(

(
(
( La gravedad de la cuestión del abuso se~al y el
hecho de que c::1da vez descubramos que hay mas c~sos
( de personas que vivieron gran parte de sus vidas
( secretamente oprimidas por los recuerdos de una
ex-periencia, de abuso sexual, quizá sea uno de ~os
e 3 aspectos que ha llevado a que los terapeutas, al tra?aJar
( con este tipo de pacientes, quieran "dar en el clavo . Por
( ello no es sorprendente que ~helemos ten.er cierta
Superar los efectos del abuso habilidad especial que nos gme en nuestros mtento~.
e sexual Al reflexionar sobre la terapia que puede resultar mas
e adecuada para tratar a las víctiI:'1as de ab~so sexual
( nos hemos preocupado por las mvoluntanas conse-
Desarrollar la percepción cuencias de nuestra creciente pericia en este terreno Y
( de la propia capacidad por el hecho de cobrar cada vez más conciencia de q1;1e
e la terapia que debe aplicarse en los ca~os de agres1~n
sexual es de algún modo una esfera d1ferent~. o mas
e Michael Durrant
dificil o que requiere una mayor especializacion.
( y
Kate Kowalski
e Ideas sobre el contexto terapéutico
(
El campo de la terapia destinada a tratar a personas
l que han sufrido agresiones sexuales está plagado de Hace algunos años nuestro colega David Ep$ton
( prescripciones. tanto para los pacientes corno para los (1984) propuso un esquema de pensamiento s~?re
( terapeutas. Al tiempo que se tenía conocimiento de la las terapias, en el cual señalaba el contraste entre las
cantidad de casos de agresión Sf'xua! surgió una mul- terapias de degradación" (o "terapias misioner~s''.l y l~s
l tHud c!t: id e.::s sol.ire ios efectos que podía tener el "terapias de regeneración" (o "terapias antropolo~1c~s ).
e abuso. el "daño" provocado por· el abuso. y sobre qué La primera categoría incluía los enfoques terapeuticos
basados en el "conocimiento" de los terapeutas sobre
( debían hacer niños y adultos a fin de recuperarse de ese
daño. Tales ideas dieron lugar a la a parición de una qué era lo mejor para el paciente y cuál el mejor camino
( nueva gen eración de profesionales. Muchos de noso- para lograrlo. Lo que le preocupaba a Eps ton de ~st_os
l tros. tera peutas "corrientes... estamos descubriendo enfoques era que aun cuando esa terapia tunera exito
que existen pacientes con los cuales p0demos trabajar en resolver las dificultades que se presentaban en ese
(
concentrándonos en sus problemas emocionales o de momento. el contexto que establecía podía llegar a ~er
( conducta ; sin embargo, esos pacientes necesitan tratar fácilmente un contexto en el que los pacient~s hab1an
l con un ··consejero especialista en agresión sexual" que tenido que someterse al poder y la pericia del terapeut~.
pueda trabajar en las cuestiones específicas relaciona- De ahí que. aun el paciente que apar_~i:iternente term_1-
(.
das con la experiencia de abuso. naba su terapia con éxito, paradoJ1camente ~0~1a
<.. considerarse que salía del proceso en una pos1c10n
l 90
( 91

(.
 (
(
(

infenor a la que tenía al comenzarlo. Por otro lado. la (

El e$quema nos impulsa a consider~ el ~ontexto
otra categoría de terapias sugiere un enfoque más establec:do por la experiencia de la terapia . as1 como el (
cooperativo y estima que los pacientes pueden influir modo en que ese contexto puede compar~ se con la (
más en decidir qué dirección debe tomar la terapia y en experiencia del abuso mismo. Se ha escnto mucho
qeflnir qué les puede resultar útil. sobre la persistencia de la sensación de impo~-~ncia ~ (
Consideramos útil el esquema de Epston al concebir incapacidad cor!0 ur.r. del~-::; efocto~ del _abuso. Pero lo (
nuestro propio trabajo en el terreno del abuso sexual. qu'= ne:; iuteresa saber es s1 la expenenc1a de la terapia
Además. influidos por las ideas de White acerca de la (
establece un contexto dentro del cual los pacientes
autocaracterización que se.forjan las personas, pro- pueden reconocerse como personas competentes. un (
ponemos una variación del paradigma de Epston (véase contexto que se opone a otro en el que si bien parece que (
el cuadro) las dificultades quedaran resueltas. los pacientes no
viven el proceso de la terapia como u? proceso en el e
Terapia que promueve Terapia que realza una cual ejercen y experimentan su capacidad. (
una autocaracterlzaclón a utocaracterlzaclón de
de "victima" ..persona competente" (
Un contexto en el que se enfrentan la condición
1. El terapeuta es experto 1. El o la paclcnte es un experto (
de víctima y la capacidad
... posee conocimientos especiales en su propia vida ... tiene la ca- (
referentes al abuso sexual a los pacidad de detcnninar qué es lo
cuales el paciente debe some- mejor para él o para ella. El te- Es fundamental para este enfoque considerar el (
• ~~rse. rapenta respt::la trx.'o este. eoncepto e.le "ser una víctirn:1". :-..s ev1d~1:te Ctt.:e nues-
tros pacientes que sufrieron un ab1:-1so sexual fueron (
2. Se considera al paciente da- 2. Se considera que el paciente
ñado o quebrantado por el abuso. se siente oprimido por los efectos víctimas de una acto violento y opresivo, un acto que no (1
del a!:>uso y lucha contr.. eUos. pu\üeron controlar, éli Cfut no fu-:rc,n invitados y qt.e ft:e (
realizado sin su connivencia. Teniendo en cuenta que
3. El modelo de deficiencia...
tiende a "inmovilizar" al paciente.
3. El modelo de los recursos
...apunta a rearmar las fuerzas y
los niños pueden experimentar sentimientos de culpa. e
los recursos del paciente. ver~üenz;:i 0 ,:e!~sura. es importante hacerles conoc r (
su "inocencia"y su "condición tlt vícirnas". Sin embargo,
4. El objetivo clave del trata- 4. El objetivo del tratamiento sigue preocupándonos el hecho de que algunos pa- \..
miento es comprender las diná- es que el o la paciente se considere cientes continúan considerando ese aspecto (el hecho (
micas del abuso. una persona competente capaz
de controlar la Influencia de los de haber sido víctimas) como un punto central de la (
efectos del abuso. ima gen que tienen de sí mis mos.
El ShorterOxfordDictionary (Little, Fowler y Coulson, l
5. Para producir el cambio es 5. La mejor ·experiencia co- 1973) of=--~~~ !~!"::g1.iente definición de víctima: aquel que (._
necesaria una .experiencia rrectora· es que el o la paciente
catártica o correctora. armonice su vida del modo que está reducido o destmado a sufrir alguna acción opre-
\
más se ajuste a su verdadera per- siva o destructora. La idea de estar "destinado a sufrir"
sonalidad; una vez que el paciente implica claramente la naturaleza continuada del estado (
advierte esta posibilidad. el cam- de víctima y sospechamos que ocurre algo semejante
bio se produce naturalmente. l
con el concepto popular de lo que significa ser _u1;a
víctima. Esto equivale a decir que la gente continua l
Cuadro 1. Un esquema para clasificar los erifoques terapéuticos. considerándose víctima y así desarrolla una imagen l
92 93 (.
l
(
 (

(
( con~nuada de sí misma que excluye la posibilidad de
sen~rse competente o confiada. Muchas pacientes
(
confi~san que imaginan que sufrirán dificultades
( e?1oc10nales y ( o interpersonales más adelante en sus
V1rlr1s: cnmo ~1 ello fuera inevitable, y el espectro de
( pacientes. Evidentemente tal información resulta de
semeJ~tes dificultades llega a convertirst: en una
( especi~ de Espada de Damocles que ensombrece
( cualgmer exp~riencia de la vida que de otro modo
p_odna alentar ideas de capacidad, salud o satisfacción
( adonde creemos que deben llegar los pacientes a través
v:ital. Por lo tanto, tales preocupaciones pueden llegar
( a transfo:-mar~P e~ p_rofecías _autorrealizables. que
e promueven 1~ apancion de duícultades adicionales
pues los pacientes se encuentran más dispuestos a
( mterpret~ los hechos atendiendo al abuso antes que
( a las presiones de la vida que pueden superarse. 1 De
(
modo que hemos considerado los enfoques terapéuti-
cos . que f~rtalecen la imagen de victimas que los
( pacient_es tienen de sí mismos, enfoques en los cuales
e l~s p~ci~nt_es continúai: "teniendo" la condición o las
caractensticas de la v:ictima, en contraste con los
(
enfoq~es que sirven para realzar una autoimagen de
(_ .. c8::pacidad progresiva. ..
( . i:;? esto~ e~ foquc:s qu_e promueven la autoimagen
1
v:ictimal con~~ua~a estan implícitos conceptos tales
( como ~1- (casi) mev:itable daño o la casi inevitable per-
l t1;1~bac1on producidos por el abuso sexual. Como su-
gineron White_ Y Epston (1989) las terapias que se
(
basan en metáforas del daño o del quebrantamiento
( ~on . ese_ncialmente modelos de deficiencia. Las
1mpl~cac1ones que tiene un modelo de déficit son que
l sumisión involuntaria; de todos modos sigue habiendo
al~men (el terapeuta) debe identificar el daño y deter-
( mi~~-sus causas, y por lo tanto es él quien está en
(. pos1c1on de saber qué pasos debe dar el paciente a fin
( de re~ediar .es~ daño. El proceso terapéutico se basa
en el conoc1m1ento experto" del terapeuta del abuso
l.. ~exual'. d: sus ,efectos y de su tratamiento y creer en tal
(_ ~onocun1ento · conduce fácilmente a que el terapeuta
( elabore a~everaciones defmitivas sobre los componen-
tes esenciales del tratamiento. En nuestro carácter de
( enfoques terapéuticos que tienden a realzar una
94
l 95
(_
terapeutas experimentados que han hablado con va-
rios pacientes sexualmente agredidos. muchos de no-
sotros hemos recogido una serie de ideas sobre algunos
de los componentes que fueron útiles para numerosos
gran ayuda en nuestro intento por interactuar de
manera positiva con otros pacientes. Desgraciadamen-
te esto só1o constituye un pequeño paso hacia el punto
de sus propias experiencias a fin de que nues'tras
observaciones sobre lo que muchos pacientes conside-
raron útil lleguen a ser normativas. Por ejemplo:
Las víctimas deben recibir ayuda para poder poner-
se en contacto con la ira reprimida y poder expresar
su cólera de un modo saludable y no destructivo (Por-
ter, Blick y Sgroi, 1982, pág. 121).
Entonces el proceso de conducir a nuestros pacien-
tes a que den los pasos "exigidos" se transforma
inevitablemente en un proceso de imposición de ideas
sobre qué es útil o qué es necesario. 2 Es muy probable
que muchos pacientes consideren que los pasos o pro-
cesos prescriptos son útiles; sin embargo. el conte:xi.o
en el que se da esa.consideración puede caracteiizarse
como un contexto de sumisión. Quizás esa sumisión
sea voluntaria (aunque las presiones de los sistemas
legales y de salud mental pueden hacer que esa volun-
tad sea ilusoria), es decir que se diferencia de la
experiencia de agresión sexual en la cual hubo u na
un estrecho paralelismo. De mariera que cada vez nos
hemos sentido más incómodos manteniendo una posi-
ción que exige que el paciente se someta a nuestra
prescripción y hemos comenzado a considerar que se
trata de un proc~so opresivo y poten cialmente capaz de
perpetuar los efectos del abuso sexual en la autoimagen
del paciente.
Al adaptar el esquema de Epston. evaluarnos los

autoimagen centrada en las experiencias de capacidad.
Al considerar tales enfoques. sugerimos que no sólo el
contenido del proceso terapéutico puede alentar tal
autoimagen. sino que también puede hacerlo el contexto
en el cual se desarrolla ese proceso, un contexto que
incluye la posición del terapeuta vis-a-vis el paciente y
la experiencia del paciente de su propia participación
en el proceso y en los logros obtenidos. Es esencial para
este proceso adoptar una posición que sugiera que las
opiniones del paciente sobre lo que es útil son más
importantes que las creencias del terapeuta sobre lo
que es terapéutico, y reconocemos que ésa es una
posición que se opone a gran parte de nuestra forma-
ción terapéutica. No obstante. desde nuestro punto de
vista. no es suficiente adoptar una pos ición compren-
siva. benévola y hasta capacitadora. si la tez:apia que
luego se sigue impone. implícita o explícitamente. que
un terapeuta dicte los pasos que debe dar el paciente.
N; ,estr::i. ~xpericncia nos indica que nuestros pacientes
saben más y partiendo de esta premisa ellos ejercen un
profundo efecto en la dirección y el "tono" que ha de
tei·, er el proce~<> tc1·apéutico.
Recursos y soluciones versus deficiencias
y problemas
Una terapia que promueve en el paciente una versión
competente de sí mismo es esencialmente un modelo
que apunta a señalar los recursos. antes que un
modelo de deficiencias. Este tipo de terapia sugiere no
que el abuso provoca un daño o una perturbación, si-
no que la experiencia de abuso sexual afecta la
autoimagen del paciente de manera tal que oculta o
ensombrece aquellos acontecimientos y experiencias
que pueden constituir la base de una autocaracteri-
zación de persona competente. Partiendo de esta idea
surge un enfoque que apunta a construir sobre las
fuerzas y los recursos, antes que a corregir o rectificar
el daño o las deficiencias.
96
(
(
(
(
Al considerar las dos categoría e; de terapia menciona- (
das antes. se las puede descrfr ¡r también como un
(
enfoque centrado en el problena (o centrado en el
pasado) y otro enfoque centrndr. .-·n la :.:.;h;ci~-, . (
:_os enfoqut ::, centrados en.el problema (u onentados
hacia el problema) tuvieron una posición destacada en
e
los campos médico y de la salud mental. Tales enfoqu~s (
se basan en la tarea de lograr elaborar una lis ta lo mas (
completa posible de problemas. ~l intento ~e el~bonr (
semejante lista puede dr>term 1i1~ una torm1dable
compilación de cuestiones que luego hay que tratar: (
Compüar una lista completa de pro~lemas es una (
tarea que sólo puede llevarse a cabo reuniendo una base
general de datos. Identificar y enumerar todos los pro- e
blemas ayuda, a su vez. a centrar el plan de intervención (
del terapeuta y del tratamiento .. . Es extremadar:iente (
útil emplear una lista preelaborada de las categonas de
los problemas a fin de hace: una }i.sta_ de problemas lo e
más completa posible (Sgro1, 198'.l, pag. 87). (
Un enfoque centrado en los problemas engendra el (
riesgo de_ que ':'1 rirnbl~rn.::\ se fiie ~n l_a i(Il~_~ Pn ': 11 f'
el paciente elabora de su vida. White ll989) mtrodu~ e
ce el concepto de "versión saturada de pro~lemas (
que el paciente tiene si mismo. por la cual la imagen
del problema llega a ser la lente a través de la cual el (
paciente se mira a si mismo y mira el mundo. Sostene- l
mos que un enfoque terapéutico ce!:trado en el problema (_
puede contribuir a fijar esa vers1on saturada de pro-
blemas. paradójicamente aun cuando parezca que el (.
problema ha qu edado resuelto. ._ (
En cambio, una terapia centrada en la soluc1on
apunta a impulsar al paciente a elaborar lo que lla- l
maríamos una "versión de si mismo saturada de so- l
1uciones" (y una imagen de posibilidades futuras). una l
versión en la aue la solución y la idea de alcanzarla
reemplacen al probiema y ~e trar1sfon1iül e,i '.ü l~nt" a l
través de la cual el paciente ha de observar la Vlda. \..
Conviene señalar aquí que nuestra oposición a los l..
enfoques centrados en el problema es en realidad una
l
97
\.
-,
)

)
)
oposición a los enfoques centrados en el problema del
pasado. En cambio, los enfoques centrados en "resol-
1 terapeuta debía centrar su in terven~ión en ~atar de
omprender el problema y entender como podia ayud_ar
ver el problema", particularmente la terapia breve del ~ paciente a resolverlo. haciéndole pregun tas Y asig-
J Instituto de Investigación Mental (MRI) (Weakland y nándole tareas que le hicier8:1 concentr~se en su
t
) otros. 1974). se preocupan de manera similar por no propia percepción de las necesidades y obJ~tlvos Y de
")
)
"patologizar" y por modificar las pautas ordinarias de
pensar y de actuar, de modo que pueden considerarse
enfoques centrados en la idea de que "las cosas"serán
l 5 propios recursos. eXistentes y potenciales. para
~canzar las soluciones (Lipchik. 1987: Moln~ Y de
Shazer. 1987). Como parte de este proceso. el equipo de
) diferentes en el futuro para el paciente. Si bien estos Milwaukee "descubrió" el concepto de las excepciones
) enfoques están "centrados en el problema", incluyen -al advertir que interrogar a los pacientes so~re las
sin embargo una orientación implícita hacia el futuro, ocasiones en que el problema no había constituido_un

'
)
)
antes que hacia el pasado y, por lo tanto, no conducen
a una terapia "dominada por el problema".
) Los principios básicos de nuestro enfoque
')
Nuestro trabajo ha recibido la influencia del enfoque
) centrado en la solución de de Shazer (1985, 1986.
) 1988). así como de las ideas sobre las restricciones y el
relato dr. White íl98f;_ 1989).
) El especialista de Shazer y sus colegas del Centro de
) Terapia Familiar Breve (CTFB). de Milwaukee, desarro-
llaron su enfoque basándose en las ideas de Milton
)
Erickson sobre los recursos con que cuentan las per-
) sonas y en los trabajos de Bateson. El enfoque centrado
) en la solución fue evolucionando desde las primeras
) ideas y las primeras experimentaciones del equipo de
Milwaukee con enfoques estratégicos y sistémicos tales
) como los del MRI, los de Haleyy los del equipo de Milán.
) Su trabajo fue apartándolos del enfoque centrado en el
problema y acercándolos a la construcción de la solución
)
en colaboración con el paciente, particularmente cuando
) reconocieron que aquello que los pacientes consideraban
) útil !"~"' 1" C!O":C6"). l.UH frecuencia al terapeuta no le
parecía directamente relacionado con los problemas
} presentados, aunque de algún modo "se ajustaba" a la
) experiencia única del paciente (de Shazer, 1985). Como
) resultado de ello comenzaron a considerar que el
) 99
98
)
)
J.m r; • Q(#>U •
problema (o lo había constituido en menor medida)
aparentemente era más útil que interrog~los so~re ~as
ocasiones en que verdaderamente babia constitu~?º
un problema-. El enfoque centrado en la soh:1c10~
continuó desarrollándose en el CTFB y en otras ~nstl-
tuciones, que exploraron diferentes_ maneras de iden-
tificar las excepciones y de constru~r sobre ellas. ,
1 El trabajo inicial de White se·baso en el concep!o ue
l
1 Bateson sobre las restricciones: aquellas creencias e
ideas que dificultan que la gente advierta l?s hechosl
1 aspectos de su experiencia que no se a3ustan a 1 ª
caracterización saturada de problemas que la per~ona
\ ha elaborado. White propone algunas form3:s de mt~-
rrogar al paciente que apuntan a reducir la m~uenc1a
de tales restricciones y a abrir un espacio P3:fª q~e e~
paciente reconozca otros aspectos de la ex-pen~ncia. S!
bien consideramos que el enfoque de Wbite _esta
esencialmente centrado en el problema. advertimos
que su esquema resulta útil al ofrecer maneras de
hablar de los problemas que P':1eden sentar las bases
para identificar luego las soluc10nes. . _
Es fundamental en nuestros principios te:apeutic~.s,
y también en nuestro enfoque, distingmr entre el
abuso" y los efectos del abuso. Las person as busc_~
ayuda terapéutica no porque hayan sufrido una agres10:1
sexual sino porque están experimentando ~guna di-
ficultad personal o en sus relaciones (que bien puede
haber tenido su origen en la experiencia del abuso) . Las
 )
)
')
)
Principios de la terapJa destinada a tratar los efectos del abuso se~l propias creencias del paciente sobre el origen de sus
dificu ltades pueden llevarlo a considerar el abuso }
l. El abuso sexual no provoca inevitablemente problemas emocio-
nales o psicológicos. A pesar de haber sufrido una experiencia muy como el problema: sin embargo. lo que desean res olver ')
dolorosa y perturbadora, las personas que fueron ultrajadas tienen son las dificultades que se presentaron luego: la so·
muchas fuerzas y recursos a los cuales apelar para resolver las dificul- breuiviente de incesto que llega a la terapia trae <;onsigo )
tades.
no solamente la dificultad de tener que sobrellevar el )
2. Es más útil preguntarse·¿qué mantiene vivo el problema en la vida abuso pasado sino también las repercusiones del abuso
de esa persona y qué le Impide resolverlo?" (un foco en el contexto y las )
restricciones) antes que plantearse· ¿qué causó este problema?" (lo cual que pueden ser la causa de las dificultades que afronta
conduce a examinar las dinámicas familiares, la patología individual, actualmente (Dolan, 1989, pág. 3). )
etcétera).
Esto significa que el abuso solamente es un problema )
3. Uno de los principales efectos del abuso sexual es el ataque que a causa de sus efectos. Esta distinción, aunque quizá
perpetra contra la autocaracterización de la persona. Como el abus<:1 semántica. es importante. La terapia que tiende a )
puede producir en la victima una ceguera que no le permite percibir ni
sus fuerzas ni su capacidad. ésta elabora una versión de si misma y resolver el problema del abuso está inevitablemente )
de sus Interacciones "dominada por el abuso·. centrada en el problema y fácilmente adopta las ca- )
4. Sin advertirlo. las personas registran y dan gran Importancia a los racterísticas del tipo de terapia que. como dijimos ya.
"hechos· que concuerdan con las caracterizaciones dominadas por el promueve una autoimagen "victimal". Puesto qu e no es J
abuso que ellas han elaborado sobre si mismas, los demás, sus relaciones posible borrar el hecho. es decir, hacer que el abuso no
y las situaciones en general. Sin saberlo, estas personas colaboran para )
mantener "vivos y saludables· los efecto_s del abuso. a causa de la haya ocurrido nunca. un problema definido como "el )
naturaleza cn:ciente de! descrr~lk, del ¡,rot-•erna. abuso" jamás vod1ia resolverse. La terapia que se
5. Los problemas complejos como el abuso sexual no necesariamente concentra en los ~fecto5 del abuso puedt ¡.:rnmt.:·:er urj )
exigen soluciones complejas. foco de solución, ya que es más fácil imaginar que los )
6. Toda configuración dominada por el abuso Incluye ejemplos de eféd.os pü-,tc1iores. específicos, ptic!den resolverse e
EXCEPCIONES que sirven como Indicios para llegar a. la so[ucion. Poner el superarse. Como ya lo habíamos dicho (Durrant. 1987). )
acento en esas pequeñas grietas que presenta la conducta o la autolrnagen
del paciente puede constituir la base para que éste construya una nueva reconocemos que las pacientes fueron víctimas de )
c;aracterizaclón de sí mismo. de mayor competencia y control. abuso sexual; sin embargo. sugerimos que pueden )
7. Es necesario definir las dificultades del o la paciente y hablar de ellas dejar de ser víctimas de los consiguientes efectos del
de manera tal que le ayude a sentirse optimista y capaz de resolverlas. abuso. )

8. El objeto de la terapia es ayudar a el o de la paciente a superar los )

efectos del abuso y a dar sentido a su vida y a su experiencia de una El abuso sexual no provoca Inevitablemente proble-
manera que le permita vivir satisfactoriamente, antes que ayudar al mas emocionales o psicológicos. A pesar de haber vivido
)
paciente a ·trabajar abordando" el abuso. )
una experiencia muy dolorosa y perturbadora, la gente
9. A fin de que ocurran cambios efectivos es necesario que la persona que ha sido vejada posee muchas fuerzas y recursos a los )
primero se vea a si misma a través de las lentes de la ·capacidad" ank5
que de la "Incompetencia·. del ·control" antes que del "descontrol". de la cui:slcs pu~<l.~ np~!~ para resolver las dificultades.
)
·autovaloración· antes que del "odio a si misma·. de la ·indulgencia". La afirmación de. que el abuso sexual no provoca
antes que de la ·autocensura·. etcétera. inevitablemente problemas emocionales o psicológicos )
10. No es necesario analizar directamente los detalles del abuso a fin de ningún modo insinúa que consideremos el abuso )
de disminuir los efectos. Los/las pacientes son los mejores Jueces para sexual desde un punto de vista más benigno. Antes
determinar si (y cuándo) es útil hablar explícitamente del abuso.
bien equivale a decir que los efectos de una experiencia )
Cuadro 2. Principios que guían nuestro trabajo. de ab uso pueden atenuarse gracias a una cantidad de )
)
100 101
)
)
 factores. de los cuales la terapia no es el menos
importante. Como dicen Trepper y Barrett (1989): La
creencia de que el abuso sexual provoca graves proble-
mas emocionales ha sido la ptedra angular de toda
terapia... La mayor parte de los terapeutas probable-
mente lo crean sin dudarlo y quizá justifiquen por ello
algunos de sus métodos terapéuticos más invasores.
Sin embargo. la investigación sobre los efectos a largo
pla20 del abuso sexual irifantil es ba.5tante confusa
'r
(pág. 11).
Muchos de los que trabajamos en este campo hemos
) conduce a uarntuar las dlnimlcas farnWares, la patolog1a
cobrado clara conciencia de que hay una cantidad de
} factores que pueden exacerbar los efectos del abuso.
) entre ellos la manera en que respondan los miembros
de la familia. los amigos y los profesionales en el
) momento de la revelación. De todos modos. conside-
1. ramos útil reconocer los efectos que pueden estar (y lo
están con frecuencia) vinculados con el abuso sexual.
)
pero no creemos que se::...'1 ine11itablee. De (:Onformidad
) con lo que sugerimos antes, hemos descubierto que
) con frecuencia precisamente esa suposición de
inevitabilidad es !a que provo~a los problemas ulte-
) riores. Si los pacientes o los terapeutas creen que las
) dificultades son inevitables. toda intervención tera-
) péutica se ha de desarrollar pues en un contexto de
Virtual futilidad. No es sorprendente que algunos pa-
) cientes consideren que lo mejor que pueden esperar es
) desarrollar la capacidad de "afrontar" el dolor y las
)
dificultades que deberán cargar sobre sus hombros por
el resto de sus días.
) Un trabajo anterior (Durrant, 1987) narraba el caso
) de un joven que había sido agredido sexualmente
cuando tenía nueve años. Cinco años después, cuando
)
comenzó la terapia. fue evidente que el muchacho tenía
.) las características que podían convertirlo en un
) ultrajador sexual. La certeza con que el joven se
consideraba un futuro agresor le impedía sentirse
) capaz de ejercer el control sobre las dificultades de
) conducta que presentaba en ese momento, dificultades
) 102
J
)
que los demás consideraban conductas sexuales
indicadoras de un trauma n o resuelto y que éJ mismo
estimaba "extrañas". Sin embargo, cuanto mas capaz
se sentia el joven de controlar esos efectos del abuso,
más capaz se sentia también de abrigar la esperanza de
ser diferente en el futuro.
Es mis útil preguntarse •• ¿qu~ mantiene vivo este
problema en la vida de la persona y qu6 impide resol-
verlo?" (un foco puesto en el contexto y las restriccio-
nes) que plantearse "¿qu~ provocó el problema" (lo e~
Individual, etc6tera).
Al poner el acento en los efectos y en la idea de
que el peso de éstos no es inevitable. uno _s e pregun-
ta qué es lo. que está obstruyendo o restringiendo la
solución en lugar de qué está causando ~1 problema. El
foco puesto s obre el problema/abuso exige que desen-
trañemos y descubramos las causas d~l ~ro~.lema (lo
que podríamos llamar el enfoque terapeutico arqueo-
lógico'") y de ese modo la terapia se inicia co:1 ~a
identificación de la patología. es decir. si esa pato1og1a
se encuadra dentro de un conflicto intrapsíquico, una
interacción familiar disfuncional. etc. Si utilizamos la
idea de Bateson de la explicación negativa y las res-
trtcciones, p odemos concentrarnos en los factores de
las opiniones o creencias del paciente que frenaron la
posibilidad de cambio (White, 1986). Nuestra concen-
tración en los recursos (y por lo tanto en las soluciones)
supone que el cambio es constante y es lo que natu-
ralmente debe ocurrir; por lo tanto. los efectos del
problema representan algo adquirido que puede ser
reconocido y sobre lo cual se puede actuar. Poner el
acento en todo aquello que se va adquirtendo en el
camino representa una tarea muy diferente de la de
identificar y resolver todo aquello que c~us?. primero el
problema. Esto concuerda con la distinc1on entre el
abuso mismo y los efectos postertores de ese abu~o.
puesto que podríamos suponer qu e esos efectos pudie-
103
 )
)
)

ron mantenerse por la acción de ciertas rest.J.icciones

posteriores que hicieron que los pacientes se s intieran
incapaces de superarlos.
Al concentrarnos en las restiicciones podemos ob-
servar no solamente aquellas ideas y creencias que
act uaron sobre el individuo y que alentaron la elabora-
ción de una autoimagen que permite que los efectos del
abuso dominen la situación, sino también aquellas
expectaciones sociales y culturales, aquellas presclip-
ciones y creencias que fortalecen ciertos aspectos de la
experiencia de una persona o su au;percepción. Tales
restricciones culturales crean un cli a dentro del cual
es más probable que la persona qu sufrió abuso se-
xual elabore una versión de sí mism dominada por el
abuso o una imagen autocensora. Por ejemplo, existen
muchas prescripciones sociales y culturales sobre las
mujeres que promueven un sentimiento de incompe-
tencia, de impotencia y de gran responsabilidad. Estas
resL'iccl~nts ~stablé"'en un prejuicio en cuanto a la
selección y a la interpretación de la información y
aumentan las probabilidades de que la mujer interprete
!os o::fect0~ del abuso co:.no la I eprcsc.ntación de aigun&
deficiencia o algún error personal.
Uno de los principales efectos del abuso sexual es el
ataque que perpetra contra la autocaracterlzación de la
persona. Como el abuso puede producir en la victima
una ceguera que no le permite percibir ni sus fuerzas ni
su capacidad, ~sta elabora una versl6n de si misma y de
sus interacciones "dominada por el abuso".
Concentrarse en las restricciones y en el contexto es
concentrarse esencialmente en la significación. De
acuerdo con los enfoques "constructivistas" reciente-
mente expuestos (Watzlawick, 1984) suponemos bá-
sicamente que la gente está sumergida en un constante
proceso de dar sentido a sus experiencias. La singu-
laridad de la experiencia de las personas significa que
el sentido que ellas den a los hechos es lo que ha de
determinar sus respuestas emocionales y de conducta
104
1 y no los hech os mism~s. En su tra~ajo más reciente
White empleó la analog1a con la vers10n dominante o la
)
')
analogía narrativa para describ~r el ~odo consecu~nte )
en qu e la gente elabora una exphcac1on de su expenen- )
cia. Podemos interpn~tar esto atendien do a la persis-
tente autopercepción que el individuo lleva consigo o )
construye (Kelly. 1963). La autopercep_c ión del i~di~- )
1 duo le proporciona un modelo que le sirve para mt_e, - )
pretar su experiencia y los ac•:,ntecimientos y determina
qué aspectos debe considerar destacados o z:iotables. )
Por consiguiente, la significación que se les as1gm~ a los )
hechos y a la experiencia de los hechos fil~a _la infor- )
mación de que dispone el individuo sobre s1 mismo ..~
acción de tales restricciones o de esa autopercepc1on )
sirve para perpetuar configuraciones de conduct_~ o )
emocionales per0 no le abre al indivi duo una pe~specu":.:.
)
alternativa .
ne ello se sigue que debemos considerar la agresi~n )
que ejerce el abuso sexual en la autopercepción de la )
persona atacada como uno de sus efectos principales.
)
Sin advertirlo, las personas registran y óan gran )
importancia a los "hechos" que concuerdan con las
caracterizaciones dominadas por el abus o que ellas han )
elaboraüu süi>n: ei m.lsm a5, los dernAs, s11 c !'e! ~~~11~ ::~ 7 )
las situaciones en general. Sln saberlo, estas personas )
cooperan para mantener "vivos y saludables" los efectos
del abµso a causa de la naturaleza creciente del desarrollo )
del problema. )
Podemos suponer que la experiencia de sufrir un )
abuso s exual es tan poderosa que puede despertar
vigorosos sentimientos y reacciones y que puede deter- )
min.ar un cont~xto que comienza a afectar la manera de )
pensar a cerca de uno mismo y del mundo. Siguiendo el )
concepto de White de que la gente desarrolla una
autocaractertzación "saturada de problemas", nosotros )
agregamos que la gent~ des~oll~ una versión de ~í )
misma y de sus interacciones ~ommada por el abuso . )
La experiencia que esas personas tuvieron del abuso y
)
105
)
)
 el sentido que le dieron al abuso mismo y a sus efectos
llegan a constituir una especie de lente a través de la
cual observan el resto de sus experiencias.
En general, las personas inconscientemente advier-
ten y dan grar_i importancia a los hechos que se ajustan
a la versión dominada por el abuso que han elaborado ·
'
)
de sí mismas, de los demás, de sus relaciones y de las
situaciones. La lente de la caract~rización dominada
} por el abuso provoca que esas personas estén más
'J dispuestas a interpretar su propia conducta y sus
propias emociones (y las de los demás} de maneras que
) se ajusten a esa versión. De modo que la experiencia de
) impotencia puede alentar una autopercepción domi-
) nada por ese sentimiento, lo cual ayuda a que acon-
tecimientos posteriores fortalezcan ese sentimiento de
) impotencia. Por consiguiente, esas personas pueden
) experimentar una creciente sensación de incapacidad
)
para superar determinadas dificultades. Incluso pue-
den comportarse de maneras que, a nuestros ojos
") profesionales, parecen aumentar sus dificultades,
) puesto que la conducta de esas personas ha <;}e ser
coherente con la versión dominada por el abuso que
) han elaborado de sí mismas. {Los terapeutas estamos
) familiarizados con la idea de que las personas "inten-
)
tan soluciones" para sus problemas, soluciones que
reflejan la versión que ellas tienen del problema y de
) sus propias aptitudes para solucionarlo y que con
) frecuencia las lleva, sin que lo adviertan. a repetir
)
viejas actitudes (WatzlaWick y otros, 1974).J
) Los problemas complejos como el abuso sexual no
) necesariamente engen soluciones complejas.
Teniendo en cue:ita la g, avcdaó del problema de
)
haber sufrido un abuso sexual y la seriedad de la
) agresión que ese abuso inflinge en las vidas y en las
) versiones de sí mismas de esas personas, no es sor-
prendente que muchos de nuestros pacientes se sientan
) completamente abrumados y crean que no pueden
) hacer nada por mejorar sus vidas. También es fácil
) 107
106
J
)
)
1 para el terapeuta imaginar las perspectivas de tratar ~e
ayudar a un paciente a producir un proceso que cambie
esa sensación de agobio ante dificultades que parecen
insalvables. Por ello consideramos esencial en nuestro
trabajo partir de la idea de que los problemas compl.ejos
(tales como los efectos del abuso sexual) no exigen
necesariamente soluciones complejas. Con esto no
queremos rebajar la magnitud de las dificultades que
enfrentan estos pacientes, ni desconocer la naturaleza
multifacética del desarrollo de la imagen que ellos
tienen de su vida y de sí mismos. Sin embargo, estamos
convencidos de que el esfuerzo terapéutico de?e
plantearse y describirse de un mo~o que penmta
vislumbrar una posibilidad de solucion. El ~echo de
concentrar la terapia en el problema lleva consigo el pe-
so de la complejidad y la enormidad del origen y el
desarrollo del problema. En cambio, al poner el acento
en la solución se reconoce que las ~oluciones pued,en
comenzar con pequeños cambios, sobre los cuaies
podrán construirse luego cambios mayores.
'En nuestro carácter de terapeutas, tenemos muchas
metáforas a nuestra disposición para desclibir los
problemas y elaborar diferentes enfoques de trata-
miento (sea cual fuere el camino que elijamos para dar
sentido a los problemas que nos presentan los !?ªcientes.
nuestros esquemas no son mas que analogias o m~-
táforas} y algunas metáforas complican y hacen mas
tortuosas las.terapias que otras sin que por ello tengan
mayores probabilidades de éxito. _Es más, de Sh~er Y
sus colegas descubrieron a traves de su expenencia
con gran variedad de pacientes que los aspectos 9ue los
pacientes nos presentan como puntos que consideran
útiles para alcanzar una solución no necesari~ente
parecen tener gran relación con el P!oblema mismo. f:
pesar de que algunos terapeutas di~e~ que en r~ab-
dad esas personas no tenían tanto exito en sus vid~s
como les parece ahora o que las soluciones de algun
modo son ilusorias. lo cierto es que los pacientes a
veces consideran útiles las cosas más simples (¡ten-
gamos s?lamente en cuenta que nuestros pacientes no
han temdo el exhaustivo adiestramiento por el que
pasamos los terapeutas para saber cómo complicar las
1 sentido. White sugiere que tales logros aislados propor-
cuestiones!). El hecho de poner el foco en la solución
nos lleva a defender las soluciones no complej~s para
resolver dificultades aparentemente complejas.
Toda con1lguracl6n dominada por el abuso incluye
ejemplos de EXCEPCIONES que sirven como indicios pua
llegu a la solución. Poner el acento en esas pequeñas
grietas que presenta la conducta o la autolmagen del
paciente puede constituir la base pua que éste constru-
ya una nueva cuacterización de si mismo. de mayor
competencia y control. · Según Bateson:
Uno de los principios claves del trabajo de Erickson
fue el?,~ utillzaci6n. que él define del modo siguiente:
... util~ar los procesos mentales del propio paciente
que estan juera de sus límites usuales de control
intencional o voluntario (Erickson. Rossi y Rossi, 1976,
pág. 19).
Erickson suponía que por lo menos hay algunas
I?artes del proceso mental de las personas que pu~rleP..
llevar a encontrar una solución y que la utilización de
e~.'.'1s partes es más beneficiosa que seguir una direc-
c1on impuesta por el terapeuta. Es decir, las personas
cuentan con recursos, aunque con frecuencia no tie-
nen conciencia de ello. Basándose en esta idea la
terapia concentrada en la solución se apoya e~ el
supues to de que siempre habrá excepciones en una
configuración problemática, qu e siempre habrá oca-
sione~ o situacion es en las cuales el problema no
constituya un problema o lo sea en menor medida v que
esto sienta las bases para desarrollar la solucióñ.
White (1988) empleó una idea similar al hablar de los
"logros únicos o aislados". Este autor insinúa que debe
de haber aspectos de la expertencia del paciente que no
se ajusten a la versión evolutiva que la persona ha
elaborado y que por lo tanto no están a disposición del
paciente, qu ien se ve así imposibilitado de darles
108
cionan la materia plima para elaborar un proceso
interrogador que invite al paciente a construir una
nu eva autocaracterización o a crear una nueva versión
de su experiencia. El autor afmna que las expresiones
"logros aislados" y "excepciones'.' son intercambiables.
aunque consideremos que. no necesariamente resulta
útil acentuar el carácter "único" o "aislado" de tales
hechos. Nuestra experiencia nos indica que hay mu-
chas excepciones a las co.nfiguraciones problemáticas;
sin embargo, la autopercepción dominada por el abuso
impide a los pacientes cobrar clara conciencia de ellas.
A cambio del beneficio de la estabilidad [esos pacien-
tes] pagan el precio de la inflexibilidad y viven, como
deben hacerlo too.os los seres humanos, en una red
enonnemente complrja de supuestos que se apoyan
recíprocamente ... el cambio exige varios t ipos de
Jlexibílizaciones o contradicciones cientro á et s!Stema
de supuestos (1980, págs. 158-159).
La autoimagen dominada por el abuso es ese molde
de supuestos que se apoyan recíprocamtnte de:ntr0 del
cual se interpretan todas las informaciones y todos los
acontecimientos y debemos considerar que esa s excep- )
ciones constituyen las contradicciones que hay que )
utilizar para elaborar una versión competente de uno )
mismo.
)
Es necesario definir las dificultades del o de la pacien- )
te y hablu d~ ellas de manera tal que le ayude a sentirse
)
.-~~t;::-::; ! ~ ;; • ..::~ :: = !!!: !~~n l v P.rl Ac;.
El hecho de poner el acento en las excepc10nes no )
necesariamente debe conducir a una terapia que igno- )
re la experiencia de los pacientes respecto del proble-
)
ma, pues como ya dijimos es fundamental escuchar y
comprender los sentimientos de los pacientes. Sin )
embargo, concentrarse en la solución (lo cual incluye )
concentrarse en las excepciones que se dan en la j
)
109
J
J
.l
)
)
) actualidad y que podrán darse en el futuro. desde una
posición no dominada por el abuso) puede crear un
)
clima más optimista en la terapia. Nuestra experiencia
) nos permite afirmar que concentrarse en los efectos
) antes que en el abuso mismo y manter:ier entrevistas en
las que se tienda a hablar d~ los éxitos antes que a
)
analizar las dificultades, pennite aumentar el optimis-
) mo del paciente a medida que éste va advirtiendo una
) posibilidad real de solución.
) rrespeto" y no con "autocensura" será más capaz de
El objetivo de la terapia es ayudar al o a la paciente a
) superar los efectos del abuso y a dar sentido a su vida y
) a su ezperlencia de una manera que le permita vivir
)
satisfactoriamente, antes que ayud~ al paciente a "tra-
bajar abordando" el abuso.
) Nuestro objetivo terapéutico es no ayudar a nuestros
) pacientes a "trabajar abordando" el abuso, sino permi-
tirles dar sentido~asus vida.5 de una manera liberadora.
)
Si bien enfocar las excepciones a los pensamientos. los
) ::,cnúmkntos y la condu...,ta domin&dos por el abuso
) puede parecer un modo de concentrarse en la conducta
"superficial". el verdadero objetivo de la terapia es la
)
autopercepción que permitió que se presentaran las
) dificultades postertores (que a su vez alentaron esa
) autoimagen).
) solución no es necesario mantener largas discusiones
A fin de que ocurran cambios efectivos es necesario
) que la persona primero se vea a si misma a trav~ de las
) lentes de la "capacidad" antes que de la .. incompeten-
cia", del "control" antes que del "descontrol", de la
) el abuso. Más adelante explicaremos de qué modos
"autovaloracl6n" antes que del "odio a sí misma", de la
) "indulgencia" antes que de la "autocensura", etc6tera.
) Superar Ins ~fectos del abuso implica que el paciente
) cambie la lente a trav~s de la cual interpreta su
conducta y su interacción y se interpreta a si mismo.
) Esa lente diferente le permite percibir sus recursos y
) los logros a los que antes no tenía acceso. Es decir, un
)
) 110
)
)
paciente que se mira a si mismo a través de la lente de
la "competencia" podrá percibir mejor que aquel que se
mira a través de la lente de la incomp etencia los
ejemplos de conducta competente que habrán de ~er-
virle para fortalecer esa imagen emergente. Un pacien-
1 te que se considere a sí mismo "controlado" y no
"descontrolado" se sentirá más capaz de controlar los
sentimientos o las conductas que antes lo abrumaban.
Un paciente que se observa a sí mismo con "auto-
emplear aquellos aspectos de laconductao la experien-
cia que apuntan a la valortzación.
No es necesario analizar directamente los detalles del
abuso a fin de disminuir los efectos. Los/las pacientes
son los mejores jueces para determinar si (y cu{mdo) es
útil hablar explícitamente del abuso.
De todo lo que hemos dicho se desprende qm: no es
necesario hablar de los detalles del abuso mismo para
promover la solución. Suponernos que la expertencia de
comportarse e interactuar de una manera diferente.
sumada al proceso de dar sentido a esas diferencias
desarrollando una nueva autopercepción, hace que la
tarea de analizar los detalles del abuso mismo sea
irrelevante. En una terapia que se concentre en la
sobre el problema. Por otro lado. algunos pacientes
pueden considerar que el hecho de hablar del abuso es .
en si mismo. una excepción a su versión dominada por
se pueden encarar tales opciones. y de qué maneras se
puede invitar a los pacientes a que ellos mismos
juzguen si hablar del abuso es o no útil.
Partiendo de estos prtncipios. podemos resumir
nuestro punto de vista sobre los efectos del abuso y
presentar una terapia que se basa en ese punto de
vista. como lo muestra la figura 1.
1 11

L NUESTRA OPINION SOBRE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL
El abuso promueve y /o refuena
una autopercepclón ·dominada Los acontecimientos postertores
por el abuso· (el principal efecto - - 4 de la vida se experimentan
del abuso). La conducta y las i> dentro del contexto de esa
Interacciones reflejan esa Imagen. ~~~~ "dominada por el
Circulo vtcloso entre la autopcrcepctón de sí
mismo y la conducta. La conducta es
coherente con la autolmagen.
Un e s quema terapéutico
J Hemos desarrollado un esquema terapéutico que
pone el acento en la solución, pero que también tiene
la influencia de las ideas de White sobre los problemas.
Puesto que la orientación centrada en la solución
considera la terapia desde el punto de vista del desa-
rrollo de las soluciones antes que del de la resolución
del problema. nuestro esquema es incompatible con la
idea de dividir el mundo de la conducta terapéutica
según el tipo de problema. En este campo nos encon-
tramos cada vez con más ideas carentes de sentido.
tales como "terapia aplicable en los casos de encopre-
sis". "terapia aplicable en los casos de abuso de sus-
tancias". "terapia antidepresiva", etc. El hecho de que
las soluciones puedan tener muy poca relación aparen-

Se concentra en
- -
LA TERAPIA QUE SE SIGUE DE ESTA PERSPEClWA
-
te con el problema particular y la importancia que
dRmos al carácter único de la experiencia y la
autopercepción de cada paciente. nos hae:e s~spuLar
)
)
Crea un "marco" para
los erectos del
c1!·;•J~:• nnies que-
analizar el problema y que la ide.1 de á'{ ::-Upar ·¡ los p-~dem~~- o la~ :.er;__:_i-::é•- )
en el abuso mismo.
la n,·.,r.er-<1 •le s0lucio-
narlo.
~e>r;,-m el tipo dr. problema es una receta que. debería )
P<;>nc el acento en las desecharse. Como ya lo mencionarnos. t:sta perspect.i'.ra
excepciones a la Imagen )
Y la conducta dominadas parece ser particularmente peligrosa cuando se quiere
por el abuso. delimitar una esfera terapéutica con la expresión "te- )
rapia"aplicable en los casos de abuso sexual". Nosotros.
en cambio, preferimos considerar la terapia como un )
proceso en el cual se identifican hechos y experiencias )
Empica las excepciones
(y las nuevas s ignifica-
Destaca las excepcio- que apuntan hacia las soluciones al problema de un )
nes y las carga de
ciones) para que el - E : - - - significaciones paciente en particular. en una situación particular.
paciente elabore una señalando las un proceso destinado a ayudar a que el paciente cons- )
nueva caracte rización
competente d e sí
dis tinciones truya sobre esas soluciones una nueva autopercepción. ) •
mismo. Nuestro esquema terapéutico general ha sido detalla- )
damente expuesto en otra parte (Kowalski y Durrant.
en preparadón). Sin embargo, reconocemos que h ay )
grupos de nuestros pacientes que comparten algunas )
experiencias comunes y que podemos ilustrar nuestro )
enfoque mediante ejemplos tomados de nuestra expe-
riencia profesional con un grupo específico. En efecto, )
112 elaboramos nuestro esquema prestando particular )

113 )
)
)
 )
-)
) atención a nuestra propia experiencia de trabaj o con
) pacientes que sufrieron agresiones sexuales y_ª. lo que
) tales pacientes nos dijeron que consideraban util. Este
esquema, centrado como está en las soluciones y_en las
'\ nuevas significaciqnes antes que en la categona a la
que corresponde el problema, puede utilizarse de
·)
manera igualmente provechosa con grupos de pacientes
) Algunos colegas de de Shazer comentaron que le
vinculados con la situación, tales como las madres de
) los adolescentes que sufrieron abuso sexual (Kowalski,
1987).
)
) con esa posición.
Elaborar el programa
)
) Hemos aprendido que no hay que suponer nada en
) cuanto a qué desea el paciente que cambie en su vida.
de modo que comenzamos por invitarlo a elaborar el
) programa que él quisiera que se desarrollara dur~te
) la terapia. Por supuesto, ese programa puede vanar
) respecto del prescripto por el terapeuta que lo haya
remitido.
) Es particularmente importante dedicar un período
) inicial a la sociabilidad y al mutuo conocimiento, sobre
)
todo en el caso de pacientes que dudan de la terapia o
que tienen expectaciones que los impulsan a ser cau-
_) telosos. Con frecuencia éste es el caso de pacientes que
) sufrieron agresiones sexuales y que ya se refirieron a
ello ante profesionales médicos, legales o de la asistencia
) social y abrigan ciertos resquemores en cuanto a tener
) otra entrevista. Ese período inicial suele proporcionar
valiosa información sobre las fuerzas, las actividades y
) el propio paciente quien juzgue cuándo ha de llegar ese
los recursos que pueden constituir la base para un
)
análisis posteiior de las excepciones. A partir de en-
) tonces, tratarnos de establecer un contexto terapéutico
que aliente la confianza y un sentimiento de coopera-
) estilo que pueden resultar útiles:
ción. Esto puede lograrse mediante preguntas tales
) como:
) • ¿Qué aspectos de su situación considera usted útü
que yo conozca? o
J cia? (o bien, ¿cómo advertirá usted... ?)
) 114
)
}
• ¿Qué temas cree usted que seria conveniente q_ue
tratáramos hoy? o
• He recibido alguna información (del departamento
de asistencia social) sobre lo que le ocurrió, pero
quisiera que usted me dijera qué aspectos cree que
es importante que yo conozca.
oyeron decir que "los pacientes determinan qué temas
se mencionan en la terapia... y los terapeutas determinan
cómo se habla de esos temas", y nosotros coincidimos
Algunos pacientes pueden mencionar la experiencia
del abuso específicamente como la cuestión funda-
mental de la terapia, mientras otros pueden expresar
preocupaciones más inmediatas tales como "desde que
el hecho trascendió mi hija y yo no nos llevamos bien"
o. "me siento permanentemente deprimido y deses-
peranzado". etcétera.
Como parte de la organización del programa, trata-
mos de enfocar la solución lo más pronto _posible.
incitando a los pacientes a determinar no solamente
cuál es el problema sino también qué tipo de aspectos
podrían constituir la solución. Puede ser beneficioso
comenzar una entrevista con una pregunta como ésta:
· • ¿Cómo sabrá usted cuándo ya no necesitará seguir
concurriendo a mi consultorio? (Li pchik. 1988, pág. 107).
Una pregunta de este tipo está cargada de sugestión,
pues implica que llegará un momento en el que la
terapia ya no será necesaria y sugiere además que será
momento y además implica que el paciente tiene la
· capacidad de imaginar ese momento con mucha anti-
cipación. Hemos elaborado otras preguntas del mismo
• Imaginemos que sus visitas a mi consultorio y nues•
tra.s charlas arrojan un resultado positivo, ¿en qué
aspectos de su conducta podrá advertir usted la diferen-
115

Tales preguntas establecen claramente que es el
paciente quien organiza el programa según lo que é1
desea lograr. Es más , tales preguntas incitan al pacien-
te a determinar qué h echos , experiencias y conductas
reales han de.caracterizar la situación de solución: en
este sentido hay que alentar a los pacientes para que
sean particularmente específicos. Puede ser útil for-
mular preguntas tales como:
• ¿Qué tipo de actitudes diferentes cree que tendrá
cuando ha.ya superad.o la actual situación?, o
•¿Y qué significado tendrá para usted ese cambio de
·actitud?. o bien,
• ?Qué tipo de reacciones o de actitudes suyas le
haran pensar que la situación está mrjorando?
También puede resultar conveniente hacer pregun-
tas que lleven al paciente a contar ejemplos. tales
como: "¿Qué es lo primero que le haria advertir que la
situación está mejorando?"
En este esquema es fundamental que lo que hRga el
te~apeuta se ajuste a lo que desea el paciente: por más
habil que sea el terapeuta, todo estará perdido si su
maner::.. de obrar o de hablar nr. condicen con l,:\
experiencia y el deseo de cambio del paciente. Uno de
los factores que alienta ese ajuste es que ... se esta·
blezcan objetivos que ayuden a determinar de qué modo
el paciente y también el terapeuta han de saber en qué
momento se ha resuelto el problema (de Shazer. 1988,
pág. 93).
Caso Nº 1 - Kate Kowalski
Jackie, de 23 años. me.fue remitida por la directora del
servicio de agresión sexual después de haber acudido
la paciente a esa dependencia para averiguar dónde
podía recibir ayuda terapéutica. Jackie explicó que
cuando era una niña había sido ultrajada sexualmente
por su padre durante varios años y que estaba preocu·
pada porque suponía que las dificultades que tenía en
su relación actual podrían tener su origen en aquella
116
)
)
)
experiencia. En su inforrr..e, la directora del servicio de }
agresión sexual afirmaba que sentía que Jackie nW1Ca )
había "elaborad.o el abuso" realmente y que creía nece·
)
sariD que la paciente lo hiciera a.fin de poder superar las
dificuliades que tenía en su relación actual. }
Cuando Jackie vino a mi consultorio, le comenté que
)
ya había hablad.o con la cons~era del servicio de
agresión sexual y le conté lo que me había informado
)
)
acerca de su situación. Luego le hice la pregunta que
suelo hacer de rutina a los pacientes de quienes ya he )
recibido información: "Eso es lo que me informaron sobre
)
su situación, pero, ¿qué considera usted importante que
)
yo sepa?". Jackie me respondió que había contraído
compromiso matrimonial con un hombre encantador con )
el cual mantenía una relación sentimental desde hacía
)
dos años. Se sentíafeliz con esa relación y consideraba
que se trataba del "verdadero amor". Sin embargo, le )
preocupaba el hecho de que últimamente estaba cada
)
vez más cet0sa de las relaciones sociales que manten[an
)
sus amigas con su novio. Esta situación la perturbaba
principalmente porque confiaba en él y en sus amigas y )
admitía qtie nadie había. úctuada de mvdo qu.ejustij"ica-
)
ra sus celos. En los últimos tiempos Jackie empezó a
temer que esos celos esruvieran relacionados de algún )
modo con el abuso sexual que ella había sufrido siendo )
niña. No estaba segura de cuál pcxlía ser la conexión
exacta, pero pensaba qu.e sus sen.rimientos eran exa· )
gerados y comenzaba a sospechar que en realidad no )
había superado realmeme la el(J)eri.encia del abuso. )
. A fin de establecer u:: contexto que me permitiera
intervenir de una manera que se qit.1.stara al máximo a )
las preocupaciones de Jackie. le hice varias preguntas )
destinadas a organizar el programa. Algunas de las )
p reguntasfueron: "Supongamos q ue nuest ras entrevis-
tas n.n.c: n ~::.~1:. l! !Y'..ejorar la situación. ¿cómo se daría )
usted cuenta?", "¿En qué notaría u.::, Led la diferencia?··. _)
"¿Qué actitud. suya le parece que le permitiría advertir a )
su novio que usted se siente má.s tranquila?", "¿Qué
pequeño síntoma le haría a usted cobrar conciencia de j
11 7
)
)
)
 )

'
}
) que su situación está mejorando?". Todas las respues-
tas de Jackie se vincularon muy directamente con su
1 la conducta de su padre. Además me contó que ocasio-
) 1
relación. La.joven respondió con.frases tales como: "Me
) sentiría menos celosa", "No me preocuparía tanto si al
) salir en grupo John conversa con u.na de mis aTTtigas",
"Podría volver a salir y a sentirme tranquil.a, como ·
) antes", "John podría advertirlo porque yo me mostraría
más divertida. Y yo no me estaría preguntando tantas
'
)
veces si él me ama realmente o no. Simplemente le
creería cuando me lo dyera".
) Me pareció interesante ·que las respuestas que dio
Jackie a las preguntas destinadas a organizar el progra-
)
ma estuvieran vinculadas en su totalidad con su rela-
)
ción con John y nunca directamente con su preocupa-
) ción por el abuso st.ifrido en elpasado. Púesto queJackie
tenía muy claro qué podría ser diferente, decidí prose-
)
guir la terapi.ll. haciéndolepreguntas que podrían indicar
) si ella ya había alcanzado alguno de esos "objetivos" en
) E:se momento o en eipasado reciente y deliberadamente
dejé de lado toda discusión directa sobre el abuso
) 1966). podríamos inferir que el problema de hablar del
mismo. Esta estrategia resultó beneficiosa puesto que
) .Jackie pudo tnd.entificar :ma cantidad de ocasiones en
) las cuales ella ya había sentido y se había comportado
de manera coherente con la posición que deseaba alcan-
. ) zar. A medida que comentábamos esas "excepciones".
) la joven comenzó a sentirse más tranquila, con más
corifianza y más segura de sí misma.
)
En una sesión posterior le pregunté a Jackie sobre la
) importancia que habia tenido hasta entonces la expe-
) riencia del abuso en su vida. Como Jack ie ya se sentía
con más con.fianza y más segura de sí misma. me
) esta práctica resulta particularmente útil en los casos
confesó que en realidad sentía que habia podido afron-
) tar de manera bastantP aceptable lo que su padre
) le había hecho. Esto nos llevó a analizar los pasos que
había dado Jackie para ponerfm al abuso, así como la
) actitud que había adoptado cuando. años después, ya
) adulta, había hablado muy claramente con su padre y
) le había dichD que era él quien había obrado mal y que
ella no tenía la intención de autocensurarse a causa de
)
nalmente pensaba aún en aquella experiencia, pero que
básicamente sentia que hablar del aswi.to no cambiaría
muchD las cosas.
El problema de hablar del problema
Con frecuencia las preguntas destinadas a organizar
el programa terapéutico abren una puerta para comen-
zar a examinar inmediatamente las excepciones, pero
no siempre es ése el caso. Como ya lo dijimos. no
creemos que poner el acento en la solución excluya
toda discusión sobre el problema mismo. En realidad,
el problema de no hablar del problema es que los
pacientes pueden sentir que no se les presta la debida
atención o que no se le da la importancia que corres-
ponde a la experiencia angustiosa sufrida. Por otra
parte, puesto que hablar es la manera de mantener y
alentar las imágenes de la realidad (Berger y Luckmann,
problema es que de ese modo se aumentan las dimen-
siones del problema. Es decir. que el proceso de "recitar"
los efectos del abuso puede fortalecer la imagen de
enormidad de la dificultad o puede realzar la imagen
dominada por el abuso.
Los terapeutas familiares conocen bien el concepto
de "reenmarcar" los problemas -esto es. redescribir-
los de manera tal que los problemas adquieran una
significación diferente- (Watzlawick y otros. 1974,
pág. 95, por ejemplo). De Shazer (1988] sugiere que
en que el o la paciente sólo puede percibir el problema
dentro de un "marco global" y encuentra dificultades
para identificar o reconocer las excepciones que no se
ajustan a esa imagen (p~g. 1O1). Esos marcos globales
son bastante comunes entre los pacientes que han
sufrido enormes agresiones a su autoimagen, como es
el caso de quienes han sido ultrajados sexualmente.

) 118 119
)
)
 )
)
)
Tales p acientes pueden adoptar autopercepciones qu_e considerar que los efectos del abuso son los causantes )
no están encasilladas atendiendo a problemas espec1- de las dificultades. )
ficos - como por ejemplo, "Tengo dificultad~s para Externalizarel problema (White, 1988/89; ofrece un
camino para superar la objetivación de las personas )
conciliar el sueño de noche", "De repente tengo inespe-
rados arranques de ira"-. pero que se .enmarcan en que imponen las fórmulas de diagnóstico tradiciona- )
declaraciones globales sobre la P~.op1a naturale,7a les. El hecho de haber sufrido una agresión sexual )
esencial de sí mismos -por ejemplo, No valgo nada o puede ser una experiencia "objetivante" para la perso-
na. Muchas ideas sobre el abuso y sus efectos alientan )
"Me siento u na porquería" o "Soy incapaz de controlar
mi sexualidad"-. Evidentemente, para lanzarse a pre- de manera similar la objetivación de las personas (y de )
guntas tales como: "¿Querría men,cionarme al~~~.~ sus cuerpos). Tal objetivación tiende tanto a establecer }
ocasión en la que no se haya sentido ui:a porquena • . prescrtpciones para la experiencia de la persona, como
a hacer parecer más remota la posibilidad de una )
hay que estar dispuesto a correr el nesgo de que el
paciente nos considere insensibles ~. crea que no solución. Externalizar el problema apunta a contra- )
comprendimos la gravedad de la cu~stion. . rrestar ese efecto al objetivar el problema (los efectos )
En este tipo de situaciones consideramos esencial del abuso) arites que a la persona.
analizar el pr oblema, pero siempre tratando de hacerlo Extemalizar los efectos del abuso seXL1al puede )
de un modo que redefina o ··reemmarque" el p_roblema implicar el proceso que White llama "de preguntas )
en una perspectia de solución. La idea de Wh1te sobre sobre la influencia relativa", durante el cual se le hacen
extc!ri::, liz~r el problema !l 984, 1988/ 89' es una _fo_rma
l preguntas a la paciente sobre la influencia que tuvo el )

de "reenmarcar" el problema particularmente util_ en problema (los efectos del abuso} en su vida, un proceso )
este tipo de situaciones. Externalizar el problema 1m- que sienta las bases para poder preguntarle luego qué )
pHca re enmarcar o redesr:Jibir el problema de un ~ odo
1 influencia pudo ejercer eíla sobre el problema. De
acuerdo con las ideas de "ajuste". es importante que las )
que sugiera que el problema es una en_tid~? extenor a
la persona, que establezca una distinc10n .entre la palabras exactas que se empleen para describir el )
persona y el problema. En lugar de considerar el problem~ externalizado se adapten al lenguaje propio )
problema como una parte de la persona [que es lo qu_e de la ·paciente. Si bien los terapeutas pueden estar
)
sugiere la idea de daño emocional), se lo pue?e consi- fa~iliarizados con los "nombres" que suelen
derar como si fuera algo distinto que, de ~gun modo. externalizarse para describir otros problemas que in- )
afectó y dominó a la persona. Como senala Tomm cluyen algún elemento de lo fantástico (tales como "El )
(1989) el hecho de que la persona sea capaz de ruin Poo" o "El monstruo irascible"), esos términos
pueden sonar petu lantes si se los aplica a los efectos )
"enfre~tar" un problema, en lugar de "ser" o "tener" un
problema, puede realzar la posibilida~ de que el pa- del abuso. Por 0-c-...:. parte, ~orno sugiere Durrant (1989) , )
ciente abrigue la idea de obrar. de algun modo, sobre es más impmtante el proceso mismo de e:,,,.1:e:rnalización )
el problema. Esta distinción entre la persona Y ~l que el "nombre" que se le dé al problema externalizado,
y hasta el nombre puede cambiar a medida que avanza )
problema es coherente con la distinción que estableci-
mos entre el abuso mismo y sus efectos, pues_to que la terapia. Nosotros preferimos, por lo menos al princi- )
muchas personas que sufri:ron abuso s~x.ual tienden pio, emplear o adaptar el propio lenguaje del paciente )
a considerarse a sí mismas el problema . en lugar de para describir el problema.
)
121 )
120
)
)
- """"1i.~ ~ -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -'
 )

":o
Cuando le hacemos las preguntas destinadas a Caso Nº 2 - Kate Kowalskl
)
organizar el programa terapéutico nuestra paciente
) puede responder de manera global. por ejemplo dicien- Michelle, una estudiante universitaria de 22 años, me
)
do: "Quiero sentirme mejor", o bien "No quiero ser tan fue remitida por una agencia de servicio familiar local,
depresiva". En esos casos debemos repreguntar a fin de despué$ de haber sufrido lajoven en su hogar un intento
) comprender el impacto que tuvieron en ella los efectos de abuso sexual que pudo rechazar. Michelle buscó
) del abuso y comenzar a incitarla a que haga una ayuda terapéutica varias semanas después de la agre-
)
descripción extemalizada. sión pues sufría temores persistentes y atQt:Jues de
• ¿De qué modo el problema se manifestó como tal en ansiedad. Explicó que ya era propensa a tener accesos
) su vida? de ansiedad, pero que después del atat:Jue esta tenden-
)
• ¿Cómo influyó en usted o en su vid.a el hecho de cia había empeorado. La.joven atribuyó estas dificulta-
sentirse mal? · des tanto a la agresión como a la creciente presión que
) • ¿La depresión le impide todavía hacer las cosas ejercían sobre ella sus estudios.
) como usted quisiera? Como Miehelle explicó qué la había llevado a buscar
• ¿De qué modo o de qué modos el hecho de sentirse ayuda terapéutica poniendo el acento en la ansiedad.
) terriblemente mal le impidió avanzar de la manera empecé a hacerle preguntas cuya respuesta implicaba
) que usted considera deseable? una descripción extemalizada. Por ejemplo: "¿Cómo
• ¿Cómo advirtió usted que ese sentimiento de culpa contrajo usted esa ansiedad recientementer. "¿Qué
)
se incorporaba a su vida? efectos ha estadoproduciendo la ansiedad en su vida?".
) • ¿Hasta qué punto lo ocurrid.o influyo en su vida?
"¿Hasta qué punto el atat:Jue sexual alimentó esta an-
) ¿Hasta qué punto considera que lo ocurrido consti-
siedad reciente?" Intercalé entre las preguntas algu,ws
tuyó unfreTW en su vida? comentarios también destinados a reforzar el marco
) • ¿De qué modo influyeron los recuerdos y los pensa-
extemalizado. Esta parte de la entrevista me sirvió para
) mientos sobre el abuso en su evolución vital?
• ¿Se interponen aveces sus recuerdos para impedirle comprender la influencia que tenían la ansiedad y los
) temores en la vida de Michelle y constituyó un preludio
que continúe hablando de ellos?
) El hecho de extemalizar así el problema comienza a para que ella misma.fuera capaz de señalar las ocasio-
elaborar una platafonna sobre la cual es posible cons- nes en las que pudo sobreponerse a la influencia del
) problema.
truir la identificación de las excepciones. Como declara
) Michelle relató de qué modo la ansiedad la impulsaba
White (1988/89):
El hecho de ayudar a los pacientes a apartarse (y a a preocuparse por su salud mental y, particularmente.
) le hacía preguntarse si no estaría volviéndose loca. La.
apartar a sus relaciones) del problema, les ofrece la
) posibilidad de describirse a si mismos y a sus relaciones ansiedad le hacia concentrarse cada vez más en ello y
) en unaperspectiva nueva rw saturada del problema...En le dejaba muy poco espacio para pensar en otras cosas
esta nueva perspectiva, las personas adquieren la capa- (por ejemplo, sus estudios. las diversiones, las salidas
)
cidad de identificar los "hechos" de sus vidas y de sus con amigos, etcétera. La ansiedad también la presiona-
) relaciones que en su versión anterior, saturada del ba profundamente para convencerla de que quizá no
) problema, ni siquiera podían percibir oscuramente... , pudiera tenninar sus estudios universitarios y de que
hechos que han de swniniStrarles los núcleos para considerara la posibilidad de abandonarlos y regresar
) al hogar de sus padres. Y hasta ha.cía que sus padres
generar las nuevas versiones .
)
122 123
}
)
)

pensaran lo mismo. En general la ansiedad se estaba
apoderando cada vez más del tiempo, el pensamiento y
las energías de Michelle y la impulsaba a ponerse en tela
dejuicio.
Para. continuar empleando la descripción_ exter·
n a tiza.da, le pedí a Michelle que considerara las ocasio-
nes en las que no había sucumbido a la presión de la
ansiedad., Las ocasiones en que la ansiedad. pu.do qui•
tarle lo mrjor de ella y no lo hizo y las ocasiones en que
ella impidió que la ansiedad la agobiara. Al comienzo
Michelle encontró aparentemente un tanto dificil este
tipo de preguntas, pero luego continuó relatando una
cantidad de ejemplos de ocasiones en que había sido
capaz de mantener a raya la ansiedad.. Esto nos Llevó a
analizar luego qué diferencia había entre el momento
actual y tales ocasiones y a discutir cómo el hecho de
recordar y evaluar positivamente esos ejemplos modi·
ficaba la versión de sí misma que Michelle había elabo·
rado. Este tipo de entrevista continuó desarrollándose
durante las cinco sesiones siguientes, hasta que en la
última Michelle me comunicó que se sentía mucho más
a sus anchas, más fuerte y más capaz de controlar su
ansiedad.
Identificar las excepciones a la conducta
y a los sentimientos dominados por el abuso
Como ya lo dijimos, las excepciones a los sentimien·
tos y a las conductas dominados por el abuso constitu-
yen la base del desarrollo de las soluciones. Particular-
mente cuando los pacientes responden clara y
específicamente a las preguntas destinadas a organi·
zar el programa terapéutico. se puede pasar directa-
mente a indagar las excepciones sin necesidad de
embarcarse en un proceso de externalización o de al-
guna otra forma de redefinición.
Por ejemplo, a la paciente que comienza diciendo:
"Me siento tan tímida y aturdida que no puedo hablar
con la gente" y que identifica la situación de solución
)
)
)
con frases como: "Quisiera poder hablar un poco de mí )
sin ponerme a llorar y sin tener que cambiar inmedia- )
tamente de tema" se la puedeinvitar a reflexionar sobre
)
el hecho de que esa misma sesión constituye una
excepdón: "Según lo que acaba de decirme. debe de )
haberle resultado bastante dificil venir hoy a la consulta )
sabiendo que aquí hablaría de sí misma. ¿Por qué
)
razón supone que fue capaz de llegar tan lejos?"
En otras ocasiones, las preguntas sobre las excepcio- )
nes pueden surgir naturalmente al extemalizar los )
efectos y al preguntar sobre el impacto de tales efectos.
A veces se puede invitar al paciente a identificar las )
ocasiones en que el problema pudo ser un problema y )
sin embargo no lo fue o lo fue en escasa medida.
)
• Mencióneme alguna ocasión en la que por lo menos
obtuvo un mínimo éxito en refrenar el problema. )
• ¿Hubo u.na época en que la situación mejoró algo? )
¿Qué era dtferentP. en n..quel momento?
)
• ¿Se dio recientemente alguri.a ocasión en la que el
hecho de sentirse terriblemente mal hubiera podido )
quitarle ln mejor de usted misma y sin embargo, )
usted hizo algo para impedirlo? ¿Qué.fue lo que h~o?
• ¿Puede recordar alguna ocas;ón en la que la depre- )
sión pareció dominar La situación y trató de impedirle )
hacer algo que usted deseaba hacer y sin embargo
)
usted logró vencer? ¿Qué.fue lo que usted hiZo en esa
ocasión? )
• ¿Podría mencionar alguna ocasión en la que los )
efectos del abuso lVercieron su poder sobre usted y
)
sin embargo usted.fue capaz de evitar que la domi-
naran?¿ Cómo logró hacerlo? )
• ¿Puede identificar algún momento que us ted consi- )
dere el único en el que verdaderamente p udo evitar
que el problema dominara su vid.a a su antojo? )
¿Cómo lo logró usted? )
• Aparentemente usted contó con los medios para )
superar lo que le habían hecho y para evi.I.ar que los
recuerdos y los sentimientos se le impusieran por )
completo. ¿Considera usted que el hecho de poder )

124 )
12 5
)
)
 )

)
) hablar con los demás sobre esos recuerdos y esos la d ificultad p areció qjustarse a la vers ión de Karen y le
) sentimientos constituyó unpaso adicionalpara evitar permitió caracterizar de qué manera debía evolucionar
que tales sentimientos controlaran su vida? la solución. Es decir. Karen dijo que p odría advertir que
)
• Considera usted que existen los medios para impedir la situación estaba cambiando cuando "viviera mi vida
) que los sentimientos de culpa le arruinen la vu:la? cumpliendo mis propias reglas antes que las de cual-
) Es conveniente pedirles a los pacientes que sean quier otra persona". Cuando le pedí que describiera qué
particulannente precisos al. referirse a tales excep- actitudes podían üustrar tal decisión, Karen replicó
) ciones y las describan con todo detalle. Para inducirlos que ella sería capaz de decirle "no" a su madre con más
) a ello, puede ser útil formular preguntas tales como: frecuencia cuando ésta depositara expectaciones exce·
)
"¿Podria mencionar un mopiento particular en el que sivas en ella o le exigiera demasiado: sería capaz de
se sintió mejor?", "Cuénteme algo más sobre el caso defenderse a sí misma, en lugar de ser siempre tan
) más reciente?", "Cuénteme más detalles sobre esa co11fiada: y podría expresar más abiertamente sus opi-
) actitud diferente que tuvo usted". No tiene demasiada niones en las situaciones sociales, en lugar de quedarse
importancia que la excepción sea insignificante, lo tranquUamente en un segundo plano temiendo que lo
) fundamental es que el paciente pueda identificarla. que dijera pudiera ofender a alguien.
) Me interesaba saber si K9-ren podía identifi.car las
) Caso Nº 3 - Kate Kowalski ocasiones en las que ya había obrado "de acuerdo con
stLc;; propias reglas", aunque sólo fu.era en cuestiones
)
Karen, de 32 años, soltera, actriz profesional, fue menores. Yo estaba convencida de que esas ocasiones
) remitida a mi consultorio pocas semanas después de habían existido (a causa de una cantidad de detalles
) ha.ter sido sexualmente ultrqjada por un conocido. En que Karen me había mencionado sobre su trabqjo y
la primera entrevista Karen me explicó hasta qué pun- sobre sus interacciones con su madre, con quien vivía en
) ese momento}, pero me preocupaba saber si Karen seria
to la había afectado la agresión, particulannente porque
) le hacia confirmar la idea de que en todas sus relaciones capaz de reconocerlas. Aji.n de incitar a Karen a que se
) se habían aprovechado de ella, es decir, que los demás considerara a sí misma de un modo diferente y comen•
siempre tomaban ventaja. Sentía que en cada relación zara a elaborar una nueva imagen d e sí misma que la
) que había entablado había Hperdido" algo de sí misma caracterizara como alguien que, en realidad, podía (y a
) y había llegado a ser básicamente lo que su compañero veces lo hacía} vivir su vida de acuerdo con lo que sabía
deseaba que juera. Al d iscutir este modelo durante las era lo mejorpara sí misma, le hice preguntas tales como:
) "¿Se presentó recientemente alguna ocasión en la que
dos primeras sesiones, Karen llegó a la conclusión de
) que esto había ocu.rri.do no solamente en sus relaciones usted pudo acceder y hacer lo que otra persona deseaba
) íntimas, sino también en el seno de sus relaciones que hiciera y en cambio usted hi2o lo que realmente
familiares. deseaba?", "¿Cuándo fue la última vez que alguien
) quiso imponerle sus ideas acerca de lo que usted debía
Durante la segu.rida sesión le presenté la idea de que
aparentemente ella había desarrollado un modelo de hacer y sin embargo usted fue capaz de mantener sus
propias ideas?", "¿Cuá:r.ui.ojue la última ve~ que le dijo
) "vivir su vida según los deseos de los demás", de modo
que se sentía mal cuando decidía "vivir su vida de 'n.o' a su madre?", "¿Qué diferencia advierte entre las
) ocasiones en que es capaz de hacer lo que usted consi·
a.cuerdo con sus propios deseos". Este modo de enmarcar
) dera lo mejor para sí misma y aqueUa.s otras en las que
) 126
127
)
)
\
 )
")
}
accede a hacer lo que otra persona considera que es madre de Karen la consideraba una decisión muy )
mt;].Or ?"
• . riesgosa y trataba ac!ivamente de desalentar a su hija
Rápidamente Karen me ofreció una cantidad de ejem- Y apartarla de esa idea. Al no sucumbir a la desa- J
plos ocurridos durante las últimas semanas, en los probación de su madre. Karen pudo evaluar su propia )
cuales había resistido a la tentación de acceder a lo que fuerza y descubrió que podía hacerlo de manera satis-
los demás le indicaban. Muchas de esas situaciones )
facto_ri.a. Aún estaba un poco preocupada por lo que
incluían a su madre y al hermano mayor, quienes tenían sent~a su madre en cuanto a la mudanza. pero ahora se )
opiniones profundamente negativas sobre la decisión sentm c~paz d~ escuchar lo que su madre tuviera que )
de Karen de seguir la carrera de actriz. Su madre había decirle sm sentir que estaba obligada a acceder a sus
tratado de convencerla de que abandonara la actuación deseos. En realidad, a medida que Karen comenzó a )
y se dedicara a alguna profesión más "estable y segu- verseasímismamáscomo "ella misma", lejueresultan- )
ra~. en tanto que su hennano le telefoneabafrecuente- do más fácil sincerarse y ser más compasiva con su
madre. pues ya no temía que ésta pudiera convencerla
)
mente, aun viviendo en otro estado. para impulsarla a
que reconsiderara sus posibilidades. Si bien Karen se de que hiciera algo que, en realidad, Karen no deseaba )
sentía algo preocupada en cuanto a su carrera, particu- hacer.
)
lannente en lo referente a las posibilidades que se le
presentaban en la ciudad en laque vivía en ese momento, Incitar a los pacientes a abrigar ideas de acción ")
tenía en claro que actuar era la actividad que le daba personal o competencia dándoles plena significa- )
más satisfacciones. Demostri entonces interés por el ción s l~c: exc4'-pciones
)
hecho de que, a pesar de haber recibido en el pasado tal
entrenamiento para "vivir de acuerdo con las Al prin~ipio los pacientes pueden no considerar muy )
expectacione~ de les Ú€i",tás ·•• r iabta. sida capaz de elegir sigmfkatwas las excepciones a los sentimientos y las )_
tan claramente su carrera y le pregunté qué explicación conductas dominados por el abuso. Al hallarse ante
tenía para ello. Karen pareció bastante desconcertada una ~utopercepción basada en la experiencia de impo- )
por este comentario e interesada en él tanto como yo. tencia. desesperanza e incompetencia, los pacientes )
pues replicó: "Nunca observé la situación desde ese con frecuencia atribuyen a factores externos las expe- )
p unto de vista. Quizá sea más capaz de defenderme de riencias 'o los hechos que nosotros consideramos ex-
lo que creía". También me mostré interesada en conocer cepciones. Esto equ1vale a decir que, si bien son )
qué otras situaciones constituían para Karen una prue- capaces de identificar situaciones en las cuales todo )
ba de vivir "de acuerd o con lo que ella sabía que era lo parecía marchar mejor (en las que no se sentían tan
deplimidos; en las que podían lograr objetivos que )
mejor para sí misma".
Durante varias sesiones posteriores continuamos in- antes les estaban vedados, etc ...) están dispuestos a )
dagando esas excepciones y subrayando la importan- sostener que fueron situaciones en las que ellos mis- )
cia que esa información teniaenelcambiode autoimagen mos no desempeñaron un papel protagónico. Puesto
que la autopercepción dominada por el abuso pone )
de Karen. Durante una de nuestras últimas sesiones
Karen me comentó su plan de mudarse a otra ciudad.
ante sus ojos una lente que niega la posibilidad de )
una ciudad que le ofreciera más oportunidades para su la com.~etenc_¡a. !ales pacientes pueden suponer que la
situac10n meJoro porque su compañero hizo algo dife- j
carrera y le diera más posibilidades creativas. Esta
actitud era particulannente interesante puesto que la
:ente, porque sus hijos C?op~raron más, o porque su )
Jefe o su profesor se mostro mas comprensivo, etcétera. )
128
129 )
)
)
)
)
)
Es importante no tratar de convencer al paciente de
que las excepciones son significativas. Con frecuencia
) el hecho de sentirse nuevamente manipulado puede
) convertirse en una invitación a defender con mayor
firmeza la versión dominada por el abuso. En cambio,
)
consideramos útil adoptar una posición de curiosidad
) y hacer preguntas que inciten al paciente a abrigar
) ideas propias de acción personal. Esencialmente, tales
preguntas pueden ser:
) • ¿Cómo explica usted esa situación?
) • ¿En qué medid.a le parece que contribuyó usted a
)
que eso ocurriera?
• ¿Cómo explica que haya sido usted capaz de hacer-
) lo?
) • ¿Le sorprende el hecho de haber sido capaz de
superar la depresión del modo en que lo hizo?
)
• ¿Qué aspecto de su personalidad le ayudó a conse-
) guirlo?
) • ¿Sabia usted antes de contarie ú su madre lo que le
hab[a hecho su padre que seria capaz de decírselo?
) ¿Cómo pudo saberlo?
) • ¿Qué dife,-encia notd usted entre esa situ.dción y
)
otras situaciones en las que usted se sentía más
dominada por el problema? ¿Qué diferencia nota en
) usted misma?
) . • Pareciera que ésa.fue una ocasión en la que usted
pudo manifestarse más como "usted misma" antes
) que como alguien "llevado por las narices .. por otra
) persona que la trataba a usted como si.fuera de su
) propiedad. Eso parece constituir un gran paso posi-
tivo. ¿Cómo pudo lograrlo? · de las conductas de solución (y sus consecuencias
) • Me parece interesante que usted haya sido capaz
) hasta de considerar la posibilidad de hacer algo por
usted misma en lugar de hacerlo únicamente por
)
otra persona. Me pregunto cómo pudo imaginarse a
) si misma haciéndolo.
) Nosotros no apuntamos a que el/la paciente tenga
una súbita comprensión de su competencia. Si bien es
)
común escuchar comentarios tales como: "Nunca se
j
130
)
)
)
me había ocurrido observar la cuestión desde ese
ángulo.., puede ocurrir que la fuerza de la autopercepción
dominada por el abuso sea un obstáculo que les impida
evaluar la parte que les toca en los acontecimientos
excepcionales. En gran medida, éste es un.proceso de
paciente persistencia, de form':1!ación de preguntas,
de incitaciones a la especulacton y de sembrar se-
millas.
Incitar a los pacientes a elaborar una nueva imagen
de si mismos: las preguntas de autopercepci6n
Una vez que se han identificado las excepciones y que
se han formulado preguntas destinadas a que el paciente
especule sobre el hecho de haber actuado de manera
diferente, apuntamos pues a que esas diferencias
comiencen a conectarse de manera tal que le sugieran
al paciente una nueva imagen de sí mismo. El ~nfoque
que propone el equipo del CTFB se concentra en
identificar y en amplificar los acontecimientos excep-
cionales y sostiene que aparentemente los pacientes
comienzan a ver su futuro y sus posibilidades de un
modo tan diferente que deciden que ya no necesitan
continuar con la terapia. Es evidente que el enfoque de
de Shazer se refiere a la "realidad" elaborada por el
terapeuta y _el paciente y que el éxito de la terapia se
vincula con la creación de una realidad más centrada
en la solución. No obstante, tal enfoque no parece
intervenir directamente en el nivel de la autoimagen del
paciente, pues se basa en la idea de que la experiencia
personales e interpersonales) indefectiblemente han
de afectar la "realidad" del paciente. White (1988). en
cambio, manifiesta su intención de participar con sus
pacientes en la reformulación de su autopercepción (o
en la "redacción de la nueva versión", como él mismo lo
llama (pág. 12).
Según lo que demuestra nuestra experiencia, cuan-
do los pacientes logran identificar aquellos aspectos de
131
 )
)
)
su conducta y de su emoción que constituyen excepcio- )
• ¿Puede advertir por qué el hecho de que usted haya
nes a la disfunción aparentemente persistente de la podido dominar así el sentimiento de culpa me hace )
que se lamentan y cuando esos pacientes aprecian pensar que es usted bastantefuerte? )
la participación que tuvieron en tales logros, comien- • ¿Qué características de usted le parece que pudo
zan a ver el.futuro de un modo más esperanz~do. Esa haber puesto de manifiesto la depresión en esa )
creciente esperanza puede aumentarse a sí misma si ocasión? ¿Qué pudo haber aprendido su madre de )
contrarresta los efectos de la autopercepción domina- usted en esa ocasión?
)
da por el abuso y establece así un contexto que le • ¿Qué diferencia le parece que advirtió su profesor en
permite al paciente cobrar conciencia de las excepcio- usted? }
nes futuras. Como tal, esa esperanza produce un efecto • ¿Qué ideas puede haberle dado a él o a ella sobre )
de mayor competencia en laautopercepción del paciente. usted semejante actitud? ¿Hay maneras de que
No obstante, sabemos también que la experiencia del usted lo/ la ayude a seguir manteniendo esas ideas? )
abuso y de afrontar los sentimientos vinculados con tal • ¿Sabia usted esto de usted anterionnente o se trata )
experiencia, tiende a alentar una persistente auto- de algo nuevo? )
percepción dominada por el abuso y que el proceso de
elaborar una nueva imagen no es sencillo. En gran Caso N9 4 - Mlchael Durrant )
medida debemos considerar que el proceso de identifi- )
car las excepciones y poner el acento en la acción S~a:1. d~ 17 aftas, rev~ló .-ecientemer,te que su ab~- )
personal es un proceso de desconstrucc16n de la lo la había sometido sexualmente durante varios años
autoimagen dominante. Las proposiciones que hace )
dE;sde que ella tenía 8 . La.joven relató cómo se había
\Vh!te scbn~ h autopercepción de los pacientes ofrecen sentid.o atmpada por la continua prY'.se'lCia de ese )
una manera de comenzar el proceso de reconstrucc16n hombre y por el secreto que escondía: también contó que )
de la autopercepción. continuaba sintiéndose culpable por lo que experimen-
White (1988) propone categorias de preguntas a las taba por su abuelo, pues la familia lo consideraba )
que llama preguntas de "recaracterización única" o de benévolo y cariñoso. Desde los diez u once años Susan )
"posibilidad única" que también podrian llamarse pre- había tratado de sustraerse de la situación mante-
guntas de "autocaracterización" y de "circulación". )
niéndose lo más alejada posible de su abuelo, pero ello
Estas preguntas incitan al paciente a analizar más provocaba que sus padres le reprocharan su actitud con )
directamente las implicaciones que tienen sus "descu- frases como éstas: "¿Por qué eres tan descortés con el )
brimientos" para la imagen que se forma de sí mismo abuelo?". o bien, "Nunca pareces preocuparte por tu
y para la visión que él tiene de la imagen que los demás )
tarea escolar. pero siempre te las arreglas para tener
tienen de él. µi pregunta básica seria en principio: algún deber urgente cada vez que decidimos visitar a los )
..¿Qué le dice de sí mismo ese hecho?", aunque puede abuelos". )
tomar otras formas que se ajusten a un lenguaje más Susan se refirió también a los sentimientos de culpa y
)
significativo para cada paciente en particular y a su defalta de dignidad que la acosaban cuando cursaba la
situación específica: secundaria, sentimientos que se reflejaban en bajas )
• ¿Qué sentimientos, anteriormente ocultos para us- calificaciones, pocas amistades y una sensación de )
ted, le hizo descubrir esa situación? desasosiego que la embargaba cu.ando estaba con mu- \
.)

132 I
133
)

)
)
chachbs de su edad. Esos sentimientos defalta de valor
)
y de desesperanza in.va.dieron toda su vida, de modo
) que Susan consideró como unfracaso personal su bqjo
rendimiento estudiantil y supuso que no tenía muchos
'
)
amigos porque no era u.na persona muy agradable.
Susan sólo pudo revelar su secreto cuando una profeso-
) ra particular se interesó por ella y quiso cultivar su
amistad, en principio solamente para alentarla en sus
'\
tareas escolares.
) Susanjue enviada al consultorio de un psiquiatra que
) la presionó para que contara los detalles del abuso.
Susan no quiso hacerlo y se negó a volver a un.a segunda
)
sesión. Las autoridades del departamento de asistencia
) social supusieron que de algún modo Susan estaba
) negando el abuso y la remitieron a· nuestro centro.
Evidentemente Susan dudaba de la conveniencia de la
) terapia y estaba ansiosa por las preguntas que pudié-
) ramos hacerle.
) Le costó bastante responder a las primeras preguntas
destinadas a organizar el programa terapéutico y no
) pudo imaginar qué cambiaría cuando la situación mejo-
) rara; en general dijo que no se sen.Ha tan terriblemente
mal. que era capaz de concentrarse en otras cosas y que
) no se sentía completamente inútil. Sin embargo. agregó
) que no podía imaginar ninguna ocasión en la que.fuera
) capaz de hacer algo bien, o en la que los demás pudieran
pensar que valía la pena tenerla como amiga. Hasta
) pareció que esta linea de interrogatorio le resultaba
) inesperada.
Dada la naturaleza general del cuadro que presenta-
)
ba Susan. le pregunté sobre los efectos que había
) ejercido-aquella experiencia en ella y le hice algunas
) sugestiones de extemalización. Algunas de las pregun-
tasfueron: "¿Hasta qué punto cree que influyeron en su
)
vida los recuerdos de lo que le hizo su abuelo?". "¿En qué
) actitudes suyas influyeron esos recuerdos?", "MenciDne
algunas de las maneras en que la culpa le molestó o
interfirió en su vida." Cuando le pregunté sobre las
) excepciones Susan no pudo identificar ningún momento
)
134
}
)
en el que la situación hubiera sido diferente. Cuando le
pregunté: "¿Piensa que el hecho de haber revelado el
abuso después de todos esos años constituyó una oca-
sión en La que usted logró oponérse a sus recuerdos y les
impidió decidir lo que !,LSted habría de hacer?". Susan
replicó: "Es posible. Pero hubiera preferido no haber
dicho nada; eso sólo empeoró la situación. Cuando veo
por lo que están pasando papá y mamá me siento peor.
más culpable".
Resultaba evidente que uno de los efectos que había
tenido el abuso en Susan era que ella había perdido la
coriftanza en si misma o su capacidad para saber lo que
era correcto. Entonces le comenté: "Me interesa el hecho
de que usted haya sido lo suftcientemente fuerte para
tener algunas ideas sobre lo que era conveniente para
usted". a lo que Susan me contestó que no comprendía.
Entonces yo continué: "Bien, alguien le dyo a usted que
era conveniente que hablara de lo que le había ocunido.
incluso el psiquiatra lo hizo, pero usted supo que no era
eso lo que necesitaba. ¿Por qué piensa quefue capaz de
tener una idea tan clara sobre lo que deseaba y sobre lo
que necesitaba?" Susan no pudo danñe una respuesta
muy concreta: sin embargo, esta línea de interrogatorio
evidentemente la dejó pensando y hasta la llevó a
bromear conmigo sobre lo diftcil que resulta discutir con
los psiquiatras. Hablamos de aquella excepción durante
un rato y luego le pregunté si creía que sus sentimientos
de desesperanza habrían sido menos intensos si ella
hubiese tenido una idea tan clara de sí misma.
Susan se mostró insegura ante una pregunta general
sobre qué le había dicho de sí misma el hecho de haberse
negado a la consulta. pero me dyo: "l\'unca había con-
siderado la cuestión desde ese punto de vista". Estuvo
de acuerdo con que los d emás podian rer en ello una
actitud positiva hacia sí misma, pero ella no se sentía
capaz de verlo así y consideramos la posibilidad de que
ella.fuera capaz de pensar así de sí misma.
Retomando a la cuestión de la revelación, le pregunté
si "aun cuando el hecho de comentar con alguien lo que
135
 )
)
)
le sucedió hizo todo más dif1.Cil, "¿no cree usted que enfoque se basa en la idea de qu e llegará el momento J
quizás esa actitud haya cons tituido otro ejemplo de en que los efectos del abu so ya no dominarán la )
haberse sobrepuesto a la culpa?" y Susan me contó situación. Puede ser útil invitar explícitamente al pa-
detalladamente todas las consideraciones que la lleva- )
ciente a enfocar el futuro y a considerar hasta qué
ron a hacer aquella revelación. Comparamos esa oca- punto los des cubrimientos actu ales pueden modificar )
sión con las demás situaciones en las que sus recuerdos su "\ida. ·
habían tratado de mantenerla callada durante años y )
En la entrevista se puede utilizar una explícita
entonces le pregunté cómo había sido capaz de desafiar orientación hacia el futuro, tanto al referirse a las )
así tales recuerdos.
excepciones futuras como a la a utopercepción futura. )
A medida que Susan comenzó a abrigar ideas acerca
de que había hecho algo por sí misma, nos concentramos
Muchos terapeutas sugirieron enfoques para el )
más explícitamente en su autopercepción. Las pregun- interrogatorio que implican una orientación hacia
el futuro (por ejemplo, Lipchik. 1988: Penn, 1985: )
tas sobre qué le habían descubierto de sí misma las
excepciOnes le hicieron elaborar algunas ideas sobre Tomm. 1987). Según O'Hanlon y Weiner-Davis, las J
una imagen más decidida y másfuerte de sí misma; sin preguntas orientadas hacia el futuro son aquellas que )
embargo, Susan parecía aún dominada por un senti- incitan al paciente "a representarse mentalmente un
futuro desprovisto del problema y a describir cómo es )
miento defalta de dignidad. Una excepción a su id.ea de
que los demás la consideraban inútilfue el hecho de que ese futuro": estos autores sostienen que "el mero acto )
s1 ! pri'JfP.sora estimara valioso cultivar su amistad: este de construir una visión de la s olur.ión ohra como un )
hecho me suministró material suficiente parafonnularle catalizador para hacerla realidad" ( 1989. pág. 106). En
una serie de preguntas sobre qué aspectos de su p erso- general, la discusión de las excepciones ya está orien- )
n.alidnd le habían permitido advertir a la profesora que tada hai::ia el futuro. puesto q1.1e las primeras pregun~ )
valía la pena acercársele. El proceso de alentar en tas destinadas a organizar el programa terapéutico y
Susan la id.entifkación de las características que su
)
las preguntas sobre las excepciones invitan a imaginar
profesora debió de haber considerado valiosas fue lar- la vida desprovista del problema. Más adelante. duran- )
go: pero .finalmente Susan fue capaz de identificar te el pro~eso terapéutico, se puede expresar de manera )
algunos aspectos de sí misma que se apartaban de su aun más explícita la orientación hacia el futuro pre-
autoimagen dominada por el abuso. A medida que )
guntándole al paciente qué cosas diferentes han de
analiza mos qué transformaciones se producirían en ella )
ocurrir si él es cap az de construir sobre las excep-
si lograba verse a sí misma de una manera semejante a
laforma en la que la veía su profesora, Susan comenzó
ciones. )
a mostrarse más optimista, de modo que luego surgieron •Imaginemos que ustedjuera capaz de L'olver a hacer )
más excepciones, sobre las cuales pudo construir su lo que hizo. hacer algo que no es lo que normalmente
su depresión lo lleva a hacer. ¿en qué le parece que )
nueva autoimagen.
cambiarían las cosas? )
La orientación futura • ¿Hasta qué punto se tiene corifianza para volver a )
hacer algo semejante? ¿Cómo imagina que sería la
)
Así como el enfoque concentrado en el problema situación si usted lograra hacerlo? ¿Qué reacción le
señala al pasado, un enfoque centrado en la solución parece que puede tener su madre cuando advierta )
está esencialmente orientado hacia el futuro. Este que usted puede hacerlo? )
136 137 )
)
)
................ ~ -· '\
 )
)
)
) Las p reguntas orientadas hacia el fu!uro !~b~~n
) pueden ser útiles durante el proceso de 1dentif1cac1on
de las excepciones, particularmente en los casos en los
' )
que el terapeu ta n o ha podido formarse u na imagen
clara de los efectos del abuso que en ese momento
) están ejerciendo mayor presión en su paciente. Puede
emplearse la pregunta arquetípica, llamada "la pre-
)
gunta del milagro", cuya forma general es:
) • Suponga que una noche. mientras duerme, oc~re
un milagro y este problema queda resuelto. ¿Como
)
advertiría usted a la mañana siguiente que ocurrió
) ese milagro? ¿Qué cambiaria? ¿Cómo se daría cuen-
) ta su marido sin que usted le dyera ni u.na palabra
del asunto? (de Shazer. 1988, pág. 5).
)
Este tipo de preguntas incitan al paciente a imaginar
) una situación futura de solución y puede utilizarse
) para obtener información sobre las conductas particu-
lares futuras. Pues entonces el terapeuta puede pedirle
) al paciente que recuerde situaciones de ese tipo que
) ya hayan ocurrido, o ciertos hechos que indiquen que
) pneden ocurrir.
) Caso Nº 5 - Kate Kowalski
) Kate: ¿Y cómo es un desayuno a tu gusto?
Durante una sesión de teatralización que formó parte
) de un ·taller llevado a cabo en nuestro centro. dos
) especialistas en abuso sexual desempeñaron los pape-
) les de una madre y una hya de 14 años que unas
semanas antes había revelado un abuso sexual. De
) acuerdo con la máxima de que los pacientes que
) teatralizan una situación son más dificiles que los
"verdaderos" pacientes, la hija se manifestó hosca "lj
)
poco cooperativa y demostró que no deseaba estar allL
) Kate: Bueno... ¿y qué otra cosa cambiaría? ¿Tú serías
Las respuestas a mis primeras preguntas no echaron
) mucha luz sobre la naturaleza exacta de las actuales
dificultades. De variadas maneras La madre demostró
) Julie: Mamá podría cambiar y disfrutar haciéndome
que estaba preocupada porque Julie y ella no se Lleva-
) ban bien desde que el asunto había quedado al descu·
) bierto, por los efectos que pudiera tener enJulie el abuso
) 138
)
J
y porqueJ ulie había estado sufriendo accesos de cólera.
J ulie declaró que no podía imaginar de qué mcxl.o rrtejo-
raria la s ituación y se qu~ó de que su madre tampoco
tuviera ningún indicio de qué era lo conven iente para
Juli.e.
Después de tratar de sonsacar algunas excepciones
sin mucho éxito, les pregunté a ambas: Supongamos por
un minuto que pudiéramos producir un milagro y que
esta noche. mientras ustedes duermen, el milagro se
realiza. Al despertar, descubren que La situación ha
mzjorado. ¿cómo lo saben?. ¿qué habrá cambiado?
J ulie: ¿Cómo puedo saber que la situación ha mejorado?
Kate: SL ¿cómo puedes saber que ocurrió el milagro?
¿Qué podría haber cambiado?¿ Cómo podría mejorar la
situación?
Julie: ¿En casa?
Kate: Sí.. . o en tu vida
Julie: Tendría un desayuno especialmente preparado
para mi.
Kate: Bien. ¿y qué más? (pausa). ¿Alguna vez encon-
traste el desayuno preparado pn.ra ti?
La madre: ¡Siempre!
Julie: Pero no el desayuno que a mí me gusta.
Julie: Con "panqueques" {hojuelas]
Kate: De acuerdo. ¿y qué otra cosa cambia ría?
Julie: Con leche chocolatada batida.
Kate: ¡¿Leche chocolatada?!
Julie: Eso es todo.
Kate: Es decir que sabrías que ocurrió el milagro porque
desayunarías con panqueques
Julie: Conjarabe de arce.
diferente? ¿Tu madre se ria diferente? Mark (el her-
mano menor) seria diferente?
panqueques.
Kate: Bien. tu mamá podría sentirse f eliz preparando
tus panqueques.
139
 )
)
')

J ulie: ¡Oh. sí! )

Kate: ¿Y qué importancia tendria eso?
Julie: Yo advertiria que ella quiere complacerme.
Kate: Bueno, sentirías que ella quiere complacerte y, ¿en
qué sentido mejorana eso la situación?
Julie: Simplemente sentiría eso ... no sé (pausa). Bueno,
si quieres complacer a alguien, eso si.gnifica que te
interesas por esa persona.
Kate: De modo que el hecho de que tu madre te prepa·
rara panqueques y deseara complacerte sería una
señal que te han.a saber que tu madre se interesa
por ti.
Julie: Hwnmm. ..
Kate: No quiero ser yo quien ponga las palabras en tu
boca. ¿Es eso lo que queri.as decir?
Julie: (asiente con la cabeza)
Kate: ¿Yes importante para ti saber que le importas a tu
madre?
Jul!e: (p::!.u~a) Bi.xno... st,;.pongo que sL
Kate: Ajá... ¿Yeso es algo bueno?
Julie: SL
!{ate: {rJirigit:ndose ala madre} ¿Yquédiceusted? ¿Cómo
sabría usted que ocurrió el müagro?
La madre: (ríe) Prepararía miles de panqueques.
Kate: (también riel Fantástieo.
La madre: Sí. ella no rechazaría tocio lo que hago.
Kate: ¿Y qué haria en cambio?
La madre: Me daría Wl beso en la mejilla o algo así
(pausa). Como hacía antes. . . . .
Kate: Como solía hacer. Bueno, ¿y que unph.can.a eso
para usted?
La madre: Que Julie responde a lo que hago por ella.
Kate: Bien... y ¿qué le revelan.a esa respuesta sobre
Julie, sobre usted misma o sobre la relación entre
ambas?
Lamadre: Que le únporto.
Fue importante insistir en echar luz sobre La naturale-
za de la situación de solución en lugar de lanzanne a
preguntar sobre las excepciones con preguntas tales
140
como: ª¿Y cuándo ju.e la última vez que tu madre te
preparó panqueque? )
Este intercambia les penniti.ó a ambas comenzar a
')
pensar en un futuro en el que la situación TTlfdoraria y
ensayar en su mente algwws de los rasgos que carac- )
terizarían esejuturo. Además este intercambio me a.cla- )
ró la naturaleza de las preocupaciones de ambas. Lo )
más importante para ellas eran los efectos que había
tenido el abuso en sus relaciones madre-hija. Esto me )
permít.ió empezar a formular preguntas sobre las excep·
)
ciones. "¿De qué manera te demostraba tu madre que se )
interesaba por ti?", fue una pregunta destinada a que
Julie concretara ejemplos de ocasiones en las que ya se )
había da.do la situación deseada. Luego le hice una
)
pregunta similar a la madre y la sesión continuó con el
análisis de las ocasiones en que la madre y la hya J
congeniaban más, no reñían, se daban una a la otra el )
lugar que les correspondía, etc., y ambas admitieron que
)
se sentían mucho mas esperanzaáas al tenninar la
sesión. )
)
En cuanto a la autopercepción. pm:den formularse
preguntas ortentadas hacia el futuro a fin de incitar~ )
paciente a considerar las implicaciones que podna )
tener la nueva autoimagen emergente. Las preguntas
)
de autocaractenzación mencionadas antes permiten
que el paciente comience a identificar y a caracterizar )
una manera de pensar en sí mismo diferente del )
antiguo modo de pensar dominado por el abuso. El
)
hecho de expresar de manera explícita tales ideas
parece darle mayor fuerza. Las preguntas referentes a )
las implicaciones de esas ideas surgen naturalmente: )
• Supongamos que durante la próxima semana usted
)
sea capaz de pensar así de usted mismo. ¿Qué
cambiaría? )
• Usted me asegura que ese par de actitudes que tuvo )
para impedir que esos sentimientos guiaran su vid.a
le permitieron advertir que podía ser "usted mismo". )
Ahora usted lo sabe, ¿qué cambiará? ¿Cree que en )
)
141
)
)
 )
1
)
los próximos quince dfas será capaz de hacer cosas
) que antes de saberlo le resultaban imposibles?
) madre la información y del conflicto que había significa-
') Caso Nº 6 - Michael Durrant
) Angela, una mujer de 42 años, fue ultrajada
) sexualmente por su padre en la primera etapa de la
adolescencia. Al tratar de no permanecer sola con su
'
.. )
padre, Angela se negó un dia a acompañarlo a una
piscina donde luego él se ahogó. La.joven cargó con la
culpa del abuso y de la muerte de su padre durante
)
muchos años. Recientemente se sintió fracasada como
) madre y como esposa, pues era incapaz de controlar a
) su hija adolescente y sufría ataque~ de pánico {esta
) última.fue la razón de que acudiera a la consulta). Me
contó de qué modo la culpa había dominado su vida y
) cómo ella habia tratado de reparar su.falta sacrificándo-
) se por su madre. por su marido y por sus hyos. Nunca se
oponía a nadie. nu'l1Ca se defendía y siempre temía
)
poner en aprietos a su.familia y a sus amigos en las
) situaciones sociales.
) Lc.s preguntas relacionadas con el hecho de que había
con.servado con éxito un trabajo de responsabilidad no
) aportaron gran cosa. puesto que Angela consideraba
) que "afrontaba" su trabajo como algo que sencillamente
debía cumplir, así que pronto advertí que sería inútil
)
tratar de "convencerla" de que su trabajo constituía una
) excepción. Sin embargo, en la segunda sesión me co-
) mentó que anteriormente había consultado con otro
terapeuta. pero que había dejado de asistir a esas
) entrevistas porque su madre las consideraba una pérdi-
) da de tiempo. También me dyo que unos días antes le
) había comunicado a su madre que se estaba sometien-
do nuevamente a una terapia; no le sorprendió que su
) madre le respondiera que era algo innecesari.O y tonto.
) Manifesté cierta sorpresa ante el hecho de que Angela
)
hubiese asistido a nuestra segunda cita sabiendo que
era algo que estaba en contra de la opinión de su madre.
) Hablamos largamente de las reacciones que teníaAngela
i 142
)
)
')
ante los comentarios de su madre, de las reflexiones que
la habían llevado a ofrecerle voluntariamente a su
do para ella el hecho de decidir continuar de todos
modos con la terapia. Cuando le pregunté cómo había
logrado dar ese paso. Angela hizo algunos comentarios
tales como: "Decidí que ya había llegado el momento de
hacer algo que yo consideraba necesario". Le pregunté
entonces qué le descubría esa decisión de si misma y
ella contesto: "Supongo que soy más fuerte de lo que
creiaM.
Cuando analizamos y ampliamos en detalle esa ex-
cepción y la nueva autopercepción que ésta sugería.
Angela comenzó a "recordar" otras excepciones. ocasio-
nes en las que había sido capaz de defenderse en
pequeñas cuestiones o en las que había creído en su
propia posición. Eran todos pequeños intentos.
Dedicamos la segunda mitad de la sesión a imaginar
qué significación podía tener en el futuro esta nueva
información sobre su propia.fuerza. Le hice preguntas
como: "¿Le resulta sorprendente descubrir que es más
fuerte de !o que creía?". ¿Esto es algo nuevo para
usted?"'. "¿Por qué piensa que hasta fae capa2 de
comenzar a pensar así de usted misma a pesar de la
culpa que siempre dominó su vida?"'. A medid.a que las
declaraciones que hacia Angela sobre su propia.fuerza
se hicieron levemente más firmes. le fui preguntando
sobre las implicaciones que creía podía tener esta nueva
imagen de sí misma: "Siustedyasabequees más.fuerte
de lo que pensaba, ¿qué cree que cambiará en los
próximos días?" Angela describió detalladamente cómo
podría tratar a su hya con más firmeza. sin permitir que
el miedo a un rechazo la paralizara. "¿Cree que ya está
usted prepara.da para abrigar estas nuevas ú;l.eas de
fortaleza sobre si misma o piensa que los sentimientos
tratarán de enterrarlas'r. Angela me respondió que se
sentía preparada para mantener esas ideas y yo le
pregunté: "¿Qué le hace sentir que está preparada para
continuar manteniendo estas nuevas ideas?"
143
 '
)
)

Una vez que hubeformulado estas preguntas y algu- )

nas otras más especificas sobre qué cambiaría la próxi-
ma semana, Angela pudo imaginarse y describirse
actuando con más.fuerza en una variedad de situacio-
nes. La invité entonces a describir en detalle qué actitu•
des podría adoptar que le hicieran saber que estaba
q.justándose a las nuevas ideas. CuandoAngela tenninó
la sesión salió evidentemente más confiad.a en su capa·
cidad recién descubierta (aun cuandogran parte de ésta
aún no se habí.a manifestado) y al regresar a la próxima
ya había logrado realizar mucho de lo que había imagi-
nado.
La cuestión de hablar del abuso
Uno de los prtncipios de la terapia destinada a tratar
los efectos del abuso sexual era: "No es necesarto
analizar directamente los detalles del ahuso a fin de
disminuir los efectos. Los/las pacientes son los mejo-
res jueces para determinar si (y cuándo) es útil hablar
explícitamente del abuso".
Muchos enfoques de la terapia destinada a pacientes
que han sufrtdo un abuso sexual incluyen una expec-
tación, o una abierta prescripción, de que el paciente
debe "contar su versión" del abuso. Muchos autores
han sostenido que el hecho de relatar los detalles en un
ambiente confiable y sustentador permite que los
pacientes acepten lo ocurrido y que desahoguen su ira
y otros sentimientos que deben expresarse a fin de que
ocurra la cura, pues tal discusión. produce una crisis
catártica, etcétera.
Nuestra opinión es que los pacientes que vivieron el
abuso como una expertencia violenta, intrusiva y an-
gustiosa pueden considerar el hecho de que se les pida
que "revivan" los acontecimientos como una experten-
ciasimtlannente violenta, intrusivay angustiosa. Como
tal, la prescripción de que los pacientes deben relatar
los detalles nos resulta opresiva y abusiva.
144
Es más, semejante proceso puede en realidad ser u n
obstáculo en el proceso de desarrollar ~na auto- )
percepción basada en ideas de compete~c1a.. Hemos
sostenido que los sentimientos y las ex:penenc1as aso-
ciadas al abuso afectan todo el contexto en el que la '
)
persona comi~_nza a ~arse sentido a sí misma, y que )
la interpretac1on continuada de la conducta y la e~o- )
ción desde el punto de vista de ese contexto permite
elaborar y fortalecer una autoimagen dominada por el )
abuso. Se sigue de ello que incitar al paciente a )
describir el abuso mismo puede vincularse c~n los
)
mismos sentimientos y experiencias y servir as1 para
fortalecer aun más esa versión de sí mismo. )
Consideramos que los pacientes, aun los niños. son )
capaces de decidir si {y cuándo) les parece útil hablar
de los detalles del abuso. No es raro encontrar pacientes J
que digan: "Estoy ta.i: harta de ~a~lar de ello. Tuve que )
contárselo a la policia. a los med1cos, a la gent~ de la )
asistencia social, y no quisiera tener que volver a
contarlo", o bien. "Es tan penoso hablar de eso que )
prefiero no hacerlo". También hay casos en los qu~ ~l )
paciente cumieuza a relatar lo ocurrido y luego dec1ae
que ya no desea continuar. Los terapeutas podemos )
considerar que tales declaraciones son una prue~a de )
negación o de la incapacidad de ace~tar 1~ ~curndo ~ )
bien creer que el paciente sabe que es util para s1
)
mismo.
Aun cuando no prescribimos que los pacientes des- )
criban los detalles. debemos reconocer que muchos
)
pacientes llegan a la terapia con la idea_d~ que se les
pedirá que lo hagan. Por eso nos parece util mostrarse )
abierto en cuanto a si conviene o no hablar del abuso )
mismo según el caso:
)
• Algunas personas que he tratado consideran útil
hablar un poco de lD que realmente les oc~ Y es~o )
parece ayudarlos a sentir que pueden ~eyar atras )
esa experiencia. Otras sienten que podran avanzar
)
másfácilmente si no hablan de los detalles. Quisiera
que me d!jera qué sería lo mejor en su caso. )
)
145
)
)
 )
)
'\ • ¿Cómo le parece que podrá saber si desea o no
) seguir hablando de lo que realmente pasó? Por lo
'l que me dyo, supongo que quizás usted se sentía
incapaz de tomar decis iones: ¿cómo cree pues que
'
)
podrá decidir que el hecho de no hablar hoy del
abuso era realmente lo que quería?
• Comprendo lo que me quiere decir en cuanto a que
)
no proyec!ó en absoluto hablar hoy del abuso y
~ dependera de usted lo mucho que hable del asunto
la próxima vez. ¿Le sorprendió el hecho de haber
) juez de esa decisión, aunque el terapeuta tenga la tarea
podido hablar hoy unpocodel abuso mismo? ¿Qué
) efecto cree que le producirá?
) De este modo, la cuestión de "hablar del asunto o no
hablar del asunto" puede suministrar la oportunidad
) Evidentemente, esto nos plantea la cuestión de si es
de señalar aspectos de la capacidad del paciente y de
) su competencia para saber qué es lo mejor para él. En
cierto sentido esa toma de decisión es en sí misma una
l sino que también afirmamos que muchos terapeutas
excepción, puesto que los pacientes que han sufrido
) alguna agresión sexual con frecuencia se ven a sí
) mismos corno personas incapaces de tornar decisiones,
especialmente decisiones relacionadas con el trata-
) miento. Y este proceso de utilizar el proceso de la
) i..erapia para alentar en tl paciente una imagen de
competencia y de capacidad es más importante que si
) se habla o no del abuso mismo.
) Debemos subrayar que reconocemos que la expe-
) riencia del abuso, como otros traumas. puede provocar
algunas veces. tanto en niños como en adultos, profun-
) das y en ocasiones confusas reacciones emocionales.
) Es más, no queremos negar la posibilidad de que se
pueda ayudar a esos niños y a esos adultos mediante
) la experiencia de hablar de lo que les sucedió en un
) ambiente sustentador. Sin embargo. creemos que la
) exigencia. explícita o no, de que los pacientes descri-
ban los detalles y los sentimientos que despiertan en
) ellos esos detalles es en sí misma abusiva. Porter. Blick
) y Sgroi (1982) estiman que:
)
...ayudar al niño a enfocar el abuso en una perspecti-
va saludable comienza a aligerarle la carga emocional
) (pág. 130).
)
146
J
)
Como lo señalamos antes, nuestra expertencia .su-
giere que ése pu ede ser el caso, pero que también puede
ocurrir que esa "ayuda" agregue peso a la carga emo-
cional. A veces nuestra terapia puede enfocar el abuso
mismo. otras veces el paciente decide discutir los
hechos del abuso con alguien que está fuera de la
situación terapéutica y también hay casos en los que el
abuso mismo nunca se trata explícitamente. Nuestro
principio fundamental es que el paciente es el mejor
de establecer el contexto terapéutico dentro del cual el
paciente puede experimentar y ejercer la aptitud para
tomar semejante determinación.
posible realizar una terapia efectiva sin discutir nunca
la experiencia del abuso. No solamente creemos que sí.
han tratado a pacientes que en el pasado . habían
sufrtdo un abuso sexual y que nunca lo mencionaron
y sin embargo pudo realizarse con ellos una terapia
efectiva.
El h echo de concentrarnos en los efectos del abuso
antes que en el abuso mismo, yen la solución antes que
en el problema. nos lleva a esa conclusión. Poner
el acento en el problema exige identificar y resolver el
problema y es imposible realizar una terapia efectiva
sin ese requisito. En cambio. poner el acento en la
solución implica dar importancia a la comprensión de
las soluciones y a alcanzar una situación de solución
e implica también que la experien cia de lograr la
solución tiene efectos profundos y significa tivos en
la manera en que el o la paciente vislumbran sus
posibilidades y aptitudes futuras. Hemos sostenido
como uno de los principios centrales de nuestro enfoque
que un efecto del abuso es alentar una autoimagen
dominada por el abuso, una imagen que determina la
interpretación de los hechos y las emociones de un
modo que perpetúa todas las dificultades causadas por
los efectos del abuso. El corolario de esta reflexión es
147

que el hecho de elaborar una imagen competente de sí
mismo le permite al paciente superar los efectos del
abuso y encarar una vida desprovista de tales efectos.
Una nueva autoimagen más competente puede signifi-
car que el abuso. aun cuando siga existiendo. en los
recuerdos. ya no constituye-un factor importante de la
significación que el paciente ha de darle a sus futuras
experiencias, de modo que referirse a él explícitamente
puede ser algo irrelevante.
La idea de que la solución no necesariamente debe
parecer relacionada con el problema presentado o del
que se queja el paciente (de Shazer, 1985) nos impulsa
a prestar especial atención a aquello que los pacientes
consideran útil. La idea de White (1989) referente a que
el descubrimiento de las excepciones o de los logros
aislados y el hecho de mejorar sus significaciones"
alrededor de esos acontecimientos permiten que los
pacientes elaboren una nueva imagen de sí mismos.
HG3 h3.{;e cvnfiar t:Ii que prestar atención a lo que los
pacientes estiman útil y el hecho de elaborar una nueva
autopercepción que se base en esos elementos pueden
llevarlos a ree1al,orar la historia del atmso de tal
manera que éste ya no ejerza un efecto opresivo.
Caso Nº 7 - Michael Durrant
Stephen, de 14 años, llegó a mi consultorio con sus
padres, quienes se mostraron preocupados por el hecho
de que eljoven no hubiera superado el trauma que le
había producido haber sido sometido sexualmente du-
rante dos años (hasta que Stephen tuvo diez) por su
hermano de adopción, mayor que él. A los padres de
Stephen los inquietaba que el niño no pu.diera hablar de
sus experiencias, que ya se hubieran intentado con él
dos terapias sin éxito y que la angustia que le había
producido el abuso se manifestara en unafalta general
de motivación, en una pobre aptitud social y en la
costumbre de hurtar. Pero estaban particularmente
148
)
)
)
alarmados por una sola ocasión en que Stephen había )
molestad.o sexualmente a su hermano menor, Andrew. )
Me pareció que los terapeutas que habían tratado
)
antes_a Stephen habían intentado hacerlo hablar de sus
experiencias ·de abuso y que eso había constituid.o para )
eljovencito "una repetición" de lo que sus padres habían )
estado haciendo hasta entonces: engatusarlo, suplicar-
.;.,; le y tratar de manipularlo para que hablara. Como 1
advertí este aspecto consideré que sería importante, )
aun.que sólo fuera para "engancharlo" con la terapia,
)
hacer algo distinto. Comencé por preguntarle cómo ha-
bía podido drjar de abusar sexualmente de su hermano J
menor. Agregué que muchos jovencitos que han sufrid.o )
abusos sexuq.les parecen creer que son incapaces de
)
controlar su propia sexualidad. puesto que han vivido
ciertas poderosas experiencias que ellos no pudieron J
controlar, pero que en el caso de Stephen aparentemente ')
había algo que le pennüía con{rq,larse (según parecía
Stepr..en Jtabia. CJ.band.:,nadc $ i..i condz...:.,;ta aiJ...i.siva G.ntes )
deque su hermano menor revelara la süuación). Stephen )
no estaba muy seguro sobre cómo había podido detener- )
se y cúriier.zt sugiriendo qu.e ello SP debía a que- su.
hermano le había pedido que lo hiciera. Cortésmente me )
negué a aceptar esa explicación aduciendo que Stephen )
sabía muy bien que era más alto y más fuerte que
Andrew y que. de haberlo deseado, hubiera podido )
forzarlo; entonces Stephen me corifesó que en realidad. )
él sabía que lo que estaba haciendo estaba mal. )
Utilizando esta excepción como un ejemplo de
)
autocontrol, continué preguntándole a Stephen en qué
otras ocasiones había visto que era capaz de controlar J
sus propios impulsos. Durante gran parte de las cinco o )
seis sesiones siguientes analizamos las ocasiones en
las que Stephen tuvo la oportunidad de robar dinero y )
resistió a la tentación de hacerlo. Stephen, unjoven con )
un coeficiente intelectual más bajo que el promedio,
)
pu.do evaluar lo que insinuaban esos hechos: que tenía
la capacidad de controlar sus impulsos. Stephen admi- )
tió que ese descubrimiento lo sorprendía. Primero con- J
)
149
)
)
, )

1 migo y luego en algunas sesiones con sus padres

Stephen comenzó a elaborar una imagen de sí mism:, acento en la solución nos ha permitido ayu~ar d~ una
)
más competente y más capaz de controlar su vida.
manera cooperativa a nuestros pacientes (sm deJar de
) Stephen perdió la costumbre de hwtar y comenzó a tener en cuenta que en muchos .~spectos som~s noso-
llevarse mejor con sus amigos. tros los que conducimos la ses1on) a constnnr _so~re
)
En una sesión posterior, el padre se mostró preocupa-
aquellas actitudes que corresponden a su autentica
)
do por saber si Stephen había "normalizado su sexuali· erson alidad y contradicen la imagen dominada por el
) dad". Entonces le comenté que no habíamos dedica.do abuso que ellos habían elaborado sob re s1- mismos
p . Y
mucho tiempo a tratar lo que le había ocurrido a Stephen sobre los demás. .
'\ La terapia que aplicamos en los casos de pacientes
y le pregunté al Joven si consideraba útil hacerlo.
)
Stephen respondió bastante seguro de sí mismo: "No, es que sufrieron algún abuso sexual pu~de prolongarse o
) algo que he drjado atrás. Sé que ocurrió, pero realmente no y con frecuencia es dificultosa. Sm embargo, cree-
no pienso mucho en ello. Me parece más importante
mos que poner el acento en ayudar a los pacientes a
)
seguir manteniéndome lejos de los problemas y recupe- utilizar aquellos ejemplos ya existentes de competencia
) para elaborar nuevas autopercepciones que los capa-
rando mi trabajo escolar". El hecho de analizar la nueva
) manera en que Stephen se veía a si mismo y considera- citen para interactuar de manera diferente con_~l
ba lo que había aprendido sobre su capacidad para mundo exterior, no solamente es algo que resulta util
}
controlar su propia vida puso de manifiesto que eljoven a los pacientes, sino que es un e!lfoque q~e n?s permite
) no "sucumbir" a la enormidad de la expenenc1a abusiva.
había avanzad.o y, en realidad, había dejado atrá,5 las
) preocupaciones de sus padres. Es importante que la complejidad y la magnitud de las
experiencias que paralizaron a nuestros pacientes no
)
Conclusión nos paralicen también a nosotros.
)
) Notas
Gran parte de nuestra formación nos impulsa a
) desempeñar el papel de "expertos". Nos sentimos có-
1 Lo mismo podria decirse de la gente que continúa definiéndose co~o
) modos con la idea de que tenemos una especial habi- ·aJcoh61ica •. aun muchos a ños después de haber abandonado la bebida. Este tipo
)
lidad para enmarcar las dificultades y para formular de caracterizaciones centradas e n el problema contnbuye a mante ner vivo el
preguntas que pueden alentar a nuestros pacientes a problema como una parte de la autolmagen de la persona: por consiguiente, la
) pt rsona nunca puede sentir realmente que ha superado el problema._Es decir, en
comenzar a percibirse a sí mismos de un modo diferen- )a autoimagen de la persona se pe rpelü:a u n déficit o u n fracas o stgmficatlvo, que
) te. En cambio, nos sentimos incómodos ante la idea de puede poner obstáculos a la experiencia de competencia o de logro.
)
que sabemos mejor que nuestros pacientes lo que ellos
consideran útil. 1 También se puede considerar que esto es lo que ocurrió en la esfera de las

) terapias contra la angustia. en las que también hubo un paso simila r d~ la

El enfoque terapéutico concentrado en el problema observación a la prcscrtpcfón. En este terreno los terapeutas decidie~n descr~b!r
) del abuso entraña el Iiesgo de promover un proceso el mal en frases que finalmente se convirtieron en prescripciones de como deb1a n
que. según creemos, no fortalece en los pacientes una ex ertmentar sus emociones y reacciones los pacientes. Esto hasta los condujo a
de~var a otros especialistas a los pacientes que no se · angustiaban adecuadamen-
imagen competente de sí mismos que los haga sentir te· (es decir, que no se angus tiaban de a cuerdo con el esquema que los terapeutas
)
capaces de avanzar. En cambio, el hecho de poner el habían establecido sobre cómo deben angus tiarse los pacientes).
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