHA DE INGRESO A EMPRESA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

EDAD SEXO GRADO DE INSTRUCCIÓN

TELEFONO E-MAIL

DEPARTAMENTO PROVINCIA FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
DIA / MES / AÑO

DIRECCIÓN (Av/Calle/Jiron/Pje)
DOMICILIO HABITUAL
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NOMBRE PARENTESCO TELEFONO DE EMERGENCIA

PERSONA CONTACTO EN
CASO EMERGENCIA

TIPO DE OPERACION - MINERALES EXPLOTADOS - ALTURA DE LABOR

BIOLOGICOS ERGONOMICOS FISICOS PSICOSOCIALES QUIMICOS

- - - - -

- - - -

- - - -

- - - -

RIESGOS LABORALES - - -

- -

- -

FUR RC G P ULTIMO PAP RESULTADOS MAC

MUJERES
G : a (Gravidez) a b c d e
FORMULA
OBSTETRICA nº total embarzos, incluye nº total de recien nacidos a nº total de recien nacidos nº total de hijos vivos
P : b c d e (Pariedad) abortos, molas hidatiformes nº total de obortos
termino preaturos actualmente
y embarazos ectopicos

VER FORMATO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES.

ANTECEDENTES LABORALES

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

1 ACTUALMENTE FUMA 01 CIGARRILLO A MAS AL DIA? NO

¿HA TENIDO ALGUN TIPO DE ATAQUE, CONVULSION, PERDIDA DE CONOCIMIENTO O EPILEPSIA?

2 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿UD. SUFRE O HA SUFRIDO DE PRESION ARTERIAL ALTA?

3 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿HA SUFRIDO ALGUN TIPO DE TRASTORNO MENTAL / PSIQUIATRICO?

4 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO / DOSIS? -

¿HA SUFRIDO DE ALGUN TRASTORNO DE SUEÑO?. ¿HA REQUERIDO PASTILLAS PARA DORMIR?
5 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
 ¿HA SUFRIDO DE BRONQUITIS, OTROS PROBLEMAS RESPITORIOS EN LOS ULTIMOS 06 MESES?
6 NO
¿CUAL, CUANDO, POR CUANTO TIEMP -

¿ALGUNA HISTORIA DE DIABETES EN LA FAMILIA?

7 NO
¿QUIEN? -

¿ALGUNA HISTORIA DE ENFERMEDAD RENAL?

8 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿HA ESTADO ANTES SOBRE LO 4000 m DE ALTURA?

9 NO
¿DONDE, CUANDO, ALGUN PROBLEM -

¿HA SIDO OPERADO DE / POR ALGO?

10 NO
¿CAUSA, CUANDO? -

¿ALGUNA HISTORIA DE ANEMIA?, ¿SE ENCUENTRA EMBARAZADA?

11 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO?. ¿SI? -

¿ALGUNA HISTORIA DE ENFERMEDAD DE COAGULACION O TROMBOSIS?

12 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -

¿UD. SUFRE DE DOLOR DE PECHO O FALTA DE AIRE AL ESFUERZO?

13 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿UD. SUFRE DE PROBLEMAS CARDIACOS, ANGINA, USA MARCAPASOS?

14 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -

¿HA SUFRIDO DE RETINOPATIA O GLAUCOMA?

15 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿SE LE HA DIAGNOSTICADO OBESIDAD MORBIDA (IMC>35 Kg/m2)

16 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -

¿ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO ACTUALMENTE?

17 NO
CUAL(ES), EN QUE DOSIS? -

¿HA TENIDO ALGUN OTRO PROBEMA DE SALUD?

18 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -

HABITOS TABACO - ALCOHOL - COCA -

PAPA APARENTEMENTE SANO NUMERO DE HIJOS

MAMA APARENTEMENTE SANA HIJOS VIVOS MUERTOS

ANTECEDENTES FAMILIARES HERMANOS APARENTEMENTE SANOS - - -

TALLA PESO IMC #DIV/0!

PERIMETRO DE CINTURA PERIMETRO DE CADERA ICC #DIV/0!

DX NUTRICIONAL #DIV/0!

PA SISTOLICA FC T°C
FUNCIONES VITALES
PA DIASTOLICA FR SO2%

PERIMETRO TORAXICO EN REPOSO MAXIMA INSPIRACION EXPIRACION FORZADA

FVC FEV1 FEV1/FVC FEF 25-75%

FUNCIONES RESPIRATORIIAS
Abs.%
CONCLUSION ESPIROMETRIA NORMAL

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

PIEL
DX -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

CABEZA
DX -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

CUELLO
DX -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

NARIZ
DX

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE
DX -
DENTADURA PIEZAS EN MAL ESTADO PIEZAS QUE FALTAN DIAGNOSTICO

SIN CORREGIR CORREGIDA REF.

VISION DE PUPILARES
COLORES ESTEROPSIA %
VISION DE CERCA VISION DE LEJOS VISION DE CERCA VISION DE LEJOS NORMALES

OJO DER 20/20 20/30 20/20 NORMAL NORMAL 40

100
OJO IZQ 20/20 20/25 20/20 NORMAL NORMAL 40

TIPO -
OJOS DISCROMATOPSIA NO
VERDE AMARILLO ROJO
ENFERMEDADES
OCULARES AMETROPIA SI CONJUNTIVITIS NO OJO ROJO NO

CATARATA NO NISTAGMOS NO PTERIGION NO

AMPLIACION -

DX AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA

DERECHO CAE PERMEABLE, SE VISUALIZA MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA

OIDOS Y TIMPANOS
IZQUIERDO CAE PERMEABLE, SE VISUALIZA MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

FRECUENCIAS 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

VIA AEREA

EXAMEN AUDIOMETRICO OSEA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

CLASIF.. DE KCLOKHOFF MOD.

COMENTARIOS -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

TORAX
DX -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

CORAZON
DX -

DERECHA SIN HALLAZGOS

MAMAS
IZQUIERDA SIN HALLAZGOS

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

PULMONES
DX -

OSTEO - MUSCUAR SIN HALLAZGOS DESCRIPCION -

SIN HALLAZGOS

DESCRIPCION -
ABDOMEN
PRU SUP DER NORMAL PRU MED DER NORMAL PRU INF DER NORMAL PPL DER NORMAL
PRU SUP IZQ NORMAL PRU MED IZQ NORMAL PRU INF IZQ NORMAL PPL IZQ NORMAL

TACTO RECTAL DIFERIDO DESCRIPCION -

ANILLOS INGUINALES / CRURALES HERNIAS - VARICES -

DESCRIPCION - DESCRIPCION - DESCRIPCION -

DESCRIPCION DIFERIDO
GENITALES (TESTICULOS)
DX -

DESCRIPCION SIN HALLAZGOS

GANGLIOS
DX -

DESCRIPCION DENTRO DE LO NORMAL

LENGUAJE, ATENCION, ORIENTACION
DX -

VERTICES LIBRES MEDIASTINOS DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

CAMPOS PULMONARES CONSERVADOS SILUETA CARDIOVASCULAR DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
HILOS DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES SENOS LIBRES
CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
LECTURA DE LA PLACA DE
TORAX
LECTURA DE LA PLACA DE
TORAX DESCRIBIR ANOMALIDADES ENCONTRADAS
N° Rx FECHA
CALIDAD 2- ACEPTABLE SIMBOLOS
CON NEUMOCONIOSIS
-
-

HEMOGRAMA BIOQUIMICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO GLUCOSA COL. TOTAL
RECUENTO CELULAR HDL COLESTEROL
LEUCOCITOS PLAQUETAS CREATINIA LDL COLESTEROL
FORMULA REFERENCIAL ACIDO URICO VLDL COLESTEROL
ABASTONADOS BASOFILOS GGTP TRIGLICERIDOS
SEGEMENTADOS LINFOCITOS OTROS
EOSINOFILOS MONOCITOS REC. RETICULOCITOS

INMUNOLOGIA

HBSAG RPR ß - HCG

BACILOSCOPIA

BK EN ESPUTO

GRUPO Y FACTOR ORINA TOXICOLOGICO - ALCOHOL

TOXICOLOGICO 10 PARAMETROS DE DROGAS (EN ORINA)

COCAINA BARBITURICO METAMFENTAMINA MORPHINA 300

MARIHUANA ANPHETAMINA MDMA (XTC) PHECYCLIDINE

BENZODIAZEPINA METADONA

EKG
DESCRIPCION -

PRUEBA DE ESFUERZO

APTITUD PARA EL PUESTO DE TRABAJO APTO

APTTTUD SEGÚN PERFILES DE TRABAJO

BRIGADISTA NO APLICA

EXAMEN PSICOLOGICO CONDUCCION DE EQUIPO LIVIANO NO APLICA

CONDUCCION DE EQUIPO PESADO NO APLICA

TRABAJO EN ALTURA DE + DE 1.80 MTS NO APLICA

ESPACIO CONFINADO NO APLICA

OD 0 OI 0
AUDIOMETRIA
CLASIFICACION 0

OFTALMOLOGICO AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA

ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA NORMAL

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

OSTEO MUSCULAR

NUTRICIONAL #DIV/0!

1
DIAGNOSTICOS
2

5
OTROS
6

9
 DIAGNOSTICOS

OTROS

10

1 PLAZO -

2 PLAZO -

OBSERVACIONES 3 PLAZO -

4 PLAZO -

5 PLAZO -

1 PLAZO -
2 PLAZO -
RESTRICCIONES 3 PLAZO -
4 PLAZO -
5 PLAZO -
1 PLAZO -

2 PLAZO -

INTERCONSULAS 3 PLAZO -

4 PLAZO -

5 PLAZO -

1 PLAZO -

2 PLAZO -

3 PLAZO -

4 PLAZO -

5 PLAZO -
RECOMENDCIONES E
INDICCIONES 6 PLAZO -

7 PLAZO -

8 PLAZO -

9 PLAZO -

10 PLAZO -

PARA EL PUESTO AL QUE POSTULA PARA MANEJO DE NO APLICA NO APLICA

PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURA (>1.8m) NO APLICA PARA MANIPULADOR DE ALIMENTOS NO APLICA

PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINDOS NO APLICA PARA TRABAJOS DE MECANICO Y/O SOLDADOR NO APLICA

CENTRO MEDICO EVALUADOR

MEDICO OCUPCIONAL CMP MED OCUPACIONAL

MEDICOAUDITOR JOSE ANTONIO NEGRETE GIRIBALDI CMP MED AUDITO 61392

CENTRO MEDICO FECHA EVALUACION

 ANEXO 16A / MODIFICADO
EVALUACION MEDICA PERFIL VISITA A 4000 m.s.n.m.

DATOS PERSONALES

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD =ANEXO16!D16 años

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO NACIONALIDAD CORREO ELECTRONICO

0 0 DIA / MES / AÑO 12/30/1899 0 0

DIRECCIÓN (Av/Calle/Jiron/Pje) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TIEMPO RESIDENCIA

LUGAR DE RESIDENCIA
0 0 0 0

EMPRESA 0 ACTIVIDAD A REALIZAR

NOMBRE PARENTESCO TELEFONO DE EMERGENCIA

PERSONA DE CONTACTO DE
EMERGENCIA
0 0 0

COMPAÑÍA DE SEGUROS CLINICA / CENTRO MEDICO

ANFITRION MINERA LAS BAMBAS FECHA PROBABLE DE VISITA

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

PREGUNTAS
¿HA TENIDO ALGUN TIPO DE ATAQUE, CONVULSION, PERDIDA DE CONOCIMIENTO O EPILEPSIA?
1 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿UD. SUFRE O HA SUFRIDO DE PRESION ARTERIAL ALTA?
2 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿HA SUFRIDO ALGUN TIPO DE TRASTORNO MENTAL / PSIQUIATRICO?
3 NO
¿CUANDO, TRATMIENTO / DOSIS? -
¿HA SUFRIDO DE ALGUN TRASTORNO DE SUEÑO?. ¿HA REQUERIDO PASTILLAS PARA DORMIR?
4 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿HA SUFRIDO DE BRONQUITIS, OTROS PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LOS ULTIMOS 06 MESES?
5 NO
¿CUAL, CUANDO, POR CUANTO TIEMP -
¿ALGUNA HISTORIA DE DIABTES EN LA FAMILIA?
6 NO
¿QUIEN? -
¿ALGUNA HISTORIA DE ENFERMEDAD RENAL?
7 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿HA ESTADO ANTES SOBRE LO 4,000 m. DE ALTURA?
8 NO
¿DONDE, CUANDO, ALGUN PROBLEM -
¿HA SIDO OPERADO DE / POR ALGO?
9 NO
¿CAUSA, CUANDO? -
¿ALGUNA HISTORIA DE ANEMIA?, ¿SE ENCUENTRA EMBARAZADA?
10 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO?. ¿SI? -
¿ALGUNA HISTORIA DE ENFERMEDAD DE COAGULACION O TROMBOSIS?
11 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -
¿UD. SUFRE DE DOLOR DE PECHO O FALTA DE AIRE AL ESFUERZO?
12 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿UD. SUFRE DE PROBLEMAS CARDIACOS, ANGINA, USA MARCAPASOS?
13 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -
¿HA SUFRIDO DE RETINOPLASTIA O GLAUCOMA?
14 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿SE LE HA DIAGNOSTICADO OBESIDAD MORBIDA (IMC>35 Kg/m2)
15 NO
¿CUANDO, TRATAMIENTO? -
¿ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO ACTUALMENTE?
16 NO
CUAL(ES), EN QUE DOSIS? -
¿HA TENIDO ALGUN OTRO PROBLEMA DE SALUD?
17 NO
¿CUAL, TRATAMIENTO? -

EXAMEN MEDICO (a ser completado por el doctor)

 PESO =ANEXO16!M106 Kg HEMOGLOBINA =ANEXO16!D202 g/dL GLUCOSA =ANEXO16!P202 mg/dL

ESTATURA =ANEXO16!E106 m HEMATOCRITO =ANEXO16!J202 % HbA1C

IMC #DIV/0! TRIGLICERIDOS =ANEXO16!V206 mg/dL GRUPO Y FACTOR 0

PRESION ARTERIAL
=CONCATENAR(ANEXO16!H110;"/";ANEXO16!H111) mmHg COL. TOTAL =ANEXO16!V202 mg/dL RIESGO CORONARIO

PULSO (¿regular?) 0 HDL COLESTEROL =ANEXO16!V203 mg/dL

FREC. RESPIRATORIA 0 LDL COLESTEROL =ANEXO16!V204 mg/dL SUB UNIDAD B HGC SERICA 0

SAT O2 0

EKG 0 -

PRUEBA DE ESFUERZO 0 -

POR LO QUE CERTIFICO QUE EL/LA PACIENTE SE ENCUENTRA:

PARA ASCENDER A GRANDES ALTITUDES (mas de 4,000 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES DEL MEDICO EVALUADOR

APELLIDOS CLINICA DONDE SE EVALUO

NOMBRES TELEFONO

CMP FECHA DE EVALUACION DIA / MES / AÑO

La aptitud definitiva la dará el CM Antapaccay por el Auditor Médico de la empresa asignada VACUNA CONTRA LA INFLUENZA (adjunta constancia) NO

1 PLAZO -

2 PLAZO -

OBSERVACIONES 3 PLAZO -

4 PLAZO -

5 PLAZO -
 REGISTRO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES
REG -04- E43
APELLIDOS Y NOMBRES: , EDAD 0
EMPRESA: 0

FECHA PROYECTO O RIESGOS EX. DE RETIRO

CARGO O PUESTO DE EMPRESA O EMPRESA DE
ALTITUD
INICIO FIN LABOR CONTRATA DESTINO (msnm) FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS ERGONÓMICOS OTROS Fecha Cento médico Describir hallazgos

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

< 3000 AGENTE

3001 - 4000 Hrs. De EXP.
4001-4500 % USO DE EPP
SUPERFICIE SUBTERRANEO > 4500 OBSERVACIONES:

1.- Físicos: Ruido, Vibración, Radiación, Calor, etc.

2.- Químicos: Polvo, Metales pesados (plomo y cadmio), etc
3.- Biológicos
4.- Ergonómicos
FIRMA, DNI Y HUELLA DIGITAL DEL
TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
 EXAMEN OCUPACIONAL OSTEO MUSCULAR APTO

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 0

TRAUMÁTICOS -

DEGENERATIVOS -
ANTECEDENTES MÚSCULO - CONGÉNITOS -
ESQUELÉTICOS
QUIRÚRGICOS -

TRATAMIENTO ACTUAL -

VALORACION FISICA TALLA - PESO - IMC #DIV/0! #DIV/0!

AMNANESIS

DURACIÓN DE LAS RECIBIÓ

MOLESTIAS EN LOS TIEMPO DE INICIO DE DURACIÓN DE CADA TRATAMIENTO DÍAS DE TRATAMIENTO
ULTIMOS 3 MESES MOLESTIAS EPISODIO DE DOLOR MÉDICO

CUELLO - - - - -

ESPALDA ALTA - - - - -

ESPALDA BAJA - - - - -

D - - - - -
HOMBROS
I - - - - -

D - - - - -
EXPLORACION DE SINTOMATOLOGÍA CODOS / ANTEBRAZOS
DOLOROSA
I - - - - -

D - - - - -
MUÑECA / MANO
I - - - - -

D - - - - -
CADERAS / MUSLOS
I - - - - -

D - - - - -
RODILLAS
I - - - - -

D - - - - -
TOBILLOS / PIES
I - - - - -

OBSERVACIONES

EXAMEN FISICO

LORDOSIS CERVICAL NO HALLAZGOS

DESVIACION DEL EJE ANTERO -
POSTERIOR (EVALUACIÓN EN CIFOSIS DORSAL NO DESVIACIONES LATERALES (TEST DE NO
BIPEDESTACIÓN) ADAMS)
LORDOSIS LUMBAR NO ESCOLIOSIS NO
COLUMNA VERTEBRAL
APÓFISIS ESPINOSAS DOLOROSAS NO OBS. -

PALPACIÓN DE COLUMNA CONTRACTURA MUSCULAR CERVICAL NO OBS. .

CONTRACTURA MUSCULAR LUMBAR NO OBS. .

DERECHO NORMAL
FLEXIÓN (0-45°) NORMAL FLEXIÓN LATERAL (0-45°)
IZQUIERDO NORMAL
CUELLO
DERECHO NORMAL
EXTENSIÓN (0-45°) NORMAL ROTACIÓN (0-60°)
IZQUIERDO NORMAL

CUELLO Y TRONCO (EVALUAR DERECHO NORMAL

LOS RANGOS DE MOVILIDAD FLEXIÓN (0-80°,10CM) NORMAL FLEXIÓN LATERAL (0-35°)
ACTIVA Y PASIVA) IZQUIERDO NORMAL
TRONCO
DERECHO NORMAL
EXTENSIÓN (0-20-30°) NORMAL ROTACIÓN (0-45°)
IZQUIERDO NORMAL

HIPERMOVILIDAD/ACORTAMIENTOS, FUERZA MUSCULAR

COMENTARIOS NINGUNO

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN (0-180°) ADUCCIÓN HORIZONTAL (0-

135°)
 FLEXIÓN (0-180°) FUERZA NORMAL ADUCCIÓN HORIZONTAL (0- FUERZA NORMAL
135°)
TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

EXTENSIÓN (0-60°) FUERZA NORMAL ROTACIÓN INTERNA (0-70°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

HOMBROS
DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

ABDUCCIÓN (0-180°) FUERZA NORMAL ROTACIÓN EXTERNA (0-90°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL
ABDUCCIÓN HORIZONTAL (0- FUERZA NORMAL
45°)
TONO NORMAL

COLOR NORMAL

EXTREMIDADES SUPERIORES DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

(EVALUAR LOS RANGOS DE
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA) IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN (0-150°) FUERZA NORMAL SUPINACIÓN (0-80°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

CODO Y ANTEBRAZO
DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

EXTENSIÓN (0-180°) FUERZA NORMAL PRONACIÓN (0-80°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN (0-80°) FUERZA NORMAL DESVIACIÓN CUBITAL (0-30°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

MUÑECA
DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

EXTENSIÓN (0-70°) FUERZA NORMAL DESVIACIÓN RADIAL (0-20°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

ACORTAMIENTOS/FLACIDECES, FUERZA MUSCULAR, SENSIBILIDAD

COMENTARIOS NINGUNA

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN (0-120°) FUERZA NORMAL ADUCCIÓN (0-30°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

CADERA EXTENSIÓN (0-30° FUERZA NORMAL ROTACIÓN INTERNA (0-45°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

ABDUCCIÓN (0-45°) FUERZA NORMAL ROTACIÓN EXTERNA (0-45°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN (0-135°) ROTACIÓN TIBIAL

EXTREMIDADES INFERIORES
(EVALUAR LOS RANGOS DE
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA)
RODILLA
 FLEXIÓN (0-135°) FUERZA NORMAL ROTACIÓN TIBIAL FUERZA NORMAL
EXTREMIDADES INFERIORES
(EVALUAR LOS RANGOS DE TONO NORMAL TONO NORMAL
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA)
COLOR NORMAL COLOR NORMAL
RODILLA
DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL

EXTENSIÓN (0-180°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL

COLOR NORMAL

DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

DORSIFLEXIÓN (0-20°) FUERZA NORMAL INVERSIÓN (0-35°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

TOBILLO
DERECHO NORMAL DERECHO NORMAL

IZQUIERDO NORMAL IZQUIERDO NORMAL

FLEXIÓN PLANTAR (0-50°) FUERZA NORMAL EVERSIÓN (0-15°) FUERZA NORMAL

TONO NORMAL TONO NORMAL

COLOR NORMAL COLOR NORMAL

ACORTAMIENTOS/FLACIDECES, FUERZA MUSCULAR, SENSIBILIDAD

COMENTARIOS NINGUNA

TEST DE JOBE ( ELEVAR D NORMAL OBS. -

BRAZOS CONTRA RESISTENCIA-
PULGAR ABAJO) I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE APLEY ( TEST
DEL RASCADO)
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
PALPACIÓN DE EPICÓNDILO
LATERAL
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
EXTREMIDADES SUPERIORES PALPACIÓN DE EPICÓNDILO
MEDIAL
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
TEST DE PHALEN (PALMAS 90°)
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
TEST DE TINEL (PERCUTIR
MEDIANO)
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
TEST DE FINKELSTEIN
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE LASEGUE
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE BRADGARD
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE THOMAS
I NORMAL OBS. -
EXTREMIDADES INFERIORES
D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE FABERE
PATRICK
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE VARO Y VALGO
DOLOROSA
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
MANIOBRA DE CAJON
ANTERIOR DEL TOBILLO
I NORMAL OBS. -

EXAMEN NEUROLOGICO

D NORMAL OBS. -
REFLEJO BICIPITAL
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
REFLEJO TRICIPITAL
I NORMAL OBS. -
VALORACION DE REFLEJOS
D NORMAL OBS. -
REFLEJO PATELAR O
ROTULIANO
I NORMAL OBS. -

D NORMAL OBS. -
REFLEJO AQUILIANO
I NORMAL OBS. -

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
 CONCLUSIONES Y -
RECOMENDACIONES
-

-
 EXAMEN OCUPACIONAL PARA MANEJO NO APLICA NO APLICA

EXAMEN MEDICO PERIODICO EMPRESA FERREYROS SOCIEDAD ANONIMA

APELLIDOS DAVILA RUIZ NOMBRES CARLOS ALFREDO EDAD 31 DNI / ID 70009537

FECHA DE EXAMEN 2/22/2024 PUESTO AL QUE POSTULA TECNICO ELECTRICISTA

SIN CORREGIR CORREGIDA

VISION DE CERCA VISION DE LEJOS VISION DE CERCA VISION DE LEJOS

AGUDEZA VISUAL
OJO DER 20/20 20/30 0 20/20
EVALUAION OJO IZQ 20/20 20/25 0 20/20
OFTALMOLOGICA
STEREO TEST (TEST MARIPOSA) NORMAL EVALUACION DE RECUPERACION -
EVAL. DE COLORES (VERDE, AMARILLO, ROJO) NORMAL EVALUACION PHORIA -
EVALUACION DE ENCANDILAMIENTO - EVALUACION PERIMETRICA -

Bender - EQUIPO LIVIANO / PESADO

BC 4 Cuestionario de actitud frente al transito - EQUIPO LIVIANO / PESADO

Toulouse - EQUIPO LIVIANO / PESADO

PSICOLOGIA
Hoja de entrevista formato establecido - EQUIPO LIVIANO / PESADO

Ex. Psico sensometrico completo - EQUIPO LIVIANO / PESADO

Test Laberintos-Escala Weschler - EQUIPO PESADO

TEST DE PUNTEADO - EQUIPO LIVIANO / PESADO

TEST DE PALANCA - EQUIPO LIVIANO / PESADO

TEST REACTIMETRO - EQUIPO LIVIANO / PESADO

TEST DOBLE LABERINTO - EQUIPO LIVIANO / PESADO

PSICOTECNICO
TEST BIMANUAL - EQUIPO LIVIANO / PESADO

TEST DE ANTICIPACION - EQUIPO LIVIANO / PESADO

TEST DE REACCION MULTIPLE - EQUIPO PESADO

TEST DE RESISTENCIA A LA MONOTOMIA - EQUIPO PESADO

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES -

-
O APLICA

ONIMA

GIDA

VISION DE LEJOS

20/20

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IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

EQUIPO PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

IPO LIVIANO / PESADO

EQUIPO PESADO

EQUIPO PESADO
 EXAMEN OCUPACIONAL PARA MECANICOS Y SOLDADORES NO APLICA

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 0

FATIGA - ESTUPOR -

MALESTAR - SABOR METÁLICO -

IRRITABILIDAD - ASTENIA -

ANIMO DEPRIMIDO - ANOREXIA -

ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO - NÁUSEAS -

MAL RENDIMIENTO - CONSTIPACIÓN -

EXPLORAR DEBILIDAD MUSCULAR - DOLOR ABDOMINAL -

CEFALEA - ADELGAZAMIENTO -

TREMOR - RIBETE DE BURTON -

DELIRIO - ANEMIA -

ATAXIA - DIARREAS -

MIALGIAS - MOLESTIAS RESPIRATORIAS -

CONVULSIONES INTRATABLES -

PLOMO

ARSENICO
DOSAJE DE METALES PESADOS
COBRE

CADMIO

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES -

-
 EXAMEN OCUPACIONAL PARA TRABAJOS EN ALTURA MAYOR A 1.80 m NO APLICA

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 0

TEC MODERADO A GRAVE - DESCRIPCION

CONVULSIONES - DESCRIPCION

MAREOS, MIOCLONIAS, ACATISIA - DESCRIPCION

ANTECEDENTES PROBLEMAS DE LA AUDICIÓN - DESCRIPCION
PSICONEUROLÓGICOS
PROBLEMAS DEL EQUILIBRIO (MENIER, LABERINTITIS) - DESCRIPCION

ACROFOBIA - DESCRIPCION
FOBIAS
AGORAFOBIA - DESCRIPCION

ALCOHOL TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

TABACO TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

ANTECEDENTES DE ALCOHOL
Y DROGAS
CAFÉ TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

DROGAS TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

PREGUNTAS RESUESTA PUNTAJE ==>

¿LE GUSTA SALIR A DIVERTIRSE? - 0

¿SE MOLESTA SI LLEGA TARDE A ALGÚN COMPROMISO? - 0

¿LE HA MOLESTADO ALGUNA VEZ LA GENTE CRITICÁNDOLE SU FORMA DE BEBER? - 0

¿HA SENTIDO QUE ESTAR EN UNA REUNIÓN DIVIRTIÉNDOSE LO REANIMA? - 0

TEST DE CAGE ¿HA TENIDO ALGUNA VEZ LA IMPRESIÓN DE QUE DEBERÍA BEBER MENOS? - 0

¿DUERME BIEN? - 0

¿SE HA SENTIDO ALGUNA VEZ MAL O CULPABLE POR SU COSTUMBRE DE BEBER? - 0

¿SE PONE NERVIOSO A MENUDO? - 0

¿ALGUNA VEZ LO PRIMERO QUE HA HECHO POR LA MAÑANA HA SIDO BEBER PARA CALMAR? - 0

¿SUFRE DE DOLORES EN LA ESPALDA AL LEVANTARSE? - 0

RECIBIÓ ENTRENAMIENTO PARA TRABAJOS EN ALTURAS MAYORES A 1.8M -

¿RECIBIÓ ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS? -

TÍMPANOS -

AUDICIÓN -

SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 15 SEGUNDOS -

CAMINAR LIBRE SOBRE UNA RECTA 3M SIN DESVÍO -

EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO EQUILIBRIO CAMINAR LIBRE CON LOS OJOS VENDADOS 3M SIN DESVÍO -

CAMINAR LIBRE CON LOS OJOS VENDADOS EN PUNTA TALÓN 3 M SIN DESVÍO -

ROTAR SOBRE UNA SILLA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE -

ADIADOCOQUINESIA DIRECTA -

ADIADOCOQUINESIA CRUZADA -

EVALUACIÓN OCULAR NISTAGMUS ESPONTÁNEO - NISTAGMUS PROVOCADO -

TRASTORNOS DE PIE PIE PLANO - USA PLANTILLAS -

Toulouse - ATENCION CONCENTRACION

BC-2 - ORIENTACION ESPACIAL

EVA PSICOLOGICA
Hoja de entrevista formato establecido - RECONOC. DE RIESGOS

Cuestionario de temores - ACROFOBIA

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES -

-
 EXAMEN OCUPACIONAL PARA ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 12/30/1899

- DESCRIPCION

- DESCRIPCION

- DESCRIPCION

ANTECEDENTES PERSONALES - DESCRIPCION

- DESCRIPCION

- DESCRIPCION
FOBIAS
- DESCRIPCION

ALCOHOL TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

TABACO TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

ANTECEDENTES DE ALCOHOL
Y DROGAS
CAFÉ TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

DROGAS TIPO NIEGA CANTIDAD - FRECUENCIA -

¿ CUANDO ESTAS EN UN AMBIENTE CHICO CERRADO SIENTES ?

PREGUNTAS RESUESTA PUNTAJE ==>

MIEDO INTENSO A MORIR O A ESTAR SUFRIENDO UN ATAQUE CARDÍACO O ALGUNA ENFERMEDAD FÍSICA GRAVE QUE PONGA EN RIESGO LA VIDA - 0

MIEDO INTENSO A VOLVERSE LOCO O A PERDER EL CONTROL DE SI MISMO - 0

PALPITACIONES (PERCEPCIÓN DEL LATIDO CARDÍACO) O PULSACIONES ACELERADAS (TAQUICARDIA) - 0

SUDORACIÓN - 0

PALIDEZ - 0

TEMBLORES O SACUDIDAS MUSCULARES - 0

SENSACIÓN DE AHOGO O FALTA DE AIRE - 0

OPRESIÓN EN LA GARGANTA (SENSACIÓN DE NO PODER RESPIRAR) O EN EL PECHO - 0

NÁUSEAS, VÓMITOS O MOLESTIAS Y DOLORES ABDOMINALES - 0

INESTABILIDAD, MAREOS O DESMAYOS - 0

SENSACIÓN DE IRREALIDAD (SENTIR AL MUNDO EXTERNO COMO ALGO EXTRAÑO) - 0

SENSACIÓN DE NO SER UNO MISMO (DESPERSONALIZACIÓN) - 0

HORMIGUEOS (PARESTESIAS) - 0

ESCALOFRÍOS O SENSACIÓN DE SUFRIR FRÍO INTENSO - 0

RECIBIÓ ENTRENAMIENTO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS -

¿RECIBIÓ ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS? -

DESCARTE DE FOBIA - CLAUSTROFOBIA -

BAT-7 (SUB ESCALA DE ORIENTACION ESPACIAL) -

TEST PUNTEADO -

PSICOTECNICO PALANCA -

REACTIMETRO -
EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO
SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 15 SEGUNDOS -

CAMINAR LIBRE SOBRE UNA RECTA 3M SIN DESVÍO -

CAMINAR LIBRE CON LOS OJOS VENDADOS 3M SIN DESVÍO -

EQUILIBRIO CAMINAR LIBRE CON LOS OJOS VENDADOS EN PUNTA TALÓN 3 M SIN DESVÍO -

ROTAR SOBRE UNA SILLA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE -

ADIADOCOQUINESIA DIRECTA -

ADIADOCOQUINESIA CRUZADA -

EVALUACIÓN OCULAR NISTAGMUS ESPONTÁNEO - NISTAGMUS PROVOCADO -

Toulouse - ATENCION CONCENTRACION

EVA PSICOLOGICA Hoja de entrevista formato establecido - RECONOC. DE RIESGOS

Cuestionario de temores - CLAUSTROFOBIA

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES -
 CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
-

-
 EXAMEN OCUPACIONAL PARA MANIPULADO DE ALIMENTOS NO APLICA

EXAMEN MEDICO 0 EMPRESA 0

APELLIDOS 0 NOMBRES 0 EDAD 0 DNI / ID 0

FECHA DE EXAMEN 12/30/1899 PUESTO AL QUE POSTULA 0

PETEQUIAS - ÚLCERAS -

VITILIGO - MICOSIS -

VERRUGAS - FISURAS -

PSORIASIS - DESCAMACIÓN EXUDADO SECO -

VARICELA - VESÍCULAS -

EXAMEN FISICO DE MANO HERPES ZOSTER - ESCARA -

HERPES SIMPLE - ESCORIACIÓN -

DERMATITIS DE CONTACTO - PÚSTULAS -

IMPÉTIGO - HERIDAS EN MANOS -

ACNÉ IMPÉTIGO - UNAS CORTAS -

FORUNCULOS -

EOSINOFILIA

GRAM
HISOPADO FARINGEO NEGATIVO
CULTIVO

ANTIBIOGRAMA

EOSINOFILIA

GRAM
HISOPADO NASAL NEGATIVO
CULTIVO

ANTIBIOGRAMA

HECES CONCENTRADO NEGATIVO KOH NEGATIVO

-
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES -