13

C APÍTUL O

Oídosy nariz

La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el

aprendizaje y facilitar la comprensión de este capítulo:

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 9.a edición

Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 7, Cabeza, ojos y oídos; vol. 8,
Nariz,boca y cuello)
Recursos en línea disponibles en para estudiantes y profesores: http://
thepoint.lww.com/

ANATOMÍAYFISIOLOGÍA

Oídos
Los oídos tienen tres compartimentos: externo, medioeinterno.

Oído externo. El oído externo incluye la oreja y el conducto auditivo. La oreja

estáformada, sobre todo, de cartílago cubierto por piel. Tiene una consis-tencia
elástica pero firme. La curva prominente sobre el borde es el hélix.
Paralela y anterior al hélix hay otra prominencia curva, el antihélix. Por
debajo se encuentra la proyección carnosa dellóbulo dela oreja. El conducto
auditivo se abre detrás del trago, una protrusión nodular que señala hacia
atrás a su entrada (fig. 13-1).

Hélix
El conducto auditivo mide cerca de 24 mm de largo, comienza lateral-mente
en el meatoauditivo externo y se desplaza hacia adentro paraterminar
Antihélix
en el tímpano. Tieneforma de “S” y viaja anterior einferiormente a medida
que se mueve medialmente hacia el tímpano. Su tercio exterior lo recubre
Trago
cartílago. Estesegmento está cubierto por piel con pelo y contiene glándulas Entrada del
que producen cerumen (cera). Los dos tercios internos del conducto están conducto
rodeados de hueso y revestidos por una pielfina y sin pelo. La presión en esta auditivo

zona interna del conducto provoca dolor, algo que debesrecordar cuando Lóbulo

explores el oído. Al final del conducto auditivo se encuentra la membrana

timpánica externa o tímpano, que marcael límite interno del oído externo.
El conducto auditivo externo capta las ondas sonoras para su transmisión
hacia el oído medio y el oído interno (fig. 13-2). FIGURA 13-1. Anatomía del oído externo.

39
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Huesecillos

Yunque

Martillo Estribo

Oreja

Conductos
semicirculares

Conducto Nervio
auditivo coclear (NC VIII)

Cartílago Cóclea

Trompa
faringotimpánica

Membrana
timpánica
Cavidad del oído medio
Hueso
Apófisis mastoides

FIGURA 13-2. Anatomía de los oídos externo, medio e interno.

Debajo y detrás del conducto auditivo se encuentra la porción mastoidea del hueso
temporal, cuya sección másbaja,la apófisis mastoides,se puede palpar detrás dellóbulo
dela oreja.

Oído medio. En el oído medio,lleno de aire, tres huesecillos(martillo, yunque y estribo)

transforman las vibraciones sonoras del oído externo en ondas mecánicas que viajan a
través del oído interno.

Dos de esos huesecillos (martillo y yunque) son visibles a tra-vés Parte

de la membranatimpánica. Se encuentran en un ángulo flácida

oblicuo y se mantienensujetos al centro dela membrana por Apófisis corta del martillo
Yunque
medio del martillo (fig. 13-3). Observa el mango y la apófisis
Mango del martillo
corta del martillo, los dos principales puntos de referencia del
Parte
hueso. A partir del ombligo dela membranatimpánica, donde tensa Ombligo

esta se une con la punta del martillo, se extiende un reflejo de

Cono luminoso
luz, hacia abajo y en su parte anterior, llamado conoluminoso.
Por arriba de la apófisis corta yace una pequeña porción del
tímpano denominada parte flácida; el resto corresponde a su
parte tensa. Por delante y atrás se extienden deforma oblicua
FIGURA 13-3. Tímpano derecho.
los pliegues maleolares hacia la apófisis corta y separan la parte
flácida dela tensa, pero no suelen ser visibles a menos que se retraiga el tímpano. A
veces se puede ver un segundo huesecillo, el yunque, a través del tímpano, en el área
posterior y superior al ombligo.

El extremo proximal de la trompa faringotimpánica o de Eustaquio conecta al oído

mediocon la nasofaringe. Latrompa de Eustaquio ventila el espacio del oído medio y

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 39

 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

permite la regulación de la presión entre el oído medio y el entorno circundante. Tam-bién

drenala mucosidad del oído medio haciala nasofaringe.

Oídointerno. Incluye el caracol (cóclea), los conductos semicirculares, los órganos oto-líticos
contenidos en el vestíbulo y el extremo distal del nervio auditivo, también cono-cido
como nervio vestibulococlear o nervio craneal (NC) VIII. La principal función del
caracol esla audición, mientras quela delos conductos semicirculares y los órganos
otolíticos es el equilibrio. Juntas, estastres estructuras forman el laberinto. El hueso
del estribo en el oído mediose conecta al oído interno a través dela ventana oval. Los
movimientos del estribo hacen vibrar la perilinfa (líquido del oídointerno) en ellabe-rinto,
lo que a su vez ocasiona movimiento de las células vellosas y la endolinfa en los
conductos cocleares. Estasvibraciones son convertidas enimpulsos nerviosos eléctricos
(en las células vellosas cocleares) que se transmiten a través del nervio auditivo hasta el
encéfalo paraser interpretados.

Gran parte del oído medio y todo el oído interno son inaccesibles a la exploración
directa. Evalúa su estado mediante pruebas dela función auditiva.

Víasauditivas. La primera parte de la vía auditiva, desde el oído externo hasta el oído Los trastornos auditivos de los oídos
medio, se conoce como fase de conducción. La segunda parte de la vía, que incluye el externo y medio causan pérdida auditiva
caracol y el nervio coclear (NC VIII), esla fase neurosensorial(fig. 13-4). conductiva. Las causas en el oído externo
incluyen acumulación de cerumen, infec-ción
(otitis externa, traumatismos, car-cinoma
espinocelular y proliferaciones
óseas benignas, como exostosis u osteo-mas).
Los trastornos del oído medio inclu-yen
otitis media, afecciones congénitas,
colesteatomas y otoesclerosis, timpa-noesclerosis,
tumores yla perforación de
Neurosensorial
la membrana timpánica.

Conducción aérea

Los trastornos del oído interno causan

pérdida de audición neurosensorial por
Conducción ósea procesos patológicos congénitos y here-ditarios,
presbiacusia, infecciones víricas
como rubéola y citomegalovirosis, enfer-medad
de Ménière, exposición al ruido
y a ototóxicos, así como neurinomas del
acústico.1

FIGURA 13-4. Vías auditivas.

Laconducción aérea(CA) describela primera fase normal dela vía auditiva. En ella, las
ondas sonoras viajan a través del aire y se transmiten desde los oídos externo y medio
haciala cóclea. Unavía alternativa, conocida como deconducción ósea(CO), evadealos
oídos externo y medio, y se utiliza parafines de estudio. Un diapasón activado, colo-cado
en la cabeza, hace vibrar los huesos del cráneo y estimula directamente al caracol.
Enlas personascon audición normal, la CA es mássensible quela CO (CA > CO).

Equilibrio. El sistema vestibular detecta la posición y el movimiento de la cabeza y nos

ayuda a percibir nuestro equilibrio y movimientos. Lostres conductos semicirculares

398 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

del oído interno detectan el movimiento de rotación, mientras que los órga-nos
otolíticos perciben el movimiento lineal. Nuestraretroalimentación visual
y propioceptiva también contribuye a la percepción del estado general de
nuestro equilibrio.
Puente

Nariz y senos paranasales

Dorso
Aproximadamente un tercio de la nariz es sostenida por hueso, y la parte
restante por cartílago (fig. 13-5). El aire ingresa en la cavidad nasal a través
de la narina anterior, a ambos lados, después pasa a una zona ampliada
conocida como vestíbulo y avanza a través de pasajes nasalesestrechos hacia Punta
la nasofaringe.
Ala
Narina nasal
La paredinterna de cada cavidad nasalestáformada por el tabique nasal, que
al igual quela narina es sostenido por hueso y cartílago (fig. 13-6), con una
membrana mucosa muy vascularizada. El vestíbulo, a diferencia del resto de la
cavidad nasal, estárevestido por piel con pelo, no por mucosa. Vestíbulo

FIGURA 13-5. Anatomía externa dela nariz.

A ambos lados, la anatomía es máscompleja (fig. 13-7).
Los cornetes nasales,estructuras óseascurvas cubiertas
por una membrana mucosaaltamente irrigada, protru-yen
Seno frontal
hacia la cavidad nasal. Debajo de cada cornete hay
un surco o meato, que se denomina de acuerdo con Cavidad craneal
Porción cartilaginosa
el cornete suprayacente (superior, medio e inferior). El del tabique nasal
conducto nasolagrimal drena hacia el meatoinferior; Nasofaringe
gran parte de los senos paranasales drenan hacia el
Porción ósea
meato medio y sus aberturas no suelen ser visibles. del tabique nasal

La superficie adicional provista por los cornetes y su

mucosa suprayacente contribuye en las principales fun-ciones
de las cavidades nasales:limpieza, humidifica-ción
Paladar duro
y control dela temperatura del aire inspirado.
Paladar blando

Lossenos paranasales son cavidadesllenas de aire den-tro FIGURA 13-6. Pared medial dela cavidad nasalizquierda (mucosa retirada).
de los huesos del cráneo: los senos maxilar, etmoi-dal,
frontal y esfenoidal. Como las cavidades nasales,
hacia las cuales drenan, están revestidos por mem-brana
mucosa. Suslocalizaciones se esquematizan en
la figura 13-8. Solo los senos frontales y los maxila-res Seno frontal

son fácilmente accesibles a la exploración clínica Cavidad craneal

(fig. 13-9).
Cornete superior

Cornete medio

Cornete inferior

Nasofaringe
Vestíbulo
Abertura de
la trompa
faringotimpánica
Paladar blando
Paladar duro

FIGURA 13-7. Pared lateral de la cavidad nasal.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 39

 ANAMNESIS: ABORDAJE GENERAL EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Seno
frontal

Órbita Seno
frontal
Seno
etmoidal
Cornete Seno
Meato maxilar
medio
medio
Seno
maxilar
Meato
Cornete
inferior
inferior

FIGURA 13-8. Corte de la cavidad nasal: vista anterior. FIGURA 13-9. Senos frontales y maxilares.

ANAMNESIS:ABORDAJEGENERAL
Aquí revisaremos cómo abordar de manera general la anamnesis de los oídos y la
nariz de un paciente. Este abordaje será útil en el contexto de realizar una exploración
“CONGO” másamplia, ya que enla cabezalos síntomas a menudo suelen estarinterre-lacionados.

Al indagar sobre las alteraciones auditivas de un paciente, las posibles preguntas ini-ciales
incluyen: “¿Siente usted que escucha bien?” y “¿Ha tenido algún problema con
sus oídos?”. Una anamnesisintegral debeinvestigar acerca dela pérdida de audición,
zumbido en los oídos (acúfenos), secreción (otorrea) y dolor (otalgia) en los oídos, así
como vértigo.

Parala anamnesis dela nariz,las preguntas iniciales incluyen: “¿Ha tenido algún pro-blema
relacionado con su nariz?”. Averigua cualquier hemorragia (epistaxis), secreción
(rinorrea) u obstrucción nasales,así como goteo retronasal.

Síntomas frecuentes o preocupantes

Pérdida auditiva
Otalgia y otorrea
Acúfenos
Mareos y vértigo
Rinorrea y congestión nasal
Epistaxis

Pérdida auditiva
Si el paciente ha percibido pérdida auditiva, ¿implica a uno o ambos oídos?,¿comenzó La pérdida auditiva también puede ser
repentina o gradualmente?, ¿qué síntomas se asocian, si los hay? Es esencial establecer congénita, debido a mutaciones de un
un cronograma delos sucesosrelacionados con cualquier pérdida auditiva. La pérdida solo gen.2,3

repentina de audición, en particular la neurosensorial sin una causa conocida, debe

400 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

ANAMNESIS: ABORDAJE GENERAL EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

derivarse de inmediato a un otorrinolaringólogo. Dichos pacientes pueden beneficiarse Distingue la pérdida de conducción (por
de una intervención médicaurgente. problemas en el oído externo o medio) de
la pérdida neurosensorial, que es resultado
de problemas en el oído interno, el nervio
coclear o sus conexiones centrales en el
encéfalo. Las personas con pérdida neu-rosensoria
tienen problemas para com-prender
el habla, a menudo se quejan de
quelos otros murmuran; los entornos rui-dosos
empeoran la audición. Enlos casos
de pérdida de conducción, los entornos
ruidosos incluso pueden ayudar.

Buscalos síntomas asociados con la pérdida auditiva, como otalgia o vértigo, para ayu-dar
a identificar las posibles causas.

Pregunta por medicamentos que pueden afectarla audición o por sobreexposición sos-tenida
Los medicamentos que causan pérdida

a ruidos fuertes. auditiva permanente incluyen aminoglu-cósidos

(p. ej., gentamicina) y muchos
quimioterápicos (p. ej., cisplatino y car-boplatino).
El ácido acetilsalicílico, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la
quinina y los diuréticos de asa (p. ej., furo-semida)
pueden causar daños temporales
en la audición.

Otalgia y otorrea
Las manifestaciones de la otalgia o dolor en el oído son muy frecuentes. Pregunta por Ocurre dolor en el conducto auditivo

fiebre, faringitis, tos oinfección concomitante delas víasrespiratorias superiores que, externo en la otitis externa (inflamación

cuando existen, aumentan la probabilidad de infección en el oído. de dicho conducto) y más profunda-mente
dentro del oído en la otitis media
(infección del oído medio).4 El dolor
también puede ser referido desde otras
estructuras en la boca, la garganta o el
cuello.

Pregunta por secreciones del oído, en especial si se vinculan con dolor o traumatismos. La otitis externa aguda y la otitis media

Sueleser normal la presencia de cerumen o detritos en suinterior. aguda o crónica, con perforación del tím-pano,
suelen manifestarse con una secre-ción
amarillenta verdosa.

Acúfenos
Los acúfenosson sonidos que se perciben sin estímulo externo, por lo general, con un Los acúfenos son un síntoma que aumenta
tipo detimbre musical,de agua que corre o un zumbido, en uno o ambos oídos. Pueden en frecuencia con la edad. Cuando están
acompañar ala pérdida auditiva y a menudo carecen de explicación. En ocasiones hay vinculados con la pérdida auditiva y el
ruidos de pequeños estallidos que se originan en la articulación temporomandibular o vértigo, debe sospecharse la enfermedad
de Ménière.5
pueden ser audibles los sonidos provenientes de los vasos sanguíneos del cuello.

Mareos y vértigo
Las consultas por mareos y aturdimiento son desafiantes debido a que, con frecuencia, Véase la tabla 13-1, Mareos y vértigo,
son inespecíficos y sugieren un conjunto diverso de alteraciones clínicas que van desde p. 413, para distinguir los síntomas y su
vértigo hasta presíncope, debilidad, inestabilidad y desequilibrio. cronología.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 40

 ANAMNESIS: ABORDAJE GENERAL EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Aclara pidiendo al paciente que describa cómo se siente sin usar la palabra “mareado”. El vértigo es la sensación de un movi-miento
Lasrespuestas a menudoinciden en una delas siguientes categorías: unasensación de rotacional real del paciente o de
quela habitación gira o seinclina (vértigo), la impresión de desmayarseesinminente su entorno.6 Señala, sobre todo, un pro-blema
(presíncope) o una sensación de inestabilidad, como si estuviera a punto de perderse el en el laberinto del oído interno,

equilibrio y caer (desequilibrio). La pregunta “¿Sus síntomas empeoran cuando mueve lesiones periféricas del NCVIII, de sus vías
centrales o de núcleos en el encéfalo.
la cabeza (posicional)?” también puede ser útil.

Si hay vértigo real, distingue entre las

causas neurológicas periféricas y las cen-trales
(véase el cap. 24, Sistema nervioso,
tabla 24-1, pp. 907-908).

Establecela cronología delos síntomas, así como cualquier signo o desencadenante El vértigo es un signo de enfermedad
(como ruidos fuertes, luces brillantes, ponerse de pie después de estar sentado). Veri-fica vestibular, en general por causas peri-féricas
si hay náuseas, vómitos, visión doble o trastornos de la marcha concomitantes. en el oído interno, como vértigo
Investiga si el paciente está tomando medicamentos. Procede con una exploración posicional benigno, laberintitis, neuritis
vestibular y enfermedad de Ménière.
neurológica cuidadosa, centrada en la presencia de nistagmo o signos neurológicos
La ataxia, la diplopía y la disartria indi-can
focales.
causas neurológicas centrales en el
encéfalo o el tronco encefálico, como
una enfermedad vascular cerebral o
un tumor de la fosa posterior; también
considera la migraña vestibular.6 Sentir
mareos, debilidad en las piernas o pre-sentir
desmayo indican presíncope por
arritmias, hipotensión ortostática o esti-mulación
vasovagal.

Rinorrea y congestión nasal

Por rinorrea se hace referencia a la secreción nasal, que a menudo se vincula con la Las causas incluyen infecciones víricas,
congestión, o sensación de obstrucción o taponamiento, síntomas que a menudo se rinitis alérgica (“fiebre del heno”) y rinitis
acompañan de estornudos, lagrimeo y malestarfaríngeo, así como prurito en oídos, vasomotora. El prurito apunta a una causa
nariz y garganta.7 alérgica.

¿Los síntomas se presentan cuando hay un resfriado y duran menosde 7 días?,¿durante El inicio por desencadenantes estacio-nales
la misma temporada cada año, cuando hay polen en el aire?, ¿se desencadenan por una o ambientales sugiere una rinitis
exposición ambiental específica o a un animal?, ¿participan desencadenantesambienta-les alérgica.

intramuros como polvo o mascotas?

¿Qué remedios ha utilizado el paciente?, ¿durante cuánto tiempo los ha empleado?,

¿qué tanto le alivian?

¿La congestión nasal o sinusal viene precedida por una infección vírica de las vías La rinitis inducida por fármacos ocurre
respiratorias superiores?, ¿se presenta secreción nasal purulenta, pérdida del olfato, ante el empleo excesivo de descongesti-vos
dolor de dientes o de cara que empeoran al inclinarse hacia adelante, presión en el tópicos o cocaína.

oído, tos o fiebre?

402 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

EXPLORACIÓN FÍSICA: ABORDAJE GENERAL EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

Pregunta acerca de fármacos que pueden producir taponamiento nasal. Consulta acerca de todos los medicamen-tos
o sustancias que emplea el paciente,
en particular anticonceptivos orales, alco-hol
y cocaína.
¿Ocurre solo congestión nasal unilateral? Considera una desviación del tabique
nasal, un pólipo, un cuerpo extraño, un
granuloma de Wegener o un carcinoma.

Epistaxis
La epistaxis es una hemorragia en las vías nasales. También puede originarse en los Las causas locales de epistaxis incluyen
senos paranasales o la nasofaringe. Observa que la hemorragia de las estructuras nasales traumatismos (en especial por picarse
posteriores puede pasar a la garganta en lugar de salir por las fosas nasales. Pregunta la nariz), inflamación, resecado y encos-tramiento

al paciente si puede señalar el origen dela hemorragia. ¿Proviene dela nariz o se trata dela mucosa nasal, tumores y
cuerpos extraños.
de una tos con sangre (hemoptisis), acaso un vómito con sangre (hematemesis)? Dichos
trastornos tienen causas muydiferentes.

¿Es la epistaxis un problema recurrente?, ¿ha habido algún hematoma o hemorragia en El uso de anticoagulantes o AINE, las mal-formacion
otra parte del cuerpo? vasculares ylas coagulopatías
también pueden contribuir ala epistaxis.

EXPLORACIÓNFÍSICA: ABORDAJEGENERAL

Tanto los oídos como la nariz requieren de exploraciones externas einternas. La explo-ración
externa del oído comienza conla inspección y palpación dela oreja y los tejidos
circundantes. Después, dirige tu atención a las estructuras internas, incluidos el con-ducto
auditivo y el tímpano, utilizando un otoscopio. Enla exploración dela nariz se
revisa primero la parte externa. Posteriormente, la cavidad nasalanterior también puede
ser inspeccionada con un otoscopio.

Regiones esenciales en la exploración de los oídos

Revisala oreja y eltejido circundante en busca de deformidades, protuberancias,

huecos olesiones cutáneas.
Mueve y palpa la oreja, el pabellón auricular, el trago y la apófisis mastoides
(sensibilidad).
Revisalos conductos auditivos y las membranastimpánicas con un otoscopio.
Evalúa el conducto auditivo (cerumen, secreción, cuerpos extraños, enrojeci-miento
dela piel o hinchazón).
Inspecciona la membrana timpánica y el martillo(color, contorno, perfora-ciones
y movilidad).
Compruebala agudeza auditiva ola audición gruesacon una prueba delsusurro.
Si hay pérdida o dificultad auditiva, determina si esta es neurosensorial o de
conducción mediante pruebas con diapasón.
Prueba la lateralización si existe pérdida o dificultad auditiva unilateral
(Weber).
Comparala conducción aéreacon la conducción ósea(Rinne).

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 40

 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

TÉCNICASDEEXPLORACIÓN

Oreja
Haz una inspección dela oreja y el tejido circundante en buscade deformidades, protu-berancias,
Véase la tabla 13-2, Protuberancias en el

huecos olesiones cutáneas. oído o cerca de él, p. 414.

En caso de dolor, secreción o inflamación, desplazala oreja hacia arriba y abajo, El movimiento de la oreja y el trago

haz presión sobre el trago (prueba del tirón) y de manerafirme detrás dela apófisis (“prueba del tirón”) produce dolor en la

mastoides. otitis aguda externa (inflamación del con-ducto

auditivo), pero no en la otitis media
(inflamación del oído medio).

En la otitis media hay hipersensibilidad

detrás del oído.

En ocasiones, la otitis media puede pro-gresar

a mastoiditis aguda con hinchazón
Conducto auditivo y membrana timpánica postauricular, fluctuación, eritema y gran
hipersensibilidad. La miringitis ampo-llosa
Como se muestra en el cuadro 13-1, para examinar el conducto auditivo y la mem-brana también es una secuela frecuente,
timpánica utiliza un otoscopio con el espéculo auditivo másgrande que quepa con vesículas hemorrágicas dolorosas en
fácilmente en el conducto. la membrana timpánica. Ambas afeccio-nes
requieren un tratamiento urgente,
a menudo quirúrgico, por parte de un
otorrinolaringólogo.

Cuadro 13-1. Exploración de los oídos con otoscopio

Coloca la cabeza del paciente de

modoque puedasver cómodamente
através del otoscopio.
Para enderezar el conducto auditivo
derecho, sujeta la oreja conla mano
izquierda, con firmeza pero con
delicadeza, y tira de ella hacia arriba,
haciaatrás y alejándola un poco dela
cabeza.
Sostén firmemente el mango del
otoscopio con la mano derecha,
entre el pulgar y elíndice, y apoya el
resto detus dedos contrala cara del
paciente. Tu mano derecha y elins-trumento
pueden seguir los movi-mientos
inesperados del paciente.

Endereza el conducto auditivo para insertar el

otoscopio.

404 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

Cuadro 13-1. Exploración de los oídos con otoscopio (continuación)

Inserta el espéculo suavemente en el conducto auditivo, dirigiéndolo un poco Lasinflamaciones nodulares no dolorosas,
hacia abajo y hacia adelante a través de los pelos, si los hay. cubiertas de piel normal en la profundi-dad
Cambia de mano para examinar el oído izquierdo sosteniendo el otoscopio con de los conductos auditivos, sugieren

la mano izquierda y enderezando el conducto auditivo con la mano derecha. osteomas o exostosis (fig. 13-10). Se trata
de protuberancias no malignas que pue-den
Si no te sientes cómodo cambiando de mano para explorar la oreja izquierda
oscurecer la membrana timpánica.
(como se muestra en la figura siguiente), puedes estirar la oreja para tirar de
ella hacia arriba y atrás con la mano izquierda mientras sujetas firmemente el
otoscopio con la mano derecha einsertas suavemente el espéculo.

FIGURA 13-10. Exostosis.

Exploración del oído derecho sujetando el Exploración del oído izquierdo sujetando el otos-copio
otoscopio con la mano derecha. con la mano izquierda.

Realiza una inspección del conducto auditivo señalando cualquier secreción, cuerpo En la otitis externa aguda (fig. 13-11), la
extraño, eritema cutáneo o edema. El cerumen, que varía en color y consistencia de piel del conducto suele estar hinchada,
amarillo y escamoso a pardo y pegajoso, o incluso a oscuro y duro, puede obstaculizar húmeda, eritematosa o pálida y dolorida.

total o parcialmente tu campo de visión.

En la otitis externa crónica, la piel del con-ducto
suele estar engrosada, roja y con
prurito.

FIGURA 13-11. Otitis aguda externa.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 40

 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Lleva a cabo una inspección del tímpano y señala su color y contorno (fig. 13-12). El Reconoce la membrana timpánica abul-tada
cono luminoso, porlo generalfácil de observar,te ayudará a orientarte. y roja de la otitis media purulenta
aguda4 o el color ámbar de un derrame
seroso.

Véasela tabla 13-3, Anomalías en el tím-pano,

Parte pp. 415-416, y el cap. 25, Evaluación
flácida pediátrica: desde la lactancia hasta la ado-lescencia,

Apófisis corta del martillo tabla 25-7, Anomalías enlos ojos,

Yunque los oídos yla boca, p. 1069.
Mango del martillo

Parte
Ombligo
tensa

Cono luminoso

FIGURA 13-12. Anatomía del tímpano derecho.

Identifica el mango del martillo y señala su posición, para después inspeccionar la apó-fisis Una apófisis corta inusualmente promi-nente
corta del huesecillo. y un mango que protruye y parece
más horizontal sugieren una retracción
del tímpano.

Retira con delicadeza el espéculo, de manera que puedas observar el tímpano tanto
como sea posible, incluyendo su parte flácida por arriba y los bordes de la parte tensa.
Reconocecualquier perforación. Los bordes anterior einferior del tímpano pueden verse
obstruidos por la pared curva del conducto auditivo. La movilidad del tímpano se
puede revisar con un otoscopio neumático (véase el cap. 24, Sistema nervioso, Evalua-ción
del paciente comatoso, p. 895).

Comprobación dela agudeza auditiva

Para empezar pregunta al paciente: “¿Piensa que alguna vez tuvo pérdida o dificultad Los pacientes que responden “sí” tienen
auditiva?”. Averigua si la pérdida o dificultad auditiva es más pronunciada en un oído el doble de probabilidades de tener un
que en el otro. déficit auditivo; para los pacientes que
informan una audición normal, la proba-bilidad
de una discapacidad auditiva de
moderada a grave es de solo 0.13 (razón
de verosimilitud).11
Si el paciente señala alguna pérdida de audición, procede con la prueba del susurro
(cuadro 13-2). La prueba del susurro es confiable para la detección de la pérdida audi-tiva
cuando quien la realiza utiliza un método estandarizado y consistente. La razón
de verosimilitud (LR, likelihood ratio) positiva es 2.3 y la LR negativa es 0.73.11-14
Esta prueba detecta una pérdida auditiva significativa de más de 30 decibelios (dB).
Las pruebas auditivas formales son el procedimiento de referencia.

406 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

Cuadro 13-2. Prueba del susurro para comprobar la agudeza

auditiva

Informa al paciente que susurrarás una combinación de números yletras y que

él deberárepetir posteriormente la secuencia.
A continuación, párate 60 cm detrás del paciente (que permanece sentado) de
tal forma que no pueda leer tus labios.
Cada oído se prueba individualmente. Ocluye el oído no examinado con un
dedo y frota suavemente el trago con un movimiento circular para evitar que se
le transfiera el sonido.

Exhala completamente antes de susurrar para asegurar tener una voz suave.
Susurra una combinación detres números yletras, como 4-K-2 o 5-B-6. Ten en cuenta que los adultos mayores
Si el paciente responde correctamente, la audición se considera normal para con presbiacusia (hipoacusia neurosen-sorial
ese oído. relacionada con cambios normales

Si el paciente responde incorrectamente, o noresponde, la prueba serepite para su edad) tienen pérdida auditiva de
frecuencias más altas, lo que los hace más
una vez más usando una combinación diferente de tres números y letras.
susceptibles a pasar por alto consonan-tes
Esimportante utilizar una combinación diferente cada vez para descartar el
sibilantes (con sonoridad parecida a
efecto del aprendizaje.
“s” o “sh”), cuyos sonidos tienen frecuen-cias
Si el paciente repite correctamente al menostres de un total posible de seis
más altas que las vocales. La pérdida
letras o números, entonces hasuperado la prueba. auditiva suele ser gradual, progresiva y
Si el paciente repite menos de tres palabras correctamente, utiliza másprue-bas bilateral.
de audiometría.
El oído contrario se prueba, de manera similar, usando una combinación dife-rente
de números y letras.

Pruebas de pérdida auditiva conductiva frente a

neurosensorial: acumetría
En los pacientes que no pasan la prueba del susurro, las de diapasón de Weber y Rinne Considera que las pruebas con diapasón
pueden ayudar a determinar si la pérdida auditiva es de conducción o de origen no permiten distinguir la audición normal
neu-rosensorial.
Sin embargo, se ha cuestionado su precisión y reproducibilidad, así como de la pérdida neurosensorial bilateral o de

su exactitud en comparación con los estándares de referencia de la brecha aire-hueso.13 la pérdida mixta (conductiva y neurosen-sorial).
La sensibilidad de la prueba de
Weber es de casi el 55%; la especificidad
para la pérdida neurosensorial es de casi
el 79% y para la pérdida de conducción
del 92%. La sensibilidad y la especifici-dad
de la prueba de Rinne son del 60-90%
y 95-98%, respectivamente.15

Para realizar estas pruebas, asegúrate de que el cuarto sea silencioso y utiliza un diapa-són
de 512 Hz, frecuencia que está dentro del rango de una conversación, es decir, de
500 a 3 000 Hz y entre 45 y 60 dB.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 40

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Prueba de lateralización (de Weber). En la pérdida auditiva unilateral de con-ducción,

Coloca el diapasón en vibración ligera el sonido se escucha en el oído
golpeando de manera brusca las pun-tas afectado (lateralizado hacia él). Las expli-caciones
(de la “U”) entre los dedos pulgar incluyen otoesclerosis, otitis

e índice o contra tu antebrazo, apenas media, perforación del tímpano y ceru-men.

Véase la tabla 13-4, Patrones de la
delante de tu codo. Coloca la base del
pérdida auditiva, p. 417.
diapasón (en vibración ligera) con fir-meza
sobre la parte alta de la cabeza
En la pérdida de audición neurosensorial
o a la mitad de la frente del paciente
unilateral, el sonido se percibe en el oído
(fig. 13-13). Pregunta al pacientesi escu-cha
sano.
el sonido: ¿en un lado o en ambos?
Porlo general,la vibración se percibe en
la línea media o de maneraequivalente
en ambos oídos. Si no se escucha, intenta
de nuevo con una presión másfirme del
diapasón sobre la cabeza. Restringe esta
prueba alos pacientes con pérdida audi-tiva
unilateral, ya que aquellos con oído
normal pueden lateralizar mientras que
quienes tienen déficits bilaterales, de
conducción o neurosensoriales, no.
FIGURA 13-13. Prueba de Weber.

Comparación CA y CO (prueba de Rinne). Coloca la base de un diapasón, en vibra-ción En la pérdida auditiva de conducción,
ligera, sobre la apófisis mastoides,detrás del oído a nivel del conducto auditivo el sonido se escucha a través del hueso,
externo (fig. 13-14). Cuando el paciente ya no pueda percibir el sonido, coloca con durante tanto tiempo o más que a tra-vés
rapidez el diapasón cerca del conducto auditivo y pregunta si percibe una vibración del aire (CO = CA o CO > CA). En la

(fig. 13-15). Aquí, la “U” del diapasón debe apuntar haciaadelante para maximizar pérdida de audición neurosensorial, los
sonidos se perciben mástiempo a través
la transmisión del sonido al paciente. Por lo regular, el sonido se escucha mástiempo
del aire (CA > CO).
a través del aire que del hueso (CA > CO).

FIGURA 13-14. Rinne: prueba de conduc-ción FIGURA 13-15. Rinne: prueba de con-ducción
ósea. aérea.

408 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

Elementos clave en la exploración de la nariz y los senos

paranasales

Inspecciona las superficies anterior e inferior de la nariz (asimetría, deformida-des,

dolor ala palpación).
Comprueba una posible obstrucción en cada ala nasal(si estáindicado).
Inspecciona la mucosa, el tabique, los cornetes inferior y medio, así como los
meatoscorrespondientes con una fuente de luz u otoscopio con espéculo
grande (desviación, marcada asimetría, pólipos, úlceras).
Palpalos senos frontales (dolor ala palpación, presión, amplitud).
Palpalos senos maxilares(dolor ala palpación, presión, amplitud).

Superficie de la nariz
Inspeccionalas caras anterior einferior dela nariz. Presionar con suavidad la punta de La hipersensibilidad de la punta nasal
la nariz con el pulgar suele ampliar las narinas. Utilizala luz de unalinterna u otoscopio o las alas de la nariz sugiere infecciones
para obtener la vista parcial de cada vestíbulo nasal. Si la punta de la nariz está hipersen-sible, como un furúnculo, en especial si hay una
ten cuidado y manipúlalatan poco como sea posible. Observacualquier asimetría zona eritematosa pequeña con edema.

o deformidad de la nariz.

Verifica que noexista obstrucción nasal, si estáindicado, por compresión de un ala nasal
a la vez, pidiendo al paciente inspirar.

Cavidad nasal y mucosa

Inspecciona las narinas con un otoscopio y el espéculo ótico más grande disponible. Inclina La desviación inferior del tabique nasal es
un pocola cabeza del paciente hacia atrás einserta el espejo con cuidado en el vestíbulo frecuente y puede ser fácilmente visible,
de cada narina, evitando el contacto con el tabique nasalsensible (fig. 13-16). Sosténel como en la fig. 13-18; rara vez obstruye el
mango del otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar tu movili-dad. flujo de aire.

Mientras diriges el espéculo hacia atrás y despuésarriba en pequeños pasos,trata

de observar los cornetes inferior y medio, el tabique nasal y la vía nasal estrecha entre
ellos, como se muestraen la figura 13-17. Es normal un poco de asimetría entre los
doslados.

Cornete
Vestíbulo
medio
Vía nasal FIGURA 13-18. Desviación dela porción
inferior del tabique nasal.

Tabique

Cornete
inferior

FIGURA 13-16. Inspección del inte-rior

delas narinas. FIGURA 13-17. Cornetes inferior y medio.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 40

 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Realiza una inspección de la mucosa nasal que recubre el tabique y los cornetes. En la rinitis vírica, la mucosa está enro-jecida
Observasu color y cualquier edema, hemorragia o exudado. Si hay un exudado, indica e hinchada; en la rinitis alérgica
sus características: transparente, mucopurulento o purulento. La mucosanasal por lo puede ser pálida, de color azulado o rojo.
general está un poco másroja que la bucal.

Tabique nasal
Revisael tabique nasal. Inspecciona cualquier desviación,inflamación o perforación. La Puede verse sangre fresca o costras. Las
porción anterior baja del tabique (hasta donde puede llegar el dedo del paciente) es una causas de perforación del tabique incluyen
fuente frecuente de epistaxis (hemorragia nasal). Inspecciona cualquier anomalía como traumatismos, intervenciones quirúrgicas
úlceras o pólipos (fig. 13-19). y usointranasal de cocaína o anfetaminas,
que también causan úlceras en el tabique.

Los pólipos nasales son protrusiones con

Cornete medio
forma de bolsa, pálidas, de tejido infla-mado
(cavidad nasal
izquierda) que pueden obstruir la vía aérea o
los senos paranasales en la rinitis alérgica,
Pólipo la sensibilidad al ácido acetilsalicílico, el
asma crónica, las infecciones crónicas de
los senos paranasales yla fibrosis quística.10

Rara vez ocurren tumores malignos en la

cavidad nasal; se relacionan con la expo-sición
FIGURA 13-19. Pólipo nasal. altabaco olas toxinas deinhalación
crónica.
La inspección de la cavidad nasal a través de las narinas suele limitarse al vestíbulo, la
porción anterior del tabique y los cornetes inferior y medio. La exploración de anoma-lías
posteriores requiere un espejo nasofaríngeo y la técnica está fuera del alcance de
esta obra. Recuerda desechar o limpiar y desinfectar correctamente todos los espéculos
nasales y óticos después de utilizarlos.

Senos paranasales
Palpa en busca de dolor a la palpación en los senos paranasales. Oprime sobre los senos La hipersensibilidad local, junto con
frontales desde abajo de los arcos superciliares, evitando presionar los ojos (fig. 13-20). síntomas como dolor, presión o pleni-tud
A continuación, presiona sobre los senos maxilares (fig. 13-21). faciales, secreción nasal purulenta,
obstrucciones nasales y trastornos del
olfato (en especial cuando duran más de
7 días), sugiere rinosinusitis bacteriana
aguda que afecta a los senos frontales o
maxilares.8-10,16

FIGURA 13-20. Palpación de los senos FIGURA 13-21. Palpación de los

frontales. senos maxilares.

410 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES EJEMPLOSDE ANOMALÍAS

REGISTRA
TUS HALLAZGOS
En un inicio puedes utilizar frases cortas para describir tus hallazgos; más tarde podrás
complementarlas. El registro en el siguiente cuadro contiene frases apropiadas para
la mayoría de las notas.

Registro de la exploración de cabeza, ojos, nariz, garganta

y oídos (CONGO)

CONGO. Cabeza: el cráneo es normocéfalo o atraumático (NC/AT). Cabello con

textura promedio. Ojos: agudeza visual 20/20, bilateral. Esclera blanca, conjuntiva
rosada. Las pupilas se contraen de 4 a 2 mm, con redondez similar y reactivas ala luz
y alas acomodaciones. Márgenes de disco agudos; sin hemorragias ni exudados, sin
estrechamiento arteriolar. Nariz: mucosanasal rosada, tabique enla línea media;
sin dolor a la palpación en los senos paranasales. Garganta (o boca): mucosa
bucalrosada, buena dentición, faringe sin exudados. Oídos:agudeza buena para
la voz susurrada. Conductos auditivos externos (CAE) intactos bilateralmente.
Membranas timpánicas intactas y móviles, con buen cono luminoso. Diapasón
(D) 512: línea media de Weber.Rinne CA > CO,bilateralmente.
Cuello. Tráquea en la línea media. Cuello flexible; istmo tiroideo palpable,
lóbulos no perceptibles.
Ganglios linfáticos. Ninguna adenopatía cervical, axilar, epitroclear oinguinal.

Cabeza. Cráneo NC/AT. Alopecia frontal. Ojos. Agudeza visual 20/100, bilateral.
Esclera blanca; conjuntiva inyectada. Las pupilas se contraen de 3 a 2 mm, con
redondez similar y reactivas a la luz y alas acomodaciones. Bordes bien definidos
de la papila óptica; sin hemorragias o exudados. Relación arteriolar/venosa
(razón AV) 2:4; sin mermas AV. Nariz. Mucosa con edema, eritema y secreción
transparente. Tabique en la línea media. Dolor ala palpación bilateral enlos
senos maxilares. Garganta. Mucosa bucal rosada, caries dentales en los molares
inferiores, faringe eritematosa, sin exudados. Oídos. Agudeza disminuida para Estos hallazgos sugieren hipoacusia bila-teral,
la voz susurrada; intacta para la voz hablada. Membranas timpánicas y posiblemente debida a infección
conductos auditivos externos limpios (bilateral). sinusal con congestión nasofaríngea y de

Cuello. Tráquea en la línea media. Cuello flexible; istmo tiroideo en la línea la mucosa
media, lóbulos palpables, pero no agrandados.
Ganglios linfáticos. Submandibulares y cervicales anteriores hipersensibles
de 1 × 1 cm, gomosos y móviles; sin linfadenopatía cervical posterior, epitroclear,
axilar oinguinal.

PROMOCIÓNY ASESORAMIENTOEN SALUD:

EVIDENCIAY RECOMENDACIONES

Temas importantes de promoción

y asesoramiento en salud

Detección de pérdida auditiva

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 411

 PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Detección de pérdida auditiva

Cerca del 16% delos adultos estadounidenses mayores de 18 años informan de pér-dida
auditiva, incluido un tercio delos mayores de 50 años y el 80% de los mayores de
80 años.17,18La hipoacusia a menudose considera la incapacidad paraescuchartonos en
frecuencias entre 500 y 4 000 Hz,las másimportantes para el procesamiento del habla.
Esta deficiencia, que puede afectar negativamente el funcionamiento social, psicológico
y cognitivo, a menudo no se detecta ni se trata. A diferencia delos prerrequisitos dela
vista para conducir automotores, no existe unaley que exija pruebas de audición gene-ralizadas
y muchos adultos evitan el uso delas prótesis auditivas. La pérdida auditiva se
puede detectar deforma precisa y confiable mediante pruebas de detección sistemática,
incluida la prueba de una sola pregunta (p. ej., “¿Tiene dificultades para oír?”), cuestio-narios
con máselementos (como el Hearing Handicap Inventory for the Elderly, Scree-ning
Version, p. 406), audiómetros portátiles, la prueba del tic-tac del reloj, la prueba
del susurro (p. 407) y la prueba defrotamiento con los dedos.17La causa másfrecuente
de hipoacusia esla presbiacusia, una degeneración delas células ciliadas delos oídos,
relacionada con la edad, que conduce a una pérdida auditiva gradual, en particular para
los sonidos de altafrecuencia.19 La exposición a niveles peligrosos de ruido, incluso de
origen ocupacional y otras fuentes ambientales, es el siguiente factor de riesgo principal
parala pérdida de audición, sobre todo enlos adultos másjóvenes.20 Otrosfactores de
riesgo incluyen antecedentes deinfecciones en el oído interno, exposición a fármacos
ototóxicos y enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus. Las prótesis auditivas
pueden mejorarla audición yla calidad de vida de algunos adultos con hipoacusia rela-cionada
con la edad.

Si bienlas pruebas de detección precoz pueden identificar a los adultos con hipoacu-sia,
el uso posterior de prótesis auditivas es bajo, especialmente entre aquellos que no
reconocen su pérdida auditiva.21,22 La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
señaló que la eficacia de cualquier estrategia de detección sistemática dependerá de
la probabilidad de que las personas que podrían beneficiarse de las prótesis efectiva-mente
las utilicen. En consecuencia, la USPSTFconcluyó que la evidencia era insu-ficiente
para tomar una determinación sobre la detección de pérdida auditiva en los
adultos de 50 años o más(recomendación de grado I).19 Sin embargo, la reducción y
evitación delruido son estrategiasrecomendadas para prevenir o retrasarla hipoacusia.20

412 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 TABLA13-1. Mareosy vértigo

El“mareo” es un concepto inespecífico utilizado por los pacientes que incluye varios padecimientos que los médicos deben
discriminar con cuidado. Un estudio detallado suele identificar la causa principal. Esimportante aprender los significados
específicos delos siguientes términos o circunstancias:
Vértigo. Una sensación de giro acompañada por nistagmo y ataxia; por lo general se presenta por disfunción vestibular
periférica (alrededor del 40% delos pacientes“mareados”), pero puede ocurrir por unalesión central deltronco encefálico
(casi el 10%; las causas incluyen ateroesclerosis, esclerosis múltiple, migraña vertebrobasilar o ataque isquémico transitorio).
Presíncope. Es un cuasidesmayo, “sentirse mareado o débil”; las causas incluyen hipotensión ortostática, en especial por
medicamentos, arritmias y crisis vasovagales (alrededor del 5%).
Desequilibrio. Inestabilidad ofalta de equilibrio cuando se camina, en especial en pacientes mayores, cuyas causas incluyen
temor de caminar, pérdida visual, debilidad por problemas musculoesqueléticos y neuropatía periférica (hasta el 15%).
Psiquiátrico. Las causas incluyen ansiedad, trastorno de pánico, hiperventilación, depresión, trastorno de somatización, abuso
de alcohol y otras sustancias (cerca del 10%).
Multifactorial o desconocido. Hasta un 20%.

Vértigo periférico y central

Inicio Duración y evolución Audición Acúfenos Otras manifestaciones

Vértigo periférico
Vértigo Súbito, a menudo Inicio desde unos No afectada Ausentes A veces náuseas, vómitos
posicional cuando se gira cuantos segundos y nistagmo
benigno hacia el lado hasta menos de 1 min

afectado o se alza Dura unas semanas,

la cabeza
puede recurrir

Neuronitis Súbito Inicio en horas hasta No afectada Ausentes Náuseas, vómitos

vestibular 2semanas y nistagmo
Posible recurrencia en
12-18 meses

Laberintitis Súbito Inicio en horas hasta Hipoacusia neurosensorial: Pueden Náuseas, vómitos
aguda 2 semanas unilateral estar y nistagmo
presentes
Posible recurrencia en
12-18 meses

Enfermedad Súbito Inicio de varias horas a Pérdida neurosensorial: Presentes, Compresión o plenitud en
de Ménière 1 día o más fluctuante, recurrente y fluctuantes el oído afectado; náuseas,

Recurrente eventualmente progresiva vómitos y nistagmo

Toxicidad Insidioso o agudo, Posiblemente Posiblemente alterada Pueden Náuseas, vómitos

farmacológica asociado con irreversible estar

diuréticos de asa, presentes
Ocurre adaptación
aminoglucósidos, parcial
salicilatos, alcohol

Neurinoma del Insidioso por Variable Alterada en un lado Presentes Puede afectar a los NC V
acústico compresión del y VII
ramo vestibular
del NC VIII

Vértigo A menudo súbito Variable, pero rara vez No afectada Ausentes Suele aunarse a otros
central (véanse las causas continuo déficits de tronco encefálico
enlíneas previas) (disartria, ataxia, déficits
motores/sensitivos cruzados)

Fuentes: Chan Y. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17:200; Kroenke K et al. Ann Intern Med. 1992;117:898; Tusa RJ. Neurol Clin. 2001;19:23; Lockwood
AH et al. N Engl J Med. 2002;347:904.
C APÍTULO 13 Oídos y nariz 41
 TABLA13-2. Protuberancias en o cerca del oído

Queloide. Es una masa Condrodermatitis del

hipertrófica nodular,firme, de hélix. Estalesión
tejido cicatricial que se extiende inflamatoria crónica
másallá dela lesión. comienza como una pápula
Puede desarrollarse en cualquier hipersensible dolorosa en el
zona decicatrización, pero es hélix o el antihélix. Puede
másfrecuente enlos hombros y enrojecerse. Serequiere
la parte alta del tórax. Un biopsia para descartar un
queloide en unlóbulo dela oreja carcinoma.
perforado puede tener efectos
estéticosindeseados.
Los queloides son más
frecuentes enlas personas de
piel oscura y pueden recurrir
después del tratamiento.

Tofos. Depósito de cristales de Carcinoma basocelular.

ácido úrico característicos dela
gotatofácea crónica.
Aparecen como nódulos duros
en el hélix o el antihélix y pueden
secretar cristales blancos
calcáreos através dela piel.
También pueden aparecer cerca
delas articulaciones,
(véasela p. 825), pies y otras
regiones. Suelen desarrollarse
después de acumular
concentraciones sanguíneas
altas de ácido úrico sostenidas
deforma crónica.
Este nódulo abultado tiene
la superficie lustrosa ylos
vasos telangiectásicos del
carcinoma basocelular,
un cáncer frecuente, de
lento crecimiento, que rara
vez metastatiza. Puede
manos haber proliferación y
ulceración.
Es másfrecuente en
personas de piel clara
sobreexpuestas ala luz
del sol.

Quiste cutáneo. Antesconocido Nódulos reumatoides. En

como quiste sebáceo, es una la artritis reumatoide
protuberancia cupuliforme en la crónica, busca pequeñas
dermis, que forma un saco firme, protuberancias en el hélix o
cerrado, benigno, adherido ala el antihélix, así como
epidermis. nódulos adicionales en otros

Puede observarse una mancha sitios de las manos y en la

oscura (comedón abierto) en su superficie del cúbito, en

superficie. Por su histopatología ubicación distal al codo

puede ser: 1) un quiste (véase la p. 832) y en rodillas

epidermoide, frecuente enla y talones. Puede ocurrir

cara y el cuello, o 2) un quiste ulceración por lesiones

piloso (triquilémico), frecuente repetidas. Estos nódulos

en el cuero cabelludo. Ambos se pueden preceder ala artritis.

pueden inflamar.

Origen de las fotografías: Queloide. Reimpreso de Sams WM Jr, Lynch PJ, eds. Principles and Practice of Dermatology. Churchill Livingstone; 1990. Copyright © 1990 Elsevier.
Con autorización; Condrodermatitis del hélix. Imagen proporcionada por Stedman’s; Tofos. Weber J, Kelley J. Health Assessment in Nursing. segunda ed. Wolters Kluwer; 2003,
fig. 12-2; Carcinoma basocelular. Phillips T, Dover J. NEngl J Med. 1992;326(3):169-178. Copyright ©1992 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con autorización de la
Massachusetts Medical Society; Quiste cutáneo. Foto de Shutterstock por jaojormami; Nódulos reumatoideos. Champion RH et al., eds. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of
Dermatology. 5th ed. Blackwell Scientific; 1992. Copyright © 1992 by Blackwell Scientific Publications. Reimpreso con autorización de John Wiley & Sons, Inc.

414 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

TABLA13-3. Anomalías en eltímpano

Tímpano normal (derecho)

Esta membrana normal deltímpano derecho es de color rosado grisáceo.
Observa el martillo detrás de su parte alta. Por arriba de esta apófisis corta se
ubicala parte flácida. Elresto del tímpano corresponde ala parte tensa. Desde el
ombligo del tímpano, el cono luminoso brillante se dispersa hacia adelante y
abajo. Detrás del martillo se observa parte del yunque, detrás del tímpano. Los
pequeños vasossanguíneos alo largo del mango del martillo son normales.

Perforación del tímpano

Las perforaciones son orificios en eltímpano, porlo general, debidas ainfecciones
purulentas en el oído medio. Pueden ser centrales si no afectan el borde del
tímpano, o marginalescuando sílo hacen. Cuandolas perforaciones cicatrizan, la
membrana que cubre la perforación puede ser muy delgada y transparente; se
llama monómericay puedeser difícil de distinguir de una perforación verdadera.
Aquí se ilustra la perforación másfrecuente, la central. Unanillo enrojecido de
tejido de granulación rodea ala perforación y es señal de una infección crónica.
Eltímpano mismo presenta cicatrización y no hay marcasvisibles dereferencia.
La secreción del oído medio infectado puede drenar a través dela abertura, que
a menudo se cierra en el proceso de cicatrización, como enla siguiente
fotografía. Puede haber otalgia, incluso pérdida auditiva asociada, en especial si
la perforación es grande.

Esclerosistimpánica
Proceso cicatricial en el oído medio, por otitis media, que implica el depósito de
cristales hialinos, de calcio y de fosfato, en el tímpano y el oído medio. Cuando
son muchos, pueden atrapar a los huesecillos y causar pérdida auditiva de
conducción.

En la porción inferior de este tímpano izquierdo, observa el parche grande blanco,

calcáreo, con bordes irregulares, típico de la timpanoesclerosis: un depósito de
material hialino, dentro delas capas dela membrana timpánica, que a veces es
consecutivo a un episodio grave de otitis media. No suele alterar la audición y rara
vez tiene importancia clínica.

Otras anomalías en este tímpano incluyen una perforación cicatrizada (la gran
zona oval en la porción posterior alta) y signos de retracción del tímpano, con
desviación hacia la línea media alejándose del ojo del observador, así como
pliegues maleolares rígidos que forman un contorno bien definido. La apófisis
corta a menudo protruye de forma aguda y el mango del martillo, retraído al
interior del ombligo del tímpano, se observa acortado y más horizontal.

(continúa)

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 41

 TABLA13-3. Anomalíasen eltímpano(continuación)

Derrame seroso
Algunos derrames suelen ser causados porinfecciones víricas en vías
respiratorias superiores (otitis media con derrame seroso) o por cambios súbitos
enla presión atmosférica, como durante el vuelo o el buceo (barotraumatismo
ótico). La trompa faringotimpánica no puede equilibrar la presión del aire entre el
oído medio y el aire externo. Seabsorbe aire desde el oído medio haciala
corriente sanguínea y en sulugar se acumula líquido seroso en el oído medio.Los
síntomas incluyen plenitud o sensación de estallido en el oído, pérdida de
conducción auditiva leve y, a veces, dolor.
Ellíquido ambarino detrás del tímpano es característico en este paciente con
barotraumatismo ótico. Se puede observar un nivellíquido, unalínea entre el aire
por arriba y ellíquido ámbar debajo, a cadalado dela apófisis corta. Aquí pueden
observarse las burbujas de aire (no siempre presentes) dentro del líquido ámbar.

Otitis media aguda con derrame purulento

La otitis media aguda con derrame purulento por lo general es causada por una
infección bacteriana por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. Los
síntomas incluyen otalgia, fiebre e hipoacusia. El tímpano se encuentra
enrojecido, con pérdida de los puntos de referencia y abultamiento hacia el ojo
del observador.

En esta imagen, el tímpano está abultado con líquido. A menudo se desarrolla el

enrojecimiento difuso de toda la membrana timpánica. A continuación, puede
presentarse su rotura espontánea (perforación), con secreción de material
purulento hacia el conducto auditivo externo.
La pérdida auditiva es de tipo conductivo. La otitis media purulenta aguda es
mucho másfrecuente en los niños que enlos adultos.

Miringitis ampollosa
Enla miringitis ampollosa aparecen vesículas hemorrágicas dolorosas en el
tímpano, en el conducto auditivo, o en ambos. Los síntomas incluyen otalgia,
secreción ótica teñida de sangre y pérdida auditiva de conducción.
En esta imagen se distingue una gran vesícula (ampolla) en el tímpano. El
tímpano está enrojecido y sin puntos dereferencia.
Este trastorno es causado por la otitis media debida a especies de Mycoplasma,
algunos virus y otras bacterias.

Origen delas fotografías: Tímpano normal. Reproducido de Hawke M et al. Clinical Otoscopy: A Text and Colour Atlas. Churchill Livingstone; 1984. Copyright ©
1984 Elsevier. Con autorización. Perforación dela membrana timpánica, timpanoesclerosis. Cortesía de Michael Hawke, MD, Toronto, Canada; Derrame seroso.
Reproducido de Hawke M et al. Clinical Otoscopy: A Text and Colour Atlas. Churchill Livingstone; 1984. Copyright © 1984 Elsevier. Con autorización. Otitis media
aguda. Johnson J. Bailey’s Head and Neck Surgery. 5th ed. Wolters Kluwer; 2014, fi. 99-1; Miringitis ampollosa. Jensen S. Nursing Health Assessment: A Best Practice
Approach. 2nd ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011:406.

416 UNIDAD 2 EXPLORACIONES REGIONALE

 TABLA13-4. Patronesdela pérdidaauditiva

Pérdida conductiva Pérdida neurosensorial

Membrana timpánica Membrana timpánica

Oído medio Oído medio

Nervio
Nervio
coclear
coclear

Fisiopatología Trastorno del oído externo o medio que altera la Trastorno del oído interno con implicaciones
conducción del sonido hacia el oídointerno. Las en el nervio coclear y enla transmisión de
causas incluyen cuerpos extraños, otitis media, impulsos neuronales al cerebro. Las
perforación deltímpano y otoesclerosis delos causasincluyen exposición aruidos detono
huesecillos. elevado,infecciones del oídointerno,
traumatismos, neurinoma del acústico,
trastornos congénitos y familiares, asícomo
el envejecimiento.

Edad usual deinicio En la niñez y edad adulta temprana hasta la edad En los años de madurez o posteriores.
de 40 años.

Conducto auditivo Anomalía que suele ser visible, excepto en la La afección no es visible.
y tímpano otoesclerosis.

Efectos Poco efecto sobre el sonido. Se pierden los registros másaltos, por lo que el
La audición parece mejorar en un ambiente sonido puede distorsionarse.

ruidoso. La audición empeora en los ambientes

La voz permanece baja porque el oído interno ruidosos.

y el nervio coclear están intactos. Se alza la voz debido a las dificultades de

audición.

Prueba de Weber (en Base del diapasón en el vértice. Base del diapasón en el vértice.
la pérdida auditiva El sonido se desvía hacia el oído afectado; el El sonido se desvía hacia el oído sano; el daño
unilateral) ruido del entorno no se escucha bien y eso del oído interno o del nervio coclear altera la
mejora la detección de las vibraciones. transmisión al oído afectado.

Prueba de Rinne Base del diapasón en la apófisis mastoides y Base del diapasón en la apófisis mastoides y
después sobre el meato auditivo externo. después sobre el meato auditivo externo.

CO mayor oigual ala CA(CO CA). CA mayor que la CO (CA > CO).

Mientras esté alterada la conducción aérea a El oído interno o el nervio coclear tienen
través del oído externo o medio, las vibraciones menor capacidad de transmitir impulsos,
a través del hueso sortean el problema de independientemente de cómo lleguen las
alcanzar la cóclea. vibraciones a la cóclea. Prevalece el patrón
normal.

C APÍTULO 13 Oídos y nariz 41

REFERENCIAS

REFERENCIAS
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management. Prim Care. 2014;41(1):19–31. screening for hearing impairment in adults and children: sys-tematic
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3. Raviv D, Dror AA, Avraham KB. Hearing loss: a common voice: the best test for screening for hearing impairment in
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