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SIMULACIÓN Y EDUCACIÓN | VOLUMEN 165, P77-82,

AGOSTO 2021

Descargar número completo

El tamaño efectivo del grupo para

enseñar habilidades de
reanimación cardiopulmonar - Un
ensayo de simulación controlada
aleatorio
Sabine Nabecker   • Sören Huwendiek •
Lorenz Theiler • Markus Huber • Katja Petrowski •

Acceso Abierto Robert Greif

Publicado: 06 de junio de 2021 •
DOI: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.05.034 •

Métricas PlumX

Abstracto
Objetivo del estudio
Actualmente se está debatiendo el tamaño ideal del
grupo para la enseñanza efectiva de la reanimación
cardiopulmonar. El límite superior se alcanza cuando
los instructores no pueden corregir los errores de los
participantes durante la práctica de habilidades. Este
estudio de simulación tenía como objetivo definir este
límite durante la enseñanza de la reanimación
cardiopulmonar.

Métodos
Los estudiantes de medicina que actuaban como
participantes del curso de soporte vital básico
simulados recibieron instrucciones de cometer tres
errores de calidad de soporte vital básico
predefinidos diferentes (por ejemplo, compresión
torácica demasiado rápida) en 7 minutos. Los
instructores de soporte vital básico se asignaron al
azar a grupos de 3 a 10 participantes. Se pidió a los
instructores que observaran las habilidades básicas
de soporte vital y que corrigieran los errores de
rendimiento. El resultado principal fue el tamaño
máximo del grupo en el que el porcentaje de errores
de los participantes correctamente identificados cae
por debajo del 80 %.

Resultados
Participaron sesenta y cuatro instructores, ocho para
cada grupo. Su edad promedio era de 41 ± 9 años y
el 33 % eran mujeres, con una mediana de
experiencia docente [del percentil 25; percentil 75] de
6 [2;11] años. Los instructores habían impartido 3
[1;5] cursos de reanimación cardiopulmonar en el año
anterior al estudio. Un modelo de regresión binominal
logística mostró que el porcentaje medio previsto de
errores de los participantes correctamente
identificados cayó por debajo del 80 % para tamaños
de grupo superiores a seis.

Conclusión
Este ensayo de simulación controlada aleatoria
revela una disminución de la capacidad de los
instructores para detectar errores de rendimiento de
soporte vital básico con un mayor tamaño de grupo.
El tamaño máximo del grupo que permite a los
instructores de soporte vital básico corregir más del
80 % de los errores es de seis. Por lo tanto,
recomendamos una proporción máxima de instructor
por participante de 1:6 para los cursos de
reanimación cardiopulmonar.

Palabras clave
educación • RCP • BLS • Tamaño del grupo

Introducción
El soporte vital básico de alta calidad (BLS) es
esencial durante los primeros pasos en la cadena de
supervivencia.1 Sin embargo, la calidad de la
reanimación cardiopulmonar (RCP) es baja.2, 3, 4, 5, 6
Un estudio encontró que las habilidades de BLS eran
insuficientes en más del 80 % de los participantes
durante los cursos de soporte vital,7 y

Para lograr una RCP de alta calidad, el

entrenamiento regular y la evaluación de la calidad
son esenciales.4, 10 maniquíes de simulación
avanzada y torsos BLS portátiles pueden evaluar la
calidad de la RCP, y algunos proporcionan
retroalimentación directa sobre el rendimiento.11
Además de entrenar las habilidades de RCP
(compresión de la tóriera, ventilación, uso de desfi
Para lograr esto, la RCP se entrena en grupos
pequeños, donde un instructor corrige los errores de
los estudiantes y proporciona comentarios sobre su
rendimiento.10

La literatura sobre la enseñanza en grupos pequeños

enfatiza los beneficios de mejorar el aprendizaje
autodirigido, la participación activa, una mejor
comunicación con el alumno,13, 14 y permite la
evaluación de las competencias clínicas de los
estudiantes.15 Kooloos et al. mostraron que los
grupos pequeños participaron más activamente y
estaban más satisfechos con la experiencia de
aprendizaje que los grupos más grandes.16 Otros
informaron que et al. encontraron un uso
significativamente más alto de DEA (relación de
probabilidades de 21,78) y un aumento de la
profundidad y la tasa de compresión torácica (OR de
7,47 y 15,47, respectivamente) mientras evaluaban
los cursos de BLS si había seis o menos
participantes por instructor.19 Detectar errores
durante la enseñanza y proporcionar
retroalimentación correctiva es un

Sin embargo, se desconoce el tamaño óptimo del

grupo para la enseñanza de RCP en grupo, que
permitiría a los instructores supervisar a todos los
participantes y apoyar a todos los estudiantes de
manera óptima durante el curso, aunque puede tener
fuertes implicaciones en la calidad y los recursos
necesarios.

En sus reglas actuales del curso, el Consejo Europeo

de Reanimación (ERC) recomienda de seis a ocho
participantes por instructor para la enseñanza de
BLS.21 Sin embargo, debido a los presupuestos
ajustados y las restricciones económicas, los centros
de capacitación podrían ser presionados para
permitir grupos de hasta diez participantes por
instructor.

Este ensayo de simulación controlada aleatorizada

de un solo centro evaluó la capacidad de los
instructores para corregir errores durante el
entrenamiento de RCP en grupos de varios tamaños.
El objetivo del estudio era identificar el umbral en el
que los instructores certificados de soporte vital
todavía pueden detectar y corregir el 80 % de los
errores de los participantes durante la realización de
RCP. Conocer este umbral podría ser útil para
establecer una sugerencia basada en la evidencia
para el límite superior del tamaño del grupo durante
el entrenamiento de RCP con un instructor.22

Métodos
Después de la revisión del Comité de Ética Cantonal
de Berna, Suiza (Req-2017-00577 y enmienda 2019-
00951), este ensayo se realizó en el Centro de
Simulación y RCP de Berna (BeSiC) en el Hospital
Universitario de Berna, entre marzo y mayo de 2019.
El estudio se registró en clinicaltrials.gov
(NCT03773861) en diciembre de 2018.

Configuración del estudio

Los estudiantes de medicina y las enfermeras fueron
reclutados como "participantes del curso BLS"
simulados. Todos eran proveedores certificados de
BLS con estatus válido. Cada uno recibió
instrucciones de hacer tres errores diferentes
asignados al azar de una lista de 12 errores
predefinidos durante el período de estudio de siete
minutos. Se les indicó que realizaran el BLS
estándar, que se comportaran de manera agradable,
pero que hicieran que los errores fueran señalados y
obvios, y que continuaran haciéndolos hasta que el
instructor los corrigiera. Después de la corrección,
continuaron con BLS sin este error. Estos
"participantes del curso BLS" entrenaron los errores
predefinidos con el equipo de estudio antes del inicio
del estudio.

Los errores predefinidos fueron reconocidos por los

parámetros de calidad de RCP:12

(i) posición incorrecta de la mano por compresión en

el pecho (claramente sobre el abdomen);

(ii) frecuencia de compresión torácica

marcadamente más de 100 latidos por minuto

(iii) frecuencia de compresión torácica

marcadamente por debajo de 100 latidos por
minuto

(iv) compresiones torácicas demasiado profundas

(marcablemente mayores de 6 cm)

(v) compresiones torácicas demasiado poco

profundas (marcadamente menos de 5 cm)

(vi) la compresión torácica no se alivia

correctamente

(vii) la cabeza no está reclinada para la ventilación

de la máscara de la bolsa

(viii) solo 1 ventilación después de 30 compresiones

torácicas

(ix) 3 ventilaciones después de 30 compresiones

torácicas

(x) posicionamiento incorrecto de los electrodos AED

(sobre el abdomen)

(xi) Electrodos de DEA no conectados al DEA

(xii) pausa marcadamente larga después de dar un

shock (>30 s)

Los "participantes del curso BS" simulados

proporcionaron características de referencia (edad,
género, idioma primario hablado, año de estudios
médicos, número de cursos de soporte vital asistidos,
registro como socorrista de Berna).

El estudio se llevó a cabo en el BeSiC. Los

maniquíes de entrenamiento BLS con dispositivos de
retroalimentación de RCP (Resusci Anne QCPR,
Laerdal Medical GmbH, Puchheim, Alemania), el
número correspondiente de bolsas y máscaras para
ventilación y AED (AED Trainer 3, Laerdal Medical
GmbH, Puchheim, Alemania) se proporcionaron en
función del tamaño del grupo aleatorio y las

Participantes del estudio

Se invitó a los instructores de BeSiC BLS a participar
en el estudio. Después de explicar el propósito del
estudio, los participantes del estudio proporcionaron
su consentimiento informado por escrito, y se
registraron las características de los participantes:
edad, género, idioma principal hablado, ocupación,
experiencia como instructores en años, número de
cursos de soporte vital impartidos en los 12 meses
anteriores al estudio, registro como socorrista de
Berna.

Utilizando códigos generados por computadora

(www.randomizer.org), ocho instructores participantes
diferentes se aleatorizaron a un tamaño de grupo,
que oscilaron entre tres y diez "participantes del
curso BS" simulados, que sumaron hasta 64
instructores participantes. Cada instructor participó
solo una vez para excluir un efecto de aprendizaje.

Se informó a los instructores participantes de que la

teoría BLS se había enseñado de antemano. Ahora
se les pidió que supervisaran y supervisaran una
sesión de práctica de BLS (incluido el uso de AED y
la ventilación de la máscara de bolsa) durante siete
minutos, y que corrigieran todos los errores que
cometieron los "participantes del curso de BLS". BLS
siguió las Directrices del ERC de 2015.4, se informó a
25 instructores participantes de que el grupo incluiría
a los participantes típicos del curso de BLS, que se
producirían errores y que debían corregirse.

Medidas
Directamente antes y después del estudio, recogimos
muestras de saliva. Los instructores participantes
humedecieron un rollo de algodón en la boca durante
uno o dos minutos y luego lo colocaron en un
Salivette® (Sarstedt AG & Co., Nümbrecht,
Alemania) para medir los niveles de cortisol (en
nmol/L). Las Salivettes® se almacenaron a 2-8 °C y
se protegieron del calor o de la luz solar directa. Las
pruebas de inmunoensayo de
electroquimiluminiscencia (ECLIA) (Elecsys Cortisol
II, cobas e 801, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basilea,
Suiza) se utilizaron para analizar la concentración de
cortisol.

Antes y después del estudio, se pidió a los

instructores participantes que calificaran su nivel de
estrés en una escala de calificación numérica (NRS;
1 = sin estrés a 10 = estrés máximo imaginable).

Inmediatamente después de que terminaran la sesión

de prueba de cada instructor participante, se les
preguntó a los "participantes del curso BLS" si sus
errores habían sido identificados y corregidos
correctamente. Además, para garantizar la calidad de
los datos, todas las sesiones de estudio se grabaron
en vídeo para permitir una evaluación posterior de la
identificación y corrección de errores.26

Estadísticas
El resultado principal fue el tamaño máximo del grupo
en el que los instructores todavía pudieron corregir el
80 % de los errores de los participantes del curso
BLS. Basamos el análisis del resultado principal en
los porcentajes de errores correctamente
identificados para cada instructor en función del
tamaño del grupo. Los resultados secundarios fueron
las influencias de la edad y la experiencia de los
instructores en el rendimiento del instructor, y las
diferencias en los niveles de estrés representados
por las puntuaciones subjetivas de estrés y los
niveles de cortisol.

No se realizó un cálculo formal del tamaño de la

muestra, porque ninguno de los estudios publicados
que abordaron esa pregunta proporcionó datos
suficientes para los cálculos. Por lo tanto, incluimos a
tantos instructores como fuera posible e inscribimos
un número conveniente de ocho instructores por
grupo (tamaño que va de 3 a 10 "participantes del
curso BSC" simulados). Esto dio como resultado un
total de 64 instructores que participaron en el estudio.

El análisis estadístico se realizó utilizando la versión

16.0 de Stata (StataCorp LT, Texas, EE. UU.) y R
Software (R Core Team (2020), Viena, Austria). Se
utilizaron estadísticas descriptivas para las
características de los participantes. Una regresión
logístico-binominal modeló la relación entre la tasa de
éxito y el tamaño del grupo. El tamaño máximo del
grupo (resultado primario) se definió como el punto
en el que la predicción media del modelo de
regresión cayó por debajo del umbral predefinido del
80 % de los errores correctamente identificados. La
variable "tamaño del grupo" se consideró un predictor
continuo en el modelo de regresión logístico-
binominal. La bondad de ajuste se examinó
calculando la puntuación de Brier del modelo y la
relación entre la desviación residual y los grados
residuales de libertad.

Se utilizó un modelo lineal de efecto mixto con una

intercepción aleatoria para cada instructor para
examinar (i) la relación entre las mediciones previas y
posteriores de los niveles de cortisol (nmol/L)
utilizando las medias marginales estimadas (EMM) y
(ii) la interacción bidireccional entre el tamaño del
grupo y los niveles de cortisol. Se utilizó una prueba
de relación de probabilidad para evaluar si el cambio
previo en los niveles de cortisol depende del tamaño
del grupo. Utilizamos los valores de transformación
de registro de los niveles de cortisol después del
examen de los lotes QQ de la distribución de los
niveles de cortisol. Los contrastes y los intervalos de
confianza del 95 % asociados se muestran en la
escala original. Los rangos medianos e
intercuartílicos de los niveles de cortisol se presentan
como medidas resumidas.

En términos de puntuaciones de estrés,

consideramos la puntuación de calificación numérica
(NRS) como una variable ordinal y los rangos
medianos e intercuariles de las puntuaciones de
estrés se presentan como medidas resumidas. Se
utilizó un modelo de regresión de probabilidades
proporcionales para examinar (i) la relación entre las
mediciones previas y posteriores de las puntuaciones
de estrés utilizando las medias marginales estimadas
(EMM) y (ii) la interacción bidireccional entre el
tamaño del grupo y las puntuaciones de estrés. Se
utilizó una prueba de relación de probabilidad para
evaluar si el cambio previo en los niveles de estrés
depende del tamaño del grupo.

Los datos se presentan como número (porcentaje),

media (desviación estándar) o mediana (25o, 75o
percentiles), donde estos últimos valores se basan en
la función cuantil genérica de R que utiliza por
definición predeterminada 7 de Hyndman, R. J. y
Fan, Y. (1996).27 Se consideró estadísticamente
significativo un valor de p de < 0,05. Los valores p de
los resultados secundarios no se ajustan para la
comparación múltiple, ya que estos resultados se
consideran de naturaleza exploratoria.

Resultados
Veintiocho "participantes del curso BLS" simulados
con una edad media de 25 (3) años fueron reclutados
para el estudio. Dieciséis (57%) eran mujeres. El
primer idioma era el alemán para 26 (93%), el
francés para uno (3,5%) y otro para uno (3,5%).
Veinticuatro (86%) eran estudiantes de medicina y
cuatro (14%) eran enfermeras. Todos habían asistido
previamente a cursos de BLS. Cuatro (14%) eran
socorristas de Berna.

Las características de los 64 instructores se

muestran en la Tabla 1. Veintiún (33%) eran mujeres,
y solo 22 (34%) eran socorristas de Berna.

Tabla 1 Características de los

instructores certificados por BLS. Los
datos son valor (porcentaje), media
(desviación estándar) o mediana
[percentil 25; percentil 75].

rasgo n = 64

Edad, años 40,6 (9,0)

Mujer 21 (33%)

Idioma principal

- Alemán 60 (94%)

- Francés 1 (1%)

- Otros 3 (5%)

Ocupación

- Especialista 24 (38%)

- Residente 13 (20%)

- Enfermera 18 (28%)

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El porcentaje de errores correctamente identificados

y corregidos para cada tamaño de grupo se muestra
en la Fig. 1A. Fig. 1B muestra la relación entre la tasa
de éxito y el tamaño del grupo derivada de un modelo
de regresión logístico-binomial. El coeficiente de
regresión para el tamaño del grupo fue
estadísticamente significativo (p = 0,001) y las
estimaciones de la bondad del ajuste son una
puntuación de Brier de 0,17 y una relación entre la
desviación residual y los grados residuales de
libertad de 1,13. Fig. 1B ilustra la disminución media
en la capacidad de alcanzar el umbral predefinido del
80% si el tamaño del grupo aumenta (por encima de
un tamaño de grupo de 6, no se puede alcanzar el
umbral predefinido). Ni la edad (p = 0,81) ni la
experiencia de los instructores participantes (p =
0,60) mostraron una influencia significativa en la tasa
de éxito.

Fig. 1

Fig. 1 (A) Porcentaje de errores correctamente identificados y

corregidos (= tasa de éxito) para cada tamaño de grupo. Los

puntos de colores muestran los valores de los instructores

individuales en función del tamaño del grupo. Los puntos negros

y las líneas verticales denotan la mediana y el rango intercuartílico

para cada grupo. (B) Gráfico de efectos del modelo de regresión

logístico-binomial. La línea sólida representa la predicción media

para un tamaño de grupo específico y las barras sombreadas

denotan los correspondientes intervalos de confianza del 95 % de

la predicción.

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Con respecto a los análisis secundarios, los niveles

de estrés percibidos subjetivamente se resumen en
la Tabla 2. Un modelo de regresión de probabilidades
proporcionales mostró que las puntuaciones de
estrés después del estudio fueron en promedio 1,0
(0,3-7,7, intervalo de confianza del 95%) unidades
más grandes que antes del estudio (p = 0,003). No se
encontró ninguna interacción entre el tamaño del
grupo y las puntuaciones de estrés (p = 0,6).

Tabla 2 Nivel de estrés

autorrenunciado entre los tamaños de
grupo (filas), así como antes y después
del estudio dentro de un tamaño de
grupo (columnas). NRS = Escala de
calificación numérica. Se muestran los
rangos medianos e intercuartílicos, así
como el número de observaciones
disponibles en cada grupo.

Tamaño NRS NRS

normalidad
del grupo (antes) (después)

3.00 4.00
3 5
[2.00;5.00] [3.00;5.00]

2.00 5.00
4 5
[2.00;3.00] [4.00;5.00]

5.50 4,50
5 8
[3.00;6.25] [3.00;6.00]

3,50 4.00
6 8
[2.75;4.25] [4.00;5.00]

3.00 3.50
7 8
[2.00;3.25] [2.00;6.00]

4,50 6.00
8 8
[3.50;5.00] [5.00;6.25]

4.00 4.00
9 8
[2.75;6.00] [4.00;5.25]

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Los niveles de cortisol en la saliva se resumen en la

Tabla 3 y un análisis del modelo lineal de efecto mixto
indicó que los niveles de cortisol después del estudio
fueron en promedio 0,52 nmol/L (0,16-0,88 nmol/L)
más grandes que antes del estudio (p = 0,006). No se
encontró ninguna interacción entre el tamaño del
grupo y los niveles de cortisol (p = 0,17).

Tabla 3 Nivel de cortisol (en nmol/L) en

la saliva entre tamaños de grupo (filas),
así como antes y después del estudio
dentro de un tamaño de grupo
(columnas). Se muestran los rangos
medianos e intercuartílicos, así como el
número de observaciones disponibles
en cada grupo.

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