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11. Agente o Representante Pals de Origen (Nombre, Direcci6n, Pafs) 12.Forma de Pago
16. Aduana da Destino 17. Puerto de Embarque 18. Pals de Destino de la Mercancla
22. 23. M•rca• d• 24. NGmeroyCI•• cle losBulloe 25. Código .. C.ntlcllldy 27. PellO BrulDy 28. V•lor F.O.B.
No. Eltpedlcl6n O.sr1pcl6n ele I•• M9l'CllclerfH Anlnc.l•rfo Unld•d d• M9dld• P•• Total (en Kgs.) $ C.A.
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Total a Pagar:
39. Lugar y Fecha de Emisi6n No.
40. Vélldo Hasta
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