Empo-Portocarrero Ticona Victor 27.02

CERTIFICADO DE APTITUD Código:
R.NEX.CMO.P.12.01
MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 02
Fecha: 05-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

Fecha de Examen: 27/02/2024 07:50:14 N° HC: HMS9947 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B CCGEM
Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Tipo de evaluación : EMPO
Alergias : No Edad : 36 Años Sexo: MASCULINO
Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA

Telefono: 916906228 DNI: 44289781
VICTOR
Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: SECUNDARIA
Area: OPERATIVO Empresa: C.C.G.E.M. S.A.C. Cargo: Operario drywallero
CONCLUSIONES
E67.8 Sobrepeso
Z01.0 Emétrope
H91.9 Hipoacusia neurosensorial leve Derecha. Hipoacusia neurosensorial moderada Izquierda.
Z01.6 Radiografía de tórax postero anterior: Normal
E78.1 Hipertrigliceridemia
E78.8 VLDL elevado
APTITUD
APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)
APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en que trabajo o postula) X
NO APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)

EMOR- EVALUADO (Sin condicion de aptitud)
RECOMENDACIONES
Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios físicos por 30 minutos diarios.
Se sugiere control anual por oftalmologia
Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Control audiométrico en 06 meses. Control periódico con Médico
ocupacional de la empresa.
Se recomienda uso estricto de respiradores si hay exposición a material particulado.
Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas
como pescado y aves (sin pellejo). Aumentar el consumo de frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 3 meses
Ejercicio aeróbico regular, sustitución de grasas saturadas (mantequilla, carnes rojas, etc); por mono o poliinsaturada (palta, almendras, nueces, pecanas, aceite de oliva, etc).
RESTRICCIONES
Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.
FECHA DE VALIDEZ
1 Año
QR DIRECTOR MEDICO OCUPACIONAL
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.
está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

CERTIFICADO DE APTITUD Código:
R.NEX.CMO.P.12.01
MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 02
Fecha: 05-09-2022

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION Código:
R.NEX.CMO.P.01.01
DE EXAMEN MEDICO Y UTILIZACION DE FIRMA Y HUELLA ELECTRONICA Versión: 02

Fecha: 01-08-2022
Yo: PORTOCARRERO TICONA VICTOR con número de DNI Y CE° 44289781 , con domicilio.
AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO MARTE declaro haber acudidos de forma libre, voluntario y
consciente al Centro Médico - Nexus Salud Ocupacional S.A.C., para someterse a Examen
Médico Ocupacional correspondiente para lo cual he sido informado(a) sobre la naturaleza de la
atención médica, uso de mi firma digital, huella digital y procedimientos complementarios
requeridos, incluyendo los riesgos reales y potenciales, así como los beneficios.
Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi
consentimiento para que proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos
correspondientes.(*)
Además, doy mi consentimiento para que el Centro Médico Nexus Salud Ocupacional entregue
la Ficha Medico Ocupacional y toda la información resultante de la misma, a la
empresa,C.C.G.E.M. S.A.C. a través del área de salud ocupacional,para su información y custodia.
Al firmar el consentimiento informado para la realización de examen médico, concedo a Nexus

Salud Ocupacional S.A.C el consentimiento de manera voluntaria para la utilización de mi firma y
huella electrónica tomada biométricamente y expresar consentimiento de manera digital de los
documentos que se generen al prestar el servicio de exámenes médicos ocupacionales.
Entendiendo que estas imágenes se utilizarán de forma adecuada y respetuosa. Confirmo que
estas imágenes han sido tomadas con mi conocimiento y consentimiento.
Dejo constancia de mi decisión, firmando y colocando mi huella en el presente documento
Arequipa, 27/02/2024 07:50:14
FIRMA Y HUELLA
(*)El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15° de la Ley General de

Salud modificado por la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias
de los servicios de salud

Codigo: R.NEX.CMO.P.17.02
FICHA MEDICO OCUPACIONAL ANEXO Versión: 01
16 Fecha: 13-09-2021
DATOS DEL PACIENTE


DNI: 44289781 Tipo de evaluación : EMPO
VICTOR
Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Edad : 36 Años Telefono: 916906228 Sexo: MASCULINO
Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo
Direccion: AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO

Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: SECUNDARIA Tipo: SUPERFICIE
MARTE
Area: OPERATIVO Empresa: C.C.G.E.M. S.A.C. Cargo: Operario drywallero Altitud: >2500
RIESGOS LABORALES POSTURAS, ERGONOMICAS, MECANICAS, RUIDO, POLVO, CAIDAS, GOLPES
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECENTES PERSONALES
Enfermedades Año
NIEGA --
Antecedentes familiares
Parentesco Número/Edad Situación Detallar
Numero de hijos
Padre DESCONOCE Vivos 2
Inmunizaciones 2
Madre 54 AÑOS Enfermo ESTEATOSIS HEPATICA
Muertos 0
2 MEDIAS
Hermanos(as) Sano
HERMANAS
Hijos 02 HIJAS Sano
Habitos Funcion Respiratoria Temperatura

Tipo
nocivos Peso Talla
FVC 5.04 36.4
Medicamentos NIEGA
82.5 1.76 FEV1 4.70 Cintura 91.0
Drogas NIEGA
Tabaco NIEGA IMC FVE1/FVC 93.24 Icc 0.91
Alcohol CERVEZA FEF 25-75% 6.19
26.63 Cadera 100.0
CONCLUSION PATRON ESPIROMETRICO NORMAL
Indice de Framingan Riesgo coronario
Descripción de Hallazgos - SE EVIDENCIA TATUAJE EN DORSO DE MANO IZQUIERDA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS -
REFIERE NO PRESENTAR NINGÚN TIPO DE SINTOMA ,

ANAMNESIS
NIEGA ALGUNA PATOLOGÍA ACTUAL
CABEZA NORMOCÉFALO, NO PROTRUSIONES, NI EXOSTOSIS
TIBIA, TRIGUEÑA, TURGOR Y ELASTICIDAD
PIEL CONSERVADA. LLENE CAPILAR MENOR A 2 SEG. SE
EVIDENCIA TATUAJE EN DORSO DE MANO IZQUIERDA

16 Fecha: 13-09-2021
CILÍNDRICO, MÓVIL, NO PIRÁMIDE

DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NI A NASAL
Cuello LA MOVILIZACIÓN ACTIVA, NI Nariz SIMÉTRICA,

PASIVA. NO ADENOPATIAS. NO SE FOSAS
PALPA TIROIDES PERMEABLES
BOCA SIMÉTRICA, FARINGE NO CONGESTIVA,

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE
AMÍGDALAS EUTROFICAS.
CON
CON ENFERMEDADES
SIN CORRECTORES AGUJERO
AGUDEZA VISUAL CORRECTORES OCULARES
ESTENOPEICO
O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I Normal
REFLEJOS
DE CERCA 0.5 0.5 - - - -
PUPILARES
PUPILAS
DE LEJOS 20/20 20/20 - - - -
REACTIVAS
OIDOS
F.
Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 F.cardiaca
Respiratoria
OD 10 15 10 5 30 25 40 20 VIA OI 10 5 10 15 40 35 50 40
18.0 65.0
AÉREA
OD 10 0 5 20 10 30 VIA OI -5 0 5 30 20 30 Saturacion Presion
OSEA 95.0 120/80
OTOSCOPIA OD Normal OTOSCOPIA OI Normal
PULMONES MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
Miembro Superiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA
Miembro Inferiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA
Reflejos Osteo-tendinosos ADECUADOS Marcha EUBÁSICA
Columna Vertebral RANGOS ARTICULARES Y CURVATURAS CONSERVADAS
BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
ABDOMEN PALPACIÓN, NO VISCEROMEGALIAS, RHA: TACTO RECTAL DIFERIDO
PRESENTES.
Anillos Inguinales DENTRO DE PARÁMETROS HABITUALES Várices
Hernias NO PRESENTA NO PRESENTA
NO
Órganos Genitales DE ACUERDO A EDAD Y SEXO Ganglios
ADENOPATÍAS
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad CONSERVADA
Campos
Vertices CONSERVADOS CONSERVADOS
pulmonares
Nº Rx: 7523
Hilios CONSERVADOS Senos CONSERVADOS
Fecha: 27/02/2024

16 Fecha: 13-09-2021
Calidad: ACEPTABLE
Simbolos: CONSERVADOS
Silueta
Mediastinos CONSERVADOS ADECUADA
cardiovascular
Conclusiones TORAX
Profusion 0/0 Opacidades CONSERVADOS
radiográficas NORMAL
Forma y Tamaño - Reacciones serológicas
Sin Neumoconiosis X Con Neumoconiosis - Otros Examenes
Grupo Sanguíneo O Factor Rh: Positivo
Hemoglobina 17.9 Hematocrito 54.6
Orina Normal Hemograma Normal
Trigliceridos 254 Colesterol 196
Cocaína - Marihuana -
DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL

CIE-10 P/R/D Recomendaciones
E67.8 Sobrepeso Definitivo Se recomienda cambios de estilos de vida, dieta saludable y ejercicios físicos por 30 minutos diarios.
Z01.0 Emétrope Definitivo Se sugiere control anual por oftalmologia
H91.9 Hipoacusia
neurosensorial leve
Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Control
Derecha. Hipoacusia Definitivo
audiométrico en 06 meses. Control periódico con Médico ocupacional de la empresa.
neurosensorial moderada
Izquierda.
Z01.6 Radiografía de
tórax postero anterior: Definitivo Se recomienda uso estricto de respiradores si hay exposición a material particulado.
Normal
Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y
E78.1
Definitivo exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas como pescado y aves (sin pellejo). Aumentar el consumo de
Hipertrigliceridemia
frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 3 meses
Ejercicio aeróbico regular, sustitución de grasas saturadas (mantequilla, carnes rojas, etc); por mono o poliinsaturada
E78.8 VLDL elevado Definitivo
(palta, almendras, nueces, pecanas, aceite de oliva, etc).
CONDICIÓN APTO CON RESTRICION (para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONES
Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.

16 Fecha: 13-09-2021
Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y entender. En

caso de ser requeridos, los resultados del examen médico
ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley
General de Salud N° 26842. Nota: Proporcionar falsa información al
empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el
Art. 25 de inciso ""d"" del TUO de la Ley de Productividad y
Competitividad Laboral.
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma del trabajador DNI: 44289781

Código: R.NEX.CMO.P.17.01
ANEXO 16A - EVALUACIÓN Versión: 01
MÉDICA PARA ASCENSO A Fecha: 13-09-2021
GRANDES ALTURAS (mayor a 2500

msnm)
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA VICTOR DNI: 44289781 Tipo de evaluación : EMPO
Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Edad : 36 Años Sexo: MASCULINO
Telefono:
916906228
Tipo:
Direccion: AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO MARTE Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: SECUNDARIA
SUPERFICIE
Altitud:
Empresa: C.C.G.E.M. S.A.C. Area: OPERATIVO Cargo: Operario drywallero
>2500
I.FUNCIONES VITALES
P/A 120/80 mmHg SAT02 95.0 % FC 65.0 lpm FR 18.0 rpm IMC 26.63 Kg/m2
II. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS PERSONALES
El(la)Paciente (a) ha presentado en los ultimos 6 meses lo siguiente: Si/No
1. Anemia NO
2. Cirugía mayor reciente NO
3. Desordenes de la coagulación, trombosis, etc NO
4. Diabetes Mellitus NO
5. Hipertensión arterial NO
6. Embarazo --
7. Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc NO
8. Infecciones recientes (especialmente oidos, nariz, garganta) NO
9. Obesidad mórbida (IMC mayor a 35) NO
10. Problemas cardiacos: marcapasos, coronariopatía, etc NO
11. Problemas respiratorios: asma, EPCO, etc NO
12. Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc NO
13. Problemas digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc NO
14. Apnea del sueño NO
15. Otra condición médica importante NO
16. Alergia NO
17. Uso de medicación actual NO
III. EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina 17.9 g/dl Hematocrito 54.6 % Glucosa 93 mg/dL HbA1 - %
ELECTROCARDIOGRAMA N.C
OBSERVACION -
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m.); sin embargo, no aseguro el desempeño durante el
ascenso ni durante su permanencia.

ANEXO 16A - EVALUACIÓN Versión: 01
MÉDICA PARA ASCENSO A Fecha: 13-09-2021
GRANDES ALTURAS (mayor a 2500

msnm)
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente
que el ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total
responsabilidad de ello. En caso de ser requeridos, los resultados del examen médico
ocupaciional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N°
26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave,
según lo dispuesto en el Art. 25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad
Laboral
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma y Huella del trabajador DNI: 44289781

EVALUACIÓN Código:
R.NEX.CMO.P.02.02
DE TRIAJE Versión: 02
Fecha: 01-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA VICTOR Telefono: 916906228 DNI: 44289781
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES
PESO 82.5 Kg
TALLA 1.76 m
P/A 120/80 mmHg
SAT02 95.0 %
CINTURA 91.0 cm
PERIMETRO CUELLO 40.0 cm
CADERA 100.0 cm
TEMPERATURA 36.4 °C
PÉRIMETRO DE TORAX 103.0 cm
FC 65.0 lpm
FR 18.0 lpm
IMC 26.63 lpm
ICC 0.91 lpm
Firma del trabajador DNI: 44289781 Índice derecho Firma y Sello del evaluador

HISTORIAL
OCUPACIONAL Versión: 02
Fecha: 05-09-2022
DATOS DEL PACIENTE


DNI: 44289781 Tipo de evaluación : EMPO
VICTOR
Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Edad : 36 Años Telefono: 916906228 Sexo: MASCULINO
Direccion: AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO

Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Secundaria
MARTE
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Fecha de Duración Actividades de Area de Puesto de

Empresa Peligro / Agentes Ocupacionales Uso de EPP
inicio de la labor la empresa trabajo trabajo
GRUPO SISTEMA Posturas Altura CAIDAS A Casco Guantes Zapatos de seguridad Arnés de seguridad
01/01/2023 1 AÑO OPERATIVA OPERARIO
LK DRYWALL DESNIVEL CORTES Ergonomicas Tapones Auditivos LINEA DE VIDA MAMELUCO
SISTEMA Posturas Altura CAIDAS A Casco Guantes Zapatos de seguridad Tapones Auditivos
01/01/2013 10 AÑOS VARIAS OPERATIVA OPERARIO
DRYWALL DESNIVEL CORTES Ergonomicas LINEA DE VIDA MAMELUCO
Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del
examen médico ocupacional podrán ser revelados
conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N°
2 6 8 4 2 . Nota: Proporcionar falsa información al
empleador está tipificada como falta grave, según lo
dispuesto en el Art. 25 de inciso ""d"" del TUO de la
Ley de Productividad y Competitividad Laboral. Índice
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma del trabajador DNI: 44289781
derecho

R.NEX.CMO.P.04.02
OSTEOMUSCULAR Versión: 03
Fecha: 1-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

APTITUD DE
EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE: 4 PUNTOS OBSERVACIONES
ESPALDA
FLEXIBILIDAD
DE 1 NINGUNA
ABDOMEN
CADERA 1 NINGUNA
MUSLO 1 NINGUNA
ABDOMEN
1 NINGUNA
LATERAL
Total 4
MUY LIMITADO: DOLOR CONTRA

RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 PUNTOS
3 RESISTENCIA SI/NO
ABDUCCIÓN DE
HOMBRO (NORMAL 0°- 1 Derecha No izquierda No
180°)
ADUCIÓN DE HOMBRO
1 Derecha No izquierda No
(NORMAL 0° - 80°)
ROTACIÓN EXTERNA
(NORMAL 0° - 90°)

R.NEX.CMO.P.04.02
Fecha: 1-09-2022
ROTACIÓN INTERNA DE
HOMBRO
Total 4
-
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA, el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
No tiene limitaciones funcionales
COLUMNA VERTEBRAL
EXPLORACIÓN HALLAZGO DESCRIPCIÓN (Nivel, características, otras)
DESVIACIÓN DE EJE No -
DANDY Normal -
LASEGUE Normal -
CONTRACTURA MUSCULAR No -
CICATRIZ POST-OPERATORIA No -
TEST DE ADAMS Normal -
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA ESPECÍFICA DE MIEMBROS SUPERIORES
MANIOBRAS DE DESCARTE DE D.M.E. DE MM.SS.
RESULTADO DER IZQ RESULTADO DER IZQ
TEST DE JOBE Aparece dolor que limita el TEST DE PATE Aparece dolor que limita el
No No No No
movimiento movimiento
Existe limitación del Existe limitación del
No No No No
Movimiento movimiento
TEST DE GERBER Aparece dolor que limita el PULM UP TEST Aparece dolor que limita el
No No No No
Existe Limitación del Existe Limitación del
No No No No
EPICONDILITIS Aparece dolor en el EPITROCLEITIS Aparece dolor en la
No No No No
Epicóndilo Epitróclea
Existe dolor en el Existe dolor en la
No No No No
Epicóndilo Epitróclea
Parestesias en la región Parestesias en la región
No No No No
PHALEN Carpal-N, Mediano PHALEN INVERTIDO Carpal-N, Mediano

R.NEX.CMO.P.04.02
Fecha: 1-09-2022
Existe Parestesias en la Existe Parestesias en la

No No No No
región región
TINNEL Parestesias en recorrido del FINKELSTEIN Dolor en Abductor Largo
No No No No
N, Mediano del pulgar
Existe Parestesias No No Existe dolor en la región No No
EVALUACION MOVILIDAD - DOLOR

DINAMICA DE LAS ROT. ROX. ALT. MASA
ABDUCCIÓN ADUCCIÓN FLEXIÓN EXTENSIÓN IRRADIACIÓN
ARTICULACIONES EXTERNA INTERNA MUSCULAR
CADERA
0 0 0 0 0 0 0 0
DERECHA
CADERA
0 0 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDA
RODILLA
NO APLICA NO APLICA 0 0 0 0 0 0
DERECHA
RODILLA
NO APLICA NO APLICA 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDA
TOBILLO
0 0 0 0 0 0 0 0
DERECHO
TOBILLO
0 0 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDO
GRADO 0: AUSENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS
GRADO 1: CONTRACTURA Y/O DOLOR A LA MOVILIZACIÓN
GRADO 2: GRADO 1 MÁS DOLOR A LA PALPACIÓN Y/O PERCUSIÓN
GRADO 3: GRADO 2 MÁS LIMITACIÓN FUNCIONAL EVIDENTE CLÍNICAMENTE
GRADO 4: DOLOR EN REPOSO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones CIE10 RECOMENDACIONES - RESTRICCIONES
- Z10.0 Osteomuscular conservado. SE RECOMIENDA EVALUACION OSTEOMUSCULAR ANUAL
Firma del trabajador DNI: 44289781 Índice derecho Firma y Sello del Medico

R.NEX.CMO.P.11.02
OFTALMOLÓGICA Versión: 02
Fecha: 05-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES
Si CONTACTO ACCIDENTAL CON PINTURA HACE 5 AÑOS
II. EXAMEN CLÍNICO EXTERNO
GLOBO OCULAR EXTERNO NORMAL -
MOVIMIENTOS OCULARES NORMAL -
FONDO DE OJO N.R -
TEST DE SCHIRMER N.R -
III. AGUDEZA VISUAL
Correctores Oculares No
Observaciones - Otros BINOCULAR SIN CORRECTORES 20/20
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES CON AGUJERO ESTENOPEICO
AGUDEZA VISUAL
O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I
DE CERCA 0.5 0.5 - - - -
DE LEJOS 20/20 20/20 - - - -
IV. TEST DE EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA
Test Ishihara (Colores) NORMAL Test de Profundidad [Cartilla de estereopsis] N.R
Campos visuales [Ojo derecho] N.R Campos visuales [Ojo izquierdo] N.R
Test de Amsler [Ojo derecho] N.R Test de Amsler [Ojo izquierdo] N.R
V. DIAGNÓSTICO
Z01.0 Emétrope
VI. INDICACIONES
Ninguna
VI. RESTRICCIONES
Ninguna
Firma del trabajador DNI: 44289781 Firma y Sello del evaluador Firma y Sello del Medico

INFORME DE Código:
R.NEX.CMO.P.08.03
AUDIOMETRÍA Versión: 02
Fecha: 02-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

I. SÍNTOMAS ACTUALES
SORDERA No VÉRTIGO NO
ZUMBIDO OÍDO NO DOLOR OÍDO NO
SECRECIÓN ÓTICA NO OTROS SÍNTOMAS ORL: NO
II. ANTECEDENTES MÉDICOS DE IMPORTANCIA
RINITIS No MENINGITIS No SARAMPION No
SINUSITIS No TEC No PAROTIDITIS No
OTITIS MEDIA CRÓNICA No SORDERA No MEDICAMENTOS OTOTÓXICOS No
TBC No CUALES
III. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
EXPOSICIÓN AL RUIDO Si USO DE PROTECTORES AUDITIVOS Si
TIPO DE PROTECTORES TAPONES Si TIPO DE PROTECTORES OREJERAS No
TIEMPO DE EXPOSICIÓN (PROMEDIO DE HORAS POR DÍA) 2a4
IV. ANTECEDENTES EXTRA-LABORALES
PRÁCTICA DE TIRO No USO DE AUDÍFONOS No
CONSUMO DE TABACO No SERVICIO MILITAR No
HOBBIES EXPOSICIÓN RUDIO No OTROS No
DETALLAR: Servicio Militar 1996
V. OTOSCOPIO
OÍDO DERECHO: Normal OÍDO IZQUIERDO: Normal
VI. AUDIOMETRÍA: (OD: ROJO, OI: AZUL)

INFORME DE Código:
R.NEX.CMO.P.08.03
Fecha: 02-09-2022
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 10 15 10 5 30 25 40 20 VIA AÉREA OI 10 5 10 15 40 35 50 40
OD 10 0 5 20 10 30 VIA OSEA OI -5 0 5 30 20 30
VII. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Conclusión Anormal
Trauma Acustico No
LEVE
OD No OI No
AVANZADO
OD No OI No
H-Inducida por ruido No

LEVE
OD No OI No
MODERADO
OD No OI No
AVANZADO
OD No OI No
Otras HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE OIDO DERECHO HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA
Si
Hipoacusias OIDO IZQUIERDO
Limitar exposición a ruido por encima de Límite máximo permitido, uso de EPP auditivo, Evaluación por médico
Observaciones
otorrinolaringólogo.
VIII. RECOMENDACIONES:

INFORME DE Código:
R.NEX.CMO.P.08.03
Fecha: 02-09-2022
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONA DE RUIDO INTESO Y PROLONGADO, SEGÚN ESTANDAR

DE LA EMPRESA Y/O MONITOREO DE RUIDOS EN EL PUESTO DE TRABAJO Si
CONTROL AUDIOMÉTRICO Anual

INGRESAR A PROGRAMA DE VIGILANCIA MÉDICO OCUPACIONAL No
OTRAS:
Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 44289781
derecho Audiometría la Audiometría

INFORME DE
Código:R.NEX.CMO.P.10.03
ESPIROMETRÍA Versión: 02
Fecha: 01-08-2022
DATOS DEL PACIENTE

I. SÍNTOMAS ACTUALES
1.-¿Le han realizado alguna cirugia abdominal torácica, ocular, neurológica o colocacion de marcapasos en las ultimas semanas? NO
2.-¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? NO
3.-¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? NO
4.-¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? NO
5.-En caso de ser mujer, si esta embarzada ¿cursa con alguna complicación como amenaza de aborto,amenaza de parto, incompetencia ístmo-cervical, placenta previa o
--
preclampsia?
6.-¿ha presentado alguna infección respiratoria o de oído en las últimas tres semanas? NO
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

HEMOPTISIS NO PNEUMOTORAX NO
TRAQUEOSTOMIA NO SONDA PLEURAL NO
ANEURISMA CEREBRAL, ABDOMEN TORAX NO INFARTO RECIENTE NO
INESTABILIDAD CV NO FIEBRE, NAUSEAS, VOMITO NO
EMBOLIA PULMONAR NO EMBARAZO AVANZADO --

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO
TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA
1.-¿TUVO UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA, EN LAS ULTIMAS 3 SEMANAS? NO
2.-¿TUVO UNA INFECCIÓN EN EL OÍDO EN LAS ULTIMAS 3 SEMANAS? NO
3.-USO AEROSOLES O NEBULIZACIONES CON BRONCODILATADORES EN LAS ULTIMAS 3 HORAS? NO
4.-¿HA USADO ALGUN MEDICAMENTO BRONCODILATADOR TOMA EN LAS ULTIMAS 8 HORAS? NO
5.- FUMO (CUALQUIER TIPO DE CIGARRO, EN LAS DOS ULTIMAS HORAS? NO Fumar? -
6.-REALIZO ALGÚN EJERCICIO FUERTE(COMO GIMNASIA, CAMINATA O TROTAR), EN LA ULTIMA HORA? NO
OBSERVACIONES
-
Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 44289781
derecho Espirometria la Espirometria

INFORME DE
Código:R.NEX.CMO.P.10.03
ESPIROMETRÍA Versión: 02
Fecha: 01-08-2022
DATOS DEL PACIENTE

I. ESPIROMETRIA
CONCLUSION
PATRON ESPIROMETRICO NORMAL
Firma del trabajador DNI: 44289781 Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
derecho Espirometria la Espirometria

RESULTADO DE Código:
R.NEX.CMO.P.13.02
LABORATORIO Versión: 01 Fecha:
13-09-2021
DATOS DEL PACIENTE

HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
Glóbulos Blancos 5.39 x 10^3 uL 4.00 - 11.00
H: 4.50 - 5.50
Glóbulos Rojos 5.86 x 10^6 uL
M: 3.80 - 4.80
H: 12.0 - 18.0
Hemoglobina 17.9 g/dl
M: 11.0 - 17.0
H: 40 - 52
Hematocrito 54.6 %
M: 35 - 46
MVC 93.2 fL 80 - 100
MCH 30.6 pg 26 - 34
MCHC 32.8 g/dl 31 - 37
Plaquetas 394 x 10^3 uL 150 - 450
Mielocitos % 0
Juveniles % 0
Abastonados % 0-5
Segmentados 65 % 45 - 74
Linfocitos 35 % 22 -50
Monocitos 0 % 1-9
Eosinófilos 0 % 0 -4
Basófilos 0 % 0 -1
Observaciones -
Firma y Sello del Médico Patólogo

R.NEX.CMO.P.13.02
13-09-2021
Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA VICTOR DNI: 44289781
BIOQUIMICA
RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
"Muy bajo: < a 60
Normal: 60 - 100
Glucosa 93 mg/dL Rango Superior Normal: 101 - 110
Alto: 111 - 125
Muy Alto: >= 126"
Creatinina - mg/dL "H: 0.7 - 1.4 M: 0.6 - 1.2"
"Normal - Deseable: < a 200
Colesterol Total 196 mg/dL Limite Alto (Limítrofe): 200 - 239
Alto: >= 240"
"Normal - Deseable: < a 150
Límite Superior de los Normal: 150 - 199
Triglicéridos 254 mg/dL
Alto: 200 - 499
Muy Alto: >= 500"
"Riesgo Bajo: > 55
Riesgo Promedio: 45 - 54
HDL Colesterol 56 mg/dL Riesgo Moderado: 35 - 44
Nivel bajo, Riesgo Elevado: 25- 34
Nivel muy bajo, Peligroso: < a 25"
"Óptimo: < 100
Normal - Deseable: 100 - 129
LDL Colesterol 89 mg/dL Límite Superior de lo Normal: 130 - 159
Alto: >= 160 - 189
Muy Alto: >= 190"

R.NEX.CMO.P.13.02
13-09-2021
"H: Nivel bajo < a 3.5

M: Nivel bajo < a 3.4
H: Nivel Promedio: 3.5 - 5.0

M: Nivel Promedio: 3.4 - 4.5
I.R.C (COL/HDL) - mg/dL
H: Dos veces el riesgo promedio: 5.1 - 9.6
M: Dos veces el riesgo promedio: 4.5 - 7.1
H: Tres veces el riesgo promedio: 9.7 - 24
M: Tres veces el riesgo promedio: 7.2 -
22"
"Nivel Óptimo: 02 a 30
VLDL 50 HASTA
Alto: > 30"
TGO - U/L Normal: Hasta 45
TGP - U/L Normal: Hasta 40
Fosfatasa Alcalina - U/L Adultos < a 258
Hemoglobina Glicosilada - % 4-6.5
Urea - mg/dL 10 - 50 mg/dL
BUN - mg/dL 7 - 20 mg/dL
Bilirrubina Total - mg/dL 0,20- 0,80
Bilirrubina Directa - mg/dL 0,00- 0.20
Bilirrubina Indirecta - mg/dL 0,20- 0.80
Proteinas totales - g/dL 6.40 - 8.30
Albuminas - g/dL 3.5 - 5.2
Globulinas - g/dL 2.00 - 3.50
Relacion A/G - - 0,01- 10.00
Acido Urico - mg/dL 2.5 -7
GGTP - mg/dL H: 10-50 U/L M: 8-35 U/L
Observaciones -

R.NEX.CMO.P.13.02
13-09-2021
MICROBIOLOGÍA
UROANALISIS - EXAMEN DE ORINA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
Color Amarilla
Aspecto Ligeramente turbia
Densidad 1015 1000 - 1030
PH 6 4.6 - 8.0
Proteínas - mg/dL Negativo
Glucosa - mg/dL Negativo
Bilirrubina - Negativo
Urubilinogeno - mg/dL Negativo
Cuerpos Cetónicos - mg/dL Negativo
Nitritos - Negativo
Sangre - Eri/ul Negativo
Leucocitos - Leu/ul Negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
Células Epiteliales 1-3 Cel/Cam <a2-4xC
Leucocitos 0-2 Cel/Cam <o=3-5xC
Hematíes - Cel/Cam <o=1-3xC
Cilindros hialino - Ausentes
Bacterias - Ausentes
Levaduras - Ausentes
Trichomonas - Ausentes
Observaciones -

R.NEX.CMO.P.13.02
13-09-2021
SEROLOGIA O INMUNOLOGIA
EXÁMENES RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
Hepatitis A - POSITIVO /NEGATIVO
Hepatitis B. AG DE SUPERFICIE - NO REACTIVO
Hepatitis HCV Ab - NO REACTIVO
HIV I Y II - NO REACTIVO
BHcg - -
Alcohol en Saliva - -
ANTÍGENOS FEBRILES
Tipico "O" - NEGATIVO
Tipico "H" - NEGATIVO
Paratifico "A" - NEGATIVO
Paratifico "B" - NEGATIVO
Brucella Abortus - NEGATIVO
EXAMEN MICROBIOLOGICO
Tipo de muestra -
Ex. Directo de Hongos -
OBSERVACIONES -

R.NEX.CMO.P.06.02
PSICOLÓGICA Versión: 02
Fecha: 01-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Examen pre ocupacional.
II. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado Postura: Erguida
DISCURSO
Ritmo: Fluido Tono: Moderado Articulación: Sin dificultad
ORIENTACIÓN
Tiempo: Orientado Espacio: Orientado Persona: Orientado
III. RESULTADOS DE EVALUACIÓN
Nivel Intelectual: Promedio.
Coordinación visomotriz: Dentro de lo normal.
Nivel de Memoria: Conservada a corto, mediano y largo plazo
Personalidad: Tendencia a la extroversión-tendencia estable
Afectividad: Tendencia estable
IV. CONCLUSIONES
Área Capacidad intelectual de término medio. Habilidad necesaria para resolver problemas de complejidad
Cognitiva: media. Adecuada coordinación viso motora.
Área Emocionalmente estable, el paciente se considera empeñoso, puntual y coordinado. Se muestra
Emocional: comunicativo y amigable, con tendencia a la extroversión.
Aptitud: APTO
V. RECOMENDACIONES
Ninguna
Firma y Sello del Psicológo

FICHA PSICOLÓGICA Código:
R.NEX.CMO.P.06.01
Fecha: 01-09-2022
DATOS DEL PACIENTE

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Examen pre ocupacional.
II. DATOS OCUPACIONALES 1.1 Empresa actual (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la
C.C.G.E.M. SAC
empresa:
Actividad de la
OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE CONSTRUCCIÓN
empresa:
Área de trabajo: OPERATIVO
Superficie /
Superficie
Subsuelo:
Tiempo total
-
laborando:
Riesgo ergonómico, exposición a temperaturas, a polvo, caídas, golpes, cortaduras, sonidos fuertes,
Principales riesgos:
fatiga visual y estrés.
Medidas de
Uso de EPPs, manejo de IPERC y capacitaciones.
seguridad:
2.2 Anteriores empresas: (experiencia laboral)
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DE LA TIEMPO SUP CAUSA DE
FECHA PUESTO
EMPRESA EMPRESA SUB RETIRO
2007- MEJORA
GRAÑA MONTERO CONSTRUCCIÓN OPERARIO 8 AÑOS
2012 LABORAL
2021- GRUPO LK- POR OPERARIO DE 1 AÑOS Y 6 TÉRMINO DE
CONSTRUCCIÓN
2023 OBRA DRYWALL MESES OBRA
III. HISTORIA FAMILIAR
Soltero, vive solo en un mini departamento alquilado. Refiere tener dos hijos quienes viven con su anterior pareja.
Considera tener una buena relación familiar con sus hijos y buena comunicación con la madre.
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
El paciente niega haber sufrido accidentes y enfermedades ocupacionales.
Antecedentes psicológicos y psiquiátricos: Refiere no presentar ningún tipo de problema psicopatológico o antecedente
psicopatológico familiares de primer grado. Asimismo, niega haber asistido al psicólogo y psiquiatra.

R.NEX.CMO.P.06.01
Fecha: 01-09-2022
V. HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, uso de alcohol y/o drogas)
Hábitos: Consumo de bebidas alcohólicas de forma ocasional, niega consumo de drogas y tabaco.
Pasatiempos: Le gusta cocinar, arte y pintura.
VI. OTRAS OBSERVACIONES
Paciente que muestra adecuado arreglo personal. Capaz de expresar sus ideas con fluidez y coherencia. Lucido.
Orientado en tiempo, espacio y persona.
VII. EXAMEN MENTAL
7.1 OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS
Presentacion: Adecuado
Postura: Erguida
DISCURSO
Ritmo: Fluido Tono: Moderado Articulación: Sin dificultad
ORIENTACIÓN
Tiempo: Orientado Espacio: Orientado Persona: Orientado
7.2 PROCESOS COGNITIVOS
Lúcido, atento: Atento y concentrado Apetito: Normal
Pensamiento: Coherente Sueño: Sin afectación
Percepción: Adecuada Personalidad: Tendencia a la extroversión
Memoria: Conservada a corto, mediano y largo plazo Afectividad: Tendencia estable
Inteligencia: Promedio Conducta sexual: Normal
Puntaje Prueba
X Cuestionario de acrofobia
X Escala de Depresión y Ansiedad de Zung
X Test del Arbol
X Caracterológico Inicial de Paul Grieger- Personalidad
VIII. DIAGNOSTICO FINAL
Área Capacidad intelectual de término medio. Habilidad necesaria para resolver problemas de complejidad
Cognitiva media. Adecuada coordinación viso motora.
Área Emocionalmente estable, el paciente se considera empeñoso, puntual y coordinado. Se muestra
Emocional comunicativo y amigable, con tendencia a la extroversión.
Otros No evidencia signos de fobia a las alturas que interfieran con su normal desempeño. Presenta niveles bajos
resultados de ansiedad y depresión.

R.NEX.CMO.P.06.01
Fecha: 01-09-2022
Firma y Sello del Psicologo

EVALUACIÓN PARA Código:
R.NEX.CMO.P.04.04
TRABAJOS DE RIESGO Versión: 01
Fecha: 01-09-2022
Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.
DATOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES
Descripción SI/NO Descripción SI/NO
TEC moderado o grave No Cirugía cardíaca No
Convulsiones / epilepsia No Portador de marcapasos / prótesis valvular No
Movimientos involuntarios / temblores No Diabetes Mellitus No
Vértigos / mareos No Asma Bronquial / EPOC No
Disminución de la audición Si Insuficiencia Renal Crónica No
Hipertensión Arterial NO Controlado No Abuso de alcohol o drogas No
Insuficiencia Cardiaca No Depresión / ansiedad No
Anginas / Insuficiencia coronaria No Fobias / ataques de pánico No
Medicación que altere la atención-vigilia,
Arritmia cardíaca No No
habilidad motriz, la percepción u otros
Describir observaciones (destacadas): -
EXAMEN CLÍNICO DIRIGIDO
Peso 82.5 Kg Talla 1.76 m IMC 26.633523
Descripción SI / NO OBSERVACIONES
IMC >=30 No -
Déficit estructural o funcional de Miembros Superiores No -
Déficit estructural o funcional de Miembros Inferiores No -
Lesiones deformantes de columna No -
Asimetría facial No -
Descripción Normal / Anormal Observaciones
Marcha Normal -
Sustentación en un pie por 15" Normal -
Caminar lubre sobre recta 3m (sin desvío) Normal -
Caminar libre ojos vendados sobre recta 3m (sin desvío) Normal -
Caminar libre ojos vendados punta-talón (sin desvío) Normal -
Diadocoquinesia Directa Normal -
Diadocoquinesia Indirecta (cruzada) Normal -

EVALUACIÓN PARA Código:
R.NEX.CMO.P.04.04
TRABAJOS DE RIESGO Versión: 01
Fecha: 01-09-2022
Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.
Descripcion Negativo / Positivo Observaciones
Nistagmus espontáneo Negativo -

Prueba de Romberg Negativo -
EXAMENES AUXILIARES IMPORTANTES
Evaluación Psicológica: APTO -
CONDICIÓN DE APTITUD
SI/NO/NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en altura >1.80Mts. SI
Puede desarrollar trabajos en E. confinados NO APLICA
Puede desarrollar trabajos de Inmersión NO APLICA
Puede desarrollar trabajos como Brigadista NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Caliente NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Gruas e Izaje NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Excavación y Zanjas NO APLICA
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los
resultados del examen médico ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General
de Salud N° 26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave,
según lo dispuesto en el Art. 25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
Firma y huella del
trabajador DNI Firma y Sello del Médico
44289781

INFORME OIT Código: R.NEX.CMO.P.09.02
Versión: 01
Fecha: 13-09-2021
DATOS DEL PACIENTE

Tipo de evaluación :
EMPO
Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA VICTOR DNI: 44289781 Telefono: 916906228 Alergias : No
Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Edad : 36 Años Sexo: MASCULINO Tipo: SUPERFICIE Altitud: >2500
Lugar de nacimiento:
Direccion: AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO MARTE Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo
AREQUIPA
Grado de instruccion:
Empresa: C.C.G.E.M. S.A.C. Area: OPERATIVO Cargo: Operario drywallero
SECUNDARIA
INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

Numero de Placa: 7523 Fecha de Toma de Placa: 27/02/2024
1 BUENA 1 Sobre Exposicion 5 Escápulas
2 ACEPTABLE X 2 Sub Exposicion 6 Artefactos
Calidad: Causas :
3 BAJA CALIDAD 3 Posicion NO Centrado 7 Otros X
4 INACEPTABLE 4 Inspiracion Insuficiente
COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS TECNICOS
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a 111.A Pleurales)
2.3 Forma y Tamaño:(Consulte las
2.2 Profusion(opacidades pequeñas)(escala
2.1 Zonas afectadas(marque radiografias estandar, se requieren dos 2.4 Opacidades Grandes(Marque 0 si no hay ninguna
de 12 puntos)(Consulte las radiografias
TODAS las zonas afectadas simbolos, marque un primario y un o marque A,B,C)
estandarmarque la subcategoria de profusion)
secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 X 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES ( si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X
3.1 Placas Pleurales ( 0=Ninguna, D=Hemitórax derecho,I=Hemitórax Izquierdo)
Extensión (pared torácica,combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido
perfil y de frente ) 3mm)
Sitio-Localización ( Marque las casillas adecuadas) Calcificación (Marque) 1 Menor 1/4 de la pared lateral de tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax b De 5 a 10 mm
3 mayor 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared torácica de perfil O D I O D I O D O I D I
De frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I O D I
Otro (s) sitio (s) O D I O D I
Obliteración del ángulo costofrénico O D I -
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura ( 0=Ninguna, D=Hemitórax derecho,I=Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
Pared torácica de perfil O D I O D I O D O I D I
De frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV.SÍMBOLOS * SI NO X
Rodee con un círculo la respuesta adecuada, si rodea od, escriba a continuacion un COMENTARIO)
COMENTARIOS TORAX NORMAL
DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL

INFORME OIT Código: R.NEX.CMO.P.09.02
Versión: 01
Fecha: 13-09-2021
Firma y Sello del Médico Evaluador

Empo-Portocarrero Ticona Victor 27.02

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CERTIFICADO DE APTITUD Código:

DATOS DEL PACIENTE

Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Tipo de evaluación : EMPO

Alergias : No Edad : 36 Años Sexo: MASCULINO

Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA

Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: SECUNDARIA

Area: OPERATIVO Empresa: C.C.G.E.M. S.A.C. Cargo: Operario drywallero

H91.9 Hipoacusia neurosensorial leve Derecha. Hipoacusia neurosensorial moderada Izquierda.

Z01.6 Radiografía de tórax postero anterior: Normal

E78.8 VLDL elevado

NO APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)

Se sugiere control anual por oftalmologia

Se recomienda uso estricto de respiradores si hay exposición a material particulado.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

DE EXAMEN MEDICO Y UTILIZACION DE FIRMA Y HUELLA ELECTRONICA Versión: 02

Al ﬁrmar el consentimiento informado para la realización de examen médico, concedo a Nexus

Dejo constancia de mi decisión, firmando y colocando mi huella en el presente documento

Arequipa, 27/02/2024 07:50:14

(*)El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15° de la Ley General de

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: PORTOCARRERO TICONA

Fecha de nacimiento: 31/05/1987 Edad : 36 Años Telefono: 916906228 Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: AV ALTO DE LA LUNA Q8 CAMPO

RIESGOS LABORALES POSTURAS, ERGONOMICAS, MECANICAS, RUIDO, POLVO, CAIDAS, GOLPES

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

Hijos 02 HIJAS Sano

Habitos Funcion Respiratoria Temperatura

Indice de Framingan Riesgo coronario

Descripción de Hallazgos - SE EVIDENCIA TATUAJE EN DORSO DE MANO IZQUIERDA

REFIERE NO PRESENTAR NINGÚN TIPO DE SINTOMA ,

CABEZA NORMOCÉFALO, NO PROTRUSIONES, NI EXOSTOSIS

TIBIA, TRIGUEÑA, TURGOR Y ELASTICIDAD

PIEL CONSERVADA. LLENE CAPILAR MENOR A 2 SEG. SE

EVIDENCIA TATUAJE EN DORSO DE MANO IZQUIERDA

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

CILÍNDRICO, MÓVIL, NO PIRÁMIDE

Cuello LA MOVILIZACIÓN ACTIVA, NI Nariz SIMÉTRICA,

BOCA SIMÉTRICA, FARINGE NO CONGESTIVA,

O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I Normal

OD 10 0 5 20 10 30 VIA OI -5 0 5 30 20 30 Saturacion Presion

OSEA 95.0 120/80

OTOSCOPIA OD Normal OTOSCOPIA OI Normal

PULMONES MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

Miembro Superiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA

Miembro Inferiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA

Reflejos Osteo-tendinosos ADECUADOS Marcha EUBÁSICA

Columna Vertebral RANGOS ARTICULARES Y CURVATURAS CONSERVADAS

BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA

ABDOMEN PALPACIÓN, NO VISCEROMEGALIAS, RHA: TACTO RECTAL DIFERIDO

Anillos Inguinales DENTRO DE PARÁMETROS HABITUALES Várices

Hernias NO PRESENTA NO PRESENTA

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad CONSERVADA

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

Forma y Tamaño - Reacciones serológicas

Sin Neumoconiosis X Con Neumoconiosis - Otros Examenes

Grupo Sanguíneo O Factor Rh: Positivo

Hemoglobina 17.9 Hematocrito 54.6

Orina Normal Hemograma Normal

Trigliceridos 254 Colesterol 196

DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL