Nombre del Colaborador

Puesto Departamento
Fecha de Advertencia
Fecha del incidente

Declaración del empleador

Declaración del empleado

Estoy de acuerdo con la declaración del empleador ________
No estoy de acuerdo con la declaración del empleador ________

Si es necesario continúe la declaración al reverso de esta hoja tanto para empleador como para empleado

Consecuencias en caso de que el incidente ocurra de nuevo Resición de contrato

Firma de colaborador _____________________________ Fecha 04/04/24

Firma de Supervisor o Gerente _____________________________ Fecha 04/04/24

Firma de Administración _____________________________ Fecha 04/04/24

Firma de Testigo _____________________________ Fecha 04/04/24

Firma de Testigo _____________________________ Fecha 04/04/24