FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCION DISTRITAL 12D03 QUEVEDO - MOCACHE - BUENA FE – VALENCIA
UNIDAD ADMINISTRATIVA DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR: FOTOGRA

GUAJAN TITUAÑA LIZETH CAROLINA FIA
RECIENTE
UNIDAD ADMINISTRATIVA:

DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN

SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIÓN Y CONOCIDA LA OBLIGACIÓN DE EXPONER
ÚNICAMENTE LA VERDAD.

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO

CIVIL:

CALLES: NICOLAS ALTAMIRANO Y HERIBERTO VELASCO

PROVINCIA: LOS RIOS CIUDAD: VALENCIA PARROQUIA: VALENCIA (URBANO)

NÚMERO: ……. MANZANA: 3 SOLAR: … LOTE…… BLOQUE: ……

CONJUNTO PRIVADO………………………………………………………………….

TELEFONO CONVENCIONAL: ……………………. TELEFONO CELULAR 0982835141

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua)

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE

SU DOMICILIO CIVIL:

PROVINCIA: ………......................CIUDAD:……………………….CALLES:……………………………………

NÚMERO: MANZANA: …………….. SOLAR: ……………… BLOQUE:……….…………………..

CONJUNTO PRIVADO………………………………………………………………….

TELEFONO CONVENCIONAL: ………………………… TELEFONO CELULAR: ………………….

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua)

FECHA: 1 ENERO DEL 2024 CEDULA: 1726024241 FIRMA: __________________

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIÓN POR RESIDENCIA, LOS DATOS

CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR
REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA
DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO.

NOTA: EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL

FUNCIONARIO LABORA, DEBERÁ INFORMARSE A ESTA DIRECCIÓN EN FORMA INMEDIATA.